肌间静脉血栓，要不要「低分子肝素」抗凝？
小腿肌间静脉丛血栓形成(muscular calf vein thrombosis，MCVT)是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓形成，属于深静脉血栓形成中的周围型。约占远端下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的一半,不包括胫静脉或腓静脉血栓。是小腿深静脉血栓形成的主要起源之一。
深静脉、浅静脉引流图
MCVT 的高发与小腿肌间静脉丛的特殊解剖结构有关。小腿肌肉间隙中包含深静脉和静脉窦，储存了大量血液。有研究发现，当从卧床状态改变至站立姿态时，比目鱼肌中的血容量可达到 300 ml。如果膝盖区域的血流流出受阻或小腿肌肉收缩不足，引起了血液的淤滞，MCVT 也就随之形成。根据 Virchow 三联征，除去血液淤滞，内皮损伤和血液的高凝状态也是血栓形成的原因。膝盖区域的活动度大，小腿区域肌肉收缩频繁，当 MCVT 形成时，腓肠肌静脉汇合区域内附着的血栓易反复发生脱落，造成肺栓塞（pulmonary embolism，PE） PE。该类血栓隐匿性之高和脱落风险之大，是临床医生需要警惕临床MCVT患者并发PE 的原因。
诊断与风险评估
多数肌间静脉血栓形成患者的临床表现隐匿，只有轻度的小腿肿胀、疼痛，踝关节肿胀，Homans征阳性等。D-二聚体是静脉血栓诊断过程中最重要的排除性诊断实验室指标，我们怀疑的病人均可进行D-二聚体检测。彩色多普勒超声可以了解血栓的位置、形态、类型、管腔阻塞情况及血流状态，有助于明确诊断孤立性小腿肌间静脉血栓。对腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉血栓诊断有较高的敏感性（94-100％）和特异性（91-100％）。
有研究表明，肌间静脉血栓患者进展为更严重深静脉血栓事件的发生率在10％-25％之间。腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉直径大于7mm时，为形成肺栓塞的一个重要高危因素。众多学者均认为需要抗凝治疗，抗凝治疗能大大降低继发进一步静脉血栓事件的发生率（VTE），并能明显提高肌间静脉血栓的再通率。肌间静脉有效抗凝可建议有效抗凝15-30天，对于存在深静脉血栓形成高危因素的患者可能需要更长时间的抗凝。
高危因素包括: 年龄、制动、原发性高凝状态、手术与创伤；既往患有DVT病史、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮；妊娠、口服避孕药及雌激素等。所有患者应在抗凝治疗之前和治疗期间接受出血风险的评估。抗凝强度应个体化，应仔细权衡VTE预防发生发展的益处与出血的风险。
如何治疗
肌间静脉血栓患者如未抗凝，VTE事件风险可显著增加。美国胸科医师学会发布第10版《静脉血栓栓塞(VTE)抗栓治疗指南》提示:约15%未治疗的远端DVT将进展为近端DVT或PE。回顾性观察性研究发现，远端DVT患者VTE复发风险与近端DVT相似。
荟萃分析显示，对于孤立性远端DVT患者，抗凝治疗较未抗凝，显著降低VTE复发风险50%，未增加大出血风险。当严重症状或蔓延危险因素时，推荐采用与近端DVT相同的抗凝治疗，应至少3个月。其中，抗凝剂量不足是VTE复发的重要因素。如未抗凝，应进行连续影像学随访监测。
血栓的治疗，其实是血栓栓塞风险和抗凝出血风险的评估选择，对肌间静脉血栓的治疗选择也是一样的。
所有患者应在抗凝治疗之前和治疗期间接受出血风险的评估，对于所有患者，抗凝的决定应个体化，且应仔细权衡VTE预防的益处与出血的风险。
