急性重症心衰是急诊内科的常见疾病，也是心衰中最凶险的一种类型，死亡率高达40%~50%。临床上，急性重症心衰的治疗方案以西药治疗为主，尽管西医方案包括了作用于心衰病理生理过程中诸多环节的药物，但大量临床实践表明其疗效欠佳。本研究发现，中西医结合方案（螺内酯+卡托普利+生脉饮）治疗急性重症心衰的疗效、安全性及功能预后均优于单纯的西医方案，具有优势性和应用价值。
心力衰竭（心衰）是心血管系统的常见疾病，指因各种心脏疾病进展至终末期所引发的复杂临床综合征，以心室功能障碍、体液循环受阻为特征，极易出现多种并发症，危险性较高。流行病学调查表明， 近年来受基础性心脏疾病患者数量增加、老龄化进程加快等因素的影响，心衰发病率显著增高 ， 已经成为社会关注的公共卫生问题。
急性重症心衰是心衰中最凶险的一种类型，死亡率高达40%~50% ，预后差，由于患者的左心功能障碍与右心功能障碍同时出现，心脏的血流动力极不稳定，可引发心脏灌注不足和异常心电活动，导致心肌缺血与心律失常。急性重症心衰是急诊内科的常见疾病，标准西医治疗方案应包括强心、利尿、扩张血管、纠正心律失常、保护心肌等一系列药物中的2种或多种。 生脉饮 由人参、麦冬、五味子组成，其组方出自金元时期张元素《医学启源》，可用于 治疗冠心病、心力衰竭、心律失常 。《医方集解》记载：“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大。”现阶段，尚未见将生脉饮联合西医一线药物方案用于重症心衰的急诊治疗的报道，生脉饮是否具有临床应用价值尚未可知。本研究通过回顾性平行对照临床研究，系统比较西医方案与中西医联合方案治疗急性重症心衰的疗效和预后。 本研究为回顾性平行对照临床研究，选取了 北京市垂杨柳医院2019年7月至2020年7月收治的74例急性重症心衰患者 作为研究对象，数据采集时将两组样本量设为1:1。急性重症心衰的诊断参考《中国心力衰竭和治疗指南（2018版）》中的诊断标准。纳入标准：（1）年龄50~80岁，本次为急性发病；（2）纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为III~IV级；（3）超声心动图示左心室扩大，射血分数（EF）≤40%；（4）临床资料完整。排除标准：（1）同时存在急性心肌梗死、支气管哮喘等心肺系统急症；（2）存在相关药物过敏史；（3）严重肝肾功能不良；（4）病态窦房结综合征、II度以上房室传导阻滞；（5）休克，收缩压<90mmHg；（6）急性脑血管疾病等危及生命疾病，需转入ICU专科治疗。本研究经北京市垂杨柳医院伦理委员会批准同意（PK-OB-201902ky）。 将使用常规西医方案（螺内酯+卡托普利）的患者作为对照组。 卡托普利（国药准字H20040202，规格为12.5mg）用法与剂量：口服给药，每日3次，每次25mg。 螺内酯（国药准字H32020050，规格为20mg）用法与剂量：口服给药，每日2次，每次20mg。如遇快速心律失常，则加用胺碘酮注射液（国药准字J20120496，规格3mL：150mg）进行纠正：静脉推注150mg，10min之内完成推注，大多数情况下即可完成正常窦性心律的转复。若心律失常的改善效果不佳，则重复1次上述步骤；转复后应用微量泵维持，速度为1mg/min，胺碘酮的每日最高剂量应少于900mg。 将采用中西医联合治疗方案的患者作为中西医组，其在上述常规西医方案的基础上加服了生脉饮。 生脉饮：人参100g，麦冬200g，五味子100g。1剂/d，水煎2次，取汁200mL，每日分2次服用。两组患者均为急诊内科一级护理，嘱患者半卧位，进行心电监护+吸氧，密切监测患者的生命体征，每日检测电解质、肝肾功能、液体出入量以及血压等指标。 分别在患者急诊入院时和治疗2周后进行心功能指标的检测。利用超声心动图（Oxana2彩色超声诊断仪，西门子）检测2组患者的心功能。探头频率设置为2.5MHz，指标包括二尖瓣舒张早期流速/舒张晚期流速（mitral diaslotic early flow velocity E/mitral late flow velocity A，E/A）、左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVES）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVED）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。LVEF=每搏输出量/左室舒张末期容积。上述指标中，又以LVED和LVEF最能代表心脏射血能力。 