灾后心理重建：从心理障碍防治到创伤后成长
灾后心理重建既应该覆盖多种人群，又应对心理障碍患者进行整合治疗，通过在个体、家庭、学校、社区乃至全社会的多层面实施综合干预，使灾后心理重建工作更加科学有效。
近年来，全球各类灾难事件频发，对人们造成心理创伤，引发心理健康危机[1]。灾后心理重建在保障受灾人群及应急援助人员的心理健康需求、心理障碍的防治方面发挥着关键作用，已经成为灾难应对工作中的重要内容[1, 2]。
表面上来看，心理重建是指帮助人们减轻创伤应激水平，努力恢复到受灾前水平[3]。但不仅于此，经历灾难的冲击后，心理重建的目标可以更加积极、全面[4]。大量研究证实，许多人在经历灾难后心理行为产生了积极变化，在创伤中实现了成长[5, 6]。
本文将梳理灾难对人心理影响的消极面与积极面，对灾后心理障碍与创伤后成长的研究进展进行综述，以期为灾后心理重建工作提供科学参考。
经历灾难后，人们会出现多种应激反应，甚至罹患精神障碍，如： 急性应激障碍（ASD）、创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁症、自杀行为等[2, 7, 8]。
例如，2008年我国“5·12”汶川地震后，灾区群众ASD发生率为12.59%，PTSD的5个月时点发生率成人为21.3%，青少年为10.21%[9]；2016年印尼亚奇地震后6个月时点的PTSD、抑郁和焦虑的发生率分别为58.3%、16.8%和32.1%[7]。
灾后的各种心理障碍中，PTSD最为常见和高发[10]。PTSD关注“创伤后”，即经历危机事件延后的时期（几个月，或者几年之后）人们所发生的变化，亲历者即使已经不再处于危险之中，仍然会感到紧张或恐惧，其典型症状包括闯入、回避和高度警觉等[8]。
我国“5.12”汶川大地震后，青少年的PTSD症状主要为侵入、回避、麻木、精神痛苦唤醒和焦虑唤醒5方面[11, 12]。
同时，与事件有关的负性认知和情绪可能开始或加重，包括对自己、他人或未来的不合理看法或夸大的期待，也包括个体身份认同的负性改变。
这些改变又常常陪随着负性情绪状态，如害怕、恐惧、愤怒、内疚和羞愧等，也可能存在兴趣减少、与他人脱离或疏远等情绪和人际问题[8]。
灾后的心理风险受性别、创伤程度、创伤频次、创伤时间等多种因素的影响。灾后女性比男性更容易出现心理健康问题[7]。
创伤的程度越重，PTSD的程度也越重，先前的创伤经历对后面的创伤反应有累积效应，即一个人经历更多创伤事件时，会加重创伤后的伤害[13]。而且，PTSD具有长期性,大致可分为为应激期（2-8个月）、缓滞期（8-26个月）、恢复期（26个月以上）[14]。
我国研究发现，我国唐山大地震发生30年后灾难后孤儿幸存者PTSD仍有较高的现患率（12%）[15]，汶川地震灾区中小学生30个月PTSD的发生率为6.6%[16]，5年后仍有较高的PTSD症状水平[17]，反映了重大灾难给亲历者留下了长久的心理创伤。
研究者发现，灾难除对人的心理健康产生威胁之外,也会引发一些积极变化[18]。
Tedeschi和Calhoun基于这种现象提出了创伤后成长（PTG）的概念，将其定义为“与极具挑战性的生活危机进行斗争之后，体验到一种积极的心理改变[5, 18]”，是一种新的信念、情感和行为结果。
创伤后成长具有质变的性质，因为灾难已经将原有信念破碎，不允许也不能再回到从前，那么就立足新的现实，建构新的信念、新的意义和新的未来，而不仅是恢复如初[6]。
创伤后成长主要表现包括[5]：生活更加欣赏、珍惜，更关注以前忽视的日常细节，更主动地觉察环境；更有意义的人际关系，比如更愿意与家人和朋友在一起，愿意表达情感和接受他人帮助。
感到自己是危机的幸存者或胜利者而不是受害者，更强的自主、力量感和自信；发现新的可能性，通过选择新目标、新兴趣，甚至新职业来体验新生活；更丰富的精神生活，核心价值观发生改变等。
创伤后成长与创伤后应激障碍不是单一谱系的两端[19]，是创伤后个体心理变化的不同形式，即积极和消极会在一个身上同时表现出来[20, 21]。