MCVT患者常见的并发症为血栓向近端蔓延形成 DVT、形成慢性静脉功能不全和栓子脱落形成PE。接受抗凝治疗可以显著降低 MCVT形成DVT和PE的风险，并且减少其复发概率。
ACCP指南尚无对于MCVT的治疗的统一规范，临床研究表明，MCVT继发深静脉血栓及肺栓塞的几率是非常低的，抗凝治疗确实能降低其发生风险，却是以增加出血风险为代价。所以针对MCVT的治疗应该综合考量：D-二聚体没有明显升高或没有新发血栓的证据者可选择密切观察，每天超声监测，连续一周；如果没有蔓延，可以延长至每周监测血栓，可以不必用药。而一旦发现有蔓延或明确为新发的血栓，必须使用抗凝治疗。国内外专家学者推荐抗凝时间的长短不一，除有较大出血风险之外的 MCVT患者需要有效抗凝15-30天外，对于存在深静脉血栓形成高危因素的MCVT可能需要更长时间的抗凝（3-6个月）。2019 年底，上海市发布《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》，提出 IDDVT 患者首选至少 3 个月的治疗性抗凝。
《中国血栓性疾病防治指南 2018》推荐：
1）急性孤立性周围性深静脉血栓，如有严重症状或存在血栓进展危险因素，建议立即开始抗凝；
2）如无严重症状及血栓进展危险因素，建议 2 周内复查影像学，并根据复查结果，确定是否开始抗凝；
3）急性孤立性周围性深静脉血栓，2 周内连续复查影像学，如血栓无进展，不推荐常规抗凝治疗；
4）2 周内连续复查影像学，如血栓进展，但仍局限于远端静脉，建议开始抗凝治疗；
5）2 周内连续复查影像学，如血栓进展至近端静脉，推荐开始抗凝治疗。
《2021 年欧洲血管外科学会静脉血栓管理指南》推荐：
1）对于下肢远端深静脉血栓患者，是否抗凝治疗应该根据患者的症状、血栓进展危险因素、出血风险综合决定；
2）对于症状性下肢远端深静脉血栓患者，如果需要抗凝治疗，建议抗凝治疗 3 个月；
3）对于症状性下肢远端深静脉血栓患者，如果需要抗凝治疗，推荐直接口服抗凝药物治疗，而不是先使用低分子肝素后使用维生素 K 拮抗剂；
4）对于合并肿瘤的症状性下肢远端深静脉血栓患者，应该考虑超过 3 个月的抗凝治疗；
5）对于症状性肢远端深静脉血栓患者，如果不抗凝治疗，建议 1 周后复查全下肢超声，并临床再评估。
总结一下上面的指南推荐，远端下肢深静脉血栓，如果患者没有症状，常规抗凝肯定是不对的。
「远端下肢深静脉血栓」，包括胫前静脉血栓、胫后静脉血栓、腓静脉血栓和肌间静脉血栓。因此，对于单纯的肌间静脉血栓，我们在临床中，按照上面的推荐没有任何毛病。
但是，理论上讲，单纯的肌间静脉血栓发生栓塞和进展的风险会更低。
目前有限的研究表明，单纯的肌间静脉血栓多可自行消退，血栓进展和发生栓塞风险极低（PMID：12618686），抗凝治疗并无显著获益（PMID：20630682，20630686）。
深静脉血栓形成管理的转变：从“一个适合所有人”到“个体病人”的方法
总体而言：
1、非孤立性 MCVT 患者明确低出血风险后应首选抗凝治疗。当血栓延展至近端深静脉时，在排除高出血风险的情况下首选抗凝治疗; 对于血栓形成高风险人群或出现临床症状的患者，无出血高风险可开始抗凝治疗，建议疗程至少为3个月。
2、非孤立性腓静脉血栓向近端深静脉延展，严密动态观察，评估患者血栓进展的风险再决定其治疗方式。
3、对于低风险人群，选择间歇通气加压、适当运动和多普勒超声密切监测等治疗策略优于抗凝治疗。
4、不建议行下腔静脉滤器置入术。
参考文献
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