分别在患者急诊入院时和治疗2周后对其进行NYHA心功能分级：I级，一般的体力活动不受限制，不引起过度疲劳、心悸、气喘等；II级，一般的体力活动轻度受限，但休息时无症状；III级，一般的体力活动明显受限，轻微的体力活动即可引起过度的疲劳、心悸、气喘，休息时症状可消失；IV级，不能从事任何体力活动，即使在休息状态下也出现气短、气喘，心悸。 在治疗后2周， 依据患者NYHA心功能分级在治疗前后的具体变化情况，对其临床疗效进行评价。 疗效标准：（1）无效，心功能恶化或无明显改善；（2）有效，心功能有一定程度改善，心功能改善了1~2级，例如NYHA心功能分级从原先的III级变为II级；（3）显效，体征、症状基本消失，心功能治疗后改善了2级以上，如NYHA心功能分级从原先的IV级变为I级。总有效率=（（显效+有效）/总例数）×100%。 观察并记录两组在治疗期间的不良反应，包括低血钾、咳嗽、高血钾、过敏、胃肠道反应等。 在患者出院后的1~3个月，通过电话随访或门诊复查的方式对其进行预后评价。采用Croog生活质量量表（quality of life，QOL）评价预后生活质量，包括 经济收入、睡眠与性功能、自觉健康状况、情绪、智能、日常生活 6个项目的内容。经济收入、睡眠与性功能两项的总分均为20分；自觉健康状况项目的总分为15分；情绪项目的总分为20分；智能项目的总分为15分；日常生活项目的总分为20分。生活质量越好，评分越高。 所有数据应用Excel 2011（版本号14.6.2）进行分析处理，计量资料以 表示，组间的比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验； 计数资料用n表示，组间的比较采用卡方检验； 定义双侧P<0.05为有显著性差异。 最终共纳入 74例 患者，对照组与中西医组的样本量设为1:1（n=37）。 两组患者年龄、性别分布、体质量等一般情况及血压、心功能等基线资料未见组间差异（表1）。 表1 对照组与中西医组纳入患者的一般情况
组间比较显示，治疗前两组的E/A比值、LVEF、LVES、LVED不存在组间差异，治疗后 中西医组E/A比值、LVEF高于对照组，而LVES、LVED低于对照组 （表2）。 表2 治疗前后两组心功能指标的比较( )
两组发生的 不良反应包括低血钾、咳嗽、高血钾 ，未见过敏反应及胃肠道不良反应。发生不良反应的患者给予对症治疗，高血钾患者予以呋塞米促进血钾排泄，低血钾患者给与口服氯化钾纠正，频繁咳嗽患者给予口服氨茶碱进行止咳。 所有不良反应对症治疗后症状消失。 组间比较显示， 对照组低血钾及总体不良反应发生率显著高于中西医组 （表3）。 表3 两组治疗后的不良反应发生率[n(%)]
两组患者均得到了有效治疗（未见无效患者）， 有效率均为100% ；中西医组的显效率显著高于对照组 （表4）。 中西医组预后的QOL生活质量评分中的睡眠与性功能、自觉健康状况、情绪、日常生活项目的评分高于对照组，而经济收入、智能项目评分未见组间差异 （表5）。患者出院后1~3个月的随访期间， 两组患者中均无死亡或再次发病的病例 。
急性心衰可继发于各种心血管疾病，包括心肌梗死、冠心病、高血压、心肌炎等，当这些疾病进展至终末阶段时，心脏处于失代偿期，在劳累、感染、情绪激动等影响因素的作用下，可立刻出现急性心衰的症状。急性心衰是急诊内科的常见疾病，有研究报道， 发达国家的急性心衰发病率约为2%，而年龄超过70岁人群发病率可超过10% 。急性重症心衰是心衰中最凶险的一种类型， 死亡率高达40%~50%，预后差， 患者由最初的左心衰/右心衰迅速进展为全心衰，此时左心功能障碍和右心功能障碍同时出现。左心功能障碍表现为左心射血能力降低、收缩压降低、组织灌注不良，左心血液淤积形成肺静脉高压后患者即出现呼吸困难、频繁咳嗽等症状；右心功能障碍表现为静脉回心受阻、静脉血液淤积，形成腹水、胸水。此外，由于心脏的血流动力参数极不稳定， 在急性重症心衰的进展过程中，可出现心脏灌注与电活动的异常，引发心肌缺血和心律失常。 临床上，急性重症心衰的治疗方案 以西药治疗为主 ，标准的治疗方案应包括强心、利尿、扩张血管、纠正心律失常、保护心肌等一系列药物中的2种或多种，常用药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、扩张血管药等，并辅以正性肌力和营养心肌的药物。 尽管西医方案包括了作用于心衰病理生理过程中诸多环节的药物，但大量临床实践表明其疗效欠佳。 研究发现，在住院接受规范治疗后，依然有3%患者死亡，其余生存的患者预后也并不理想，3年内急性心衰的病死率约为30%，5年内的病死率超过60%。 本研究发现， 生脉饮联合西医方案治疗急性重症心衰的疗效更佳，可显著改善血流动力学参数，提高心脏射血能力。 