多项研究显示，获得创伤后成长并不等于减少PTSD[22-25]。减轻或消除PTSD的症状通常采用标准的创伤治疗方法[8, 9]，而促进创伤后成长则遵循不同的机制[5, 6]。
来自创伤的持久伤痛是实现创伤后成长的条件，创伤前个人的人口学、认知和人格等特征影响成长的程度[6, 26, 27]。
创伤后成长机制可以简要描述为[6]：经历创伤事件的强烈冲击，创伤反应引起自动和侵入性的反刍思维，以及各种消极情绪体验，通过情绪管理、建设性的自我表露、认知重建，转变为主动反刍思维，并将创伤前、创伤中和创伤后的故事整合，呈现出创伤的意义，形成自己新的生活原则或生命框架。
促进创伤后成长与消除PTSD症状的路径并不平行，可能存在一些重叠或循环反复，这正反映出一个人从经历创伤，到心理健康的提升之路并非直线向前，可能是一条迂回起伏的崎岖之路。
这个过程中，个人努力[28]、专业支持[29]、广泛的社会支持[30, 31]都具有重要作用。
灾后心理重建的创伤后成长干预路径
灾后心理重建不仅应注重对PTSD、抑郁等心理障碍的防治，而且应促进个体与群体的创伤后成长。心理重建有多种干预方式，主要体现在两个方面：个体内部（情感或认知加工）和个体间（社会或情境）因素。
灾后的心理健康工作，既应促进个人的康复与成长，又应促进社会网络和社会系统的重建与增强。
灾难的冲击影响着受灾人群、工作人员（例如，消防员、警察、医护工作者、媒体工作者等）、以及广大普通公众。
面向全人群的干预应以预防心理障碍，促进创伤后成长为目标。采取的形式如编写科普文章与书籍、组织开展讲座、制作科普视频与音频等，并广泛发布与传播。
例如，Tedeschi和Moore于2016年发布了《创伤后成长练习册：更智慧、坚强、弹性地从创伤中走出来》[28]，强调了5个要素（倾听创伤的课程、建立新的生活目标、书写生命的下一个章节、寻找创伤的意义和用学习到的帮助他人），以促进普通人群的心理重建。
然而，创伤后成长具有文化特异性[32]，应针对我国不同地区、不同文化、不同人群编制具有针对性和适用性的科普内容。
基于创伤后成长干预模型[6]，心理健康工作者可通过以下几方面工作促进人们灾后的心理重建：
通过心理教育促进人们对创伤反应的理解
告诉人们经历创伤后产生一些生理、心理反应是正常的。对创伤反应的科普，让人们知道自己并非病态，自己的反应在灾难的背景下是可以理解的。理解这一点可以让那些担心自己失控、崩溃或失去希望的人带来解脱。
帮助人们学习更好的管理情绪的方法
创伤后带来很多痛苦，尤其焦虑、失眠和侵入性反刍。学会调节情绪会帮助人们摆脱负面情绪症状，促进心理重建[33]。心理健康工作者可以通过各种方式教授和演练有效的情绪管理方法，例如放松技术、正念练习[34]、体育锻炼、娱乐和艺术表达等。
帮助人们建设性地自我表达
通过自我表露来探索侵入性反刍有助于增加对这种思维的控制感，清晰地表达这些想法有助于组织思维的过程，向主动反刍转变[35, 36]。适当引导人们向信任的朋友或家人讲述自己的体验，或者引导人们采用书写（如日记或诗歌）与绘画等方式来表达自己的思想和情感。
促进人们采取积极的行动
面向未来，采取积极的行动，有助于发展新的生活意义和使命。例如，同情和帮助他人、开始新的学习、尝试新的途径和机会，以积极影响自己的生活[37]。促进人们将灾难带来的反思转化为日常生活，落实到生活中的具体行为上，也有助于实现创伤后成长。
通过筛查、评估和促进主动求助发现存在心理障碍的患者，采取具有实证支持的疗法提供支持与治疗。
传统的创伤治疗方法存在一些不足，例如持久的暴露和认知加工可能会给患者带来遗留问题，脱落率也较高[38]。
一些学者一直在研究创伤治疗的整合方法，希望在传统干预方法中最大限度地提高创伤后成长发生的可能性，以更好地服务于每个遭受创伤的人克服逆境[24, 29, 38]。
Calhoun和Tedeschi提出了将创伤后成长整合到创伤治疗的一种新路径[39, 40]，这种干预利用了常见的元素，如心理教育、情绪调节、叙事和认知加工等。