结果显示，治疗后中西医组的E/A比值、LVEF较对照组进一步升高，而LVES、LVED较对照组进一步降低，最终中西医组的显效率高于对照组。LVEF代表心脏的射血能力，LVED表示舒张末期左心室直径，其与此时左心室的血量有关，代表了心脏的前负荷，LVES表示收缩末期左心室直径，其与此时左心室的残余血量有关，代表了心脏射血时的无效血量。因此，本研究说明生脉饮联合西医方案不但可以提高心脏的射血能力， 还可降低心脏前负荷，改善无效做功，最终提高了其对急性重度心衰的疗效 。中医认为，心力衰竭属“心悸”“水肿”的范畴，主要原因是气血亏虚、阳气不足。现代医学发现， 生脉饮可扩张冠状动脉、提高心肌缺氧耐受性、增强心脏射血功能，从而发挥治疗心衰的作用 。生脉饮由人参、麦冬、五味子组成。中医认为，人参有益气摄血之功效，为君药，归脾、肺、心、肾经，大补元气、生津养血、益智安神；麦冬甘寒，为臣药，归心、肺、胃经，具有滋阴生津、清心润肺的功效；五味子酸温，为佐药，归肺、心、肾经，可益气生津、收敛固涩、宁心补肾。可见，生脉饮在中医理论上具有 强心、利水 的功效，其强心功效有助于提高心脏的射血能力，利水功效可促进尿液排除，降低了循环容量，有利于降低心脏的前负荷，这从理论上解释了本研究中生脉饮联合西医方案对重症心衰患者的心脏血流动力学参数的影响。一系列基础医学的研究也在一定程度上证实了生脉饮的上述功能。研究发现， 生脉饮的有效成分包含人参皂甙、五味子素、麦冬多糖及麦冬甙 。 人参皂甙可使心肌细胞内的乳酸盐脱氢酶与肌酸激酶活性降低 ，两者均是心肌梗死时的心肌酶谱标志物，可抑制心肌细胞损伤与坏死，减少心肌缺血面积； 五味子素可抑制肠系膜动脉收缩 ，减少体循环血管阻力，降低心脏的后负荷，提高冠状动脉血流量，发挥营养心肌的功能。 现代医学已证实，生脉饮可通过抑制心肌细胞凋亡、扩张冠状动脉、提高心肌对缺氧的耐受性、增强心脏射血功能等机制发挥改善心衰患者心脏功能的作用。 与本研究结果类似，朱阵等将中成药生脉注射液与西药方案联合应用于急性心衰的治疗，结果显示，联合组的每搏输出量和LVEF优于对照组，联合组总有效率高于对照组。 在治疗急性重症心衰的中西医结合治疗方案中，另外2种重要的药物是 卡托普利 和 螺内酯 。卡托普利为竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，其为西医方案治疗心力衰竭的基石；卡托普利能够抑制血管紧张素I（AngI）向血管紧张素II（AngII）的转化，抑制交感神经激活所产生的影响，可降低外周血管阻力，使小静脉、小动脉，外周大血管均得到扩张，降低了心脏前、后负荷，改善心输出量，还可通过抑制醛固酮分泌，抑制肾素-血管紧张素II-醛固酮系统（RAAS）的过度激活，改善心衰患者的水钠潴留问题。然而，卡托普利对RAAS系统的抑制作用只是暂时的，长时间单用卡托普利会引发醛固酮逃逸。因此，治疗重症心衰的西医方案主张将血管紧张转换酶抑制剂与抗醛固酮药物联合使用。螺内酯为特异性的醛固酮受体拮抗剂，具有利尿、保镁、保钾的作用，能够调整细胞内外钾、镁离子的平衡，还兼具扩张外周血管、改善心肌纤维化，抗心律失常的功能。 本研究发现， 生脉饮联合西医方案治疗急性重症心衰的安全性更佳，未发生低血钾 ，这可能与生脉饮生药中富含钾离子有关 。中药中微量元素的含量与疾病疗效有着密切的关系。研究发现， 中药对于微量元素失衡的疾病具有调节作用 ，且利用火焰原子吸收光谱法发现，生脉饮中的钾元素很丰富，说明生脉饮具有改善西医治疗急性心衰所引发的低血钾的作用， 中西医结合的安全性更高 。 本次研究尚存在一定的不足之处。例如纳入的患者例数并不算大样本，且非前瞻性研究，不能排除回忆性偏倚、选择偏倚等影响结果的可能性。未来需要大样本、多中心、前瞻性临床研究来进一步证实和挖掘中西医联合治疗对急性重症心衰的疗效和优势。 中西医结合方案（螺内酯+卡托普利+生脉饮）治疗急性重症心衰的疗效、安全性及功能预后均优于单纯的西医方案。 中西医联合治疗方案可进一步改善血流动力学参数、增强心脏的射血能力，提高其对急性重症心衰的显效率。中西医联合治疗方案的安全性更好，未发生低血钾的不良反应，可能与生脉饮生药中丰富的钾元素有关。中西医联合治疗方案治疗急性重症心衰的预后更佳，可进一步改善患者预后的睡眠与性功能、自觉健康状况、情绪、日常生活能力，改善患者预后的生活质量。中西医结合方案治疗急性重症心衰具有优势性和应用价值。 本文作者： 习涛、程泽君、邢新军、顾伟
作者简介： 习涛，北京市垂杨柳医院急诊科，主治医师，研究方向为急诊内科及糖尿病诊疗；顾伟（通信作者），北京市垂杨柳医院急诊科，主任医师，研究方向为急诊危重症。
原文发表于《科技导报》2022年第23期，欢迎订阅查看。