有学者描述了一种“创伤幸存者的内在角色原子”（TSIRA）的综合临床地图，关注安全性、包容性和强度，强调患者只有在建立了规定角色之后再进行探索，以防止了再次创伤，同时提供了情绪调节，使患者保持在痛苦的容忍窗口内，从而促进创伤后成长[41]。
还有的学者将创伤后成长作为PTSD干预的保护因素，提出了一种创伤后成长路径的治疗模式[24]。
此外，存在主义的意义疗法[6]和正念[42]也可能对创伤后成长有效。
家庭作为社会的基本单元，在灾后心理重建中居于核心位置。在家庭中，个体与家庭成员产生最直接的互动和交流，自身遇到的困境也会延伸至家庭成员，并和灾难造成的困境交织在一起。
家庭成员常会联合在一起承受着灾后应激的考验。例如，在2004年泰国海啸后，父母自我报告的创伤后成长是其子女创伤后成长的显著预测因子，父母的功能因素可以影响创伤后儿童灾难后的积极适应[43]。
有学者指出家庭可以通过克服逆境来获得力量，其中涉及三个领域：家庭信仰体系（例如，健康的家庭可能将逆境视为共同的挑战）、组织模式（例如，家庭能够构建一种新的正常感，重新组织互动模式以适应新的条件）和沟通/解决问题（例如，创造性的头脑风暴和足智多谋可能为治愈和成长开启新的可能性）[44]。
对此，当家庭作为一个整体或部分成员遭受灾害的创伤时，共同承担的经历可以在家庭内建立更紧密的联系和承诺[21]。
为了在家庭或系统水平上促进心理重建，家庭内部的力量不仅必须存在，而且必须能够在危机时刻调动起来[6]。研究者探索了一些有益的方法，例如父母可以通过讲故事来帮助孩子获得意义建构的能力[45]。
学校环境是实施群体的创伤干预重要场所，有助于创伤后的应激反应正常化。动员校园支持网络，帮助学生们认识到他们在斗争中并不孤单，每个人不是正独自面对困难。
在日本青少年中实施了一项心理教育的干预研究[46]，在这项研究中，参加心理教育干预项目的学生在三周后报告了更大的创伤后成长，另一组学生接受了关注负面变化或PTSD的心理教育项目，他们在项目后报告的创伤后成长水平较低。
鼓励学生关注创伤的积极的变化可能会帮助学生以更广阔的视角看待创伤，更有利于心理重建。此外，师生之间的互助也具有显著的积极作用。
研究发现[4]，2008年汶川地震后的学校老师为学生提供了很多关心与关注，在促进学生创伤后成长的同时，老师自己在相互交流的过程中也获得了成长。
在灾难的冲击下，人们更认识到集体取向的价值。很多研究表明，人们认为自己在创伤后幸存下来是因为他们是集体的一部分[25]。
一项洪灾后的研究发现，社区归属感，社区和组织合作、强大的社会网络以及备灾和应对灾害的责任感，有助于促进心理重建[47]。
另一项地震后的研究发现，感知社会支持的应对方式对创伤后成长有预测作用，同时成为志愿者小组成员参加助人活动也是促进因素[48]。
公共媒体作为信息渠道在灾难期间也发挥着重要作用。一项关于自然灾害期间社交媒体的研究项目报告[49]，社交媒体将信息传达给更广大受灾群众，在虚拟空间中产生了社区感，对人们的心理健康产生了深远的影响。
本文关注灾后心理重建中的创伤后成长，主要目的是让人们意识到创伤不仅只有痛苦，有心理障碍，还有积极变化的潜力，并鼓励心理健康研究人员和临床工作者对灾后创伤恢复有一个平衡的看法。
过去的灾后心理重建方面的研究往往过多地关注消极方面和如何减轻病理症状，而创伤后成长同样需要引起关注，灾后心理重建需要同时重视这两种成分。
与此同时，灾后心理重建既应该覆盖多种人群，又应对心理障碍患者进行整合治疗，在个体、家庭、学校、社区乃至全社会的多层面综合开展心理健康工作。
参考文献
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作者简介：明志君，中国科学院心理研究所，硕士研究生，研究方向为健康心理学；陈祉妍，中国科学院心理研究所，教授，研究方向为临床心理学。
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