姜建国谈“千古疑案”厥阴病
导读“读万卷书不如走万里路，走万里路不如名师指条路”，小编读书期间各种啃伤寒名家秘籍，死记硬背不少，活学实用建功难，尤其是“杂凑成篇”的厥阴病，实为泰山石敢当，难闯！本文姜建国教授谈“千古疑案”厥阴病，实为伤寒明师，条分缕析，真知灼见，令人醍醐灌顶，心中洞明，建议静笃细品，必可精进中医内功。
【作者简介】姜建国，男，1953年生，师从徐国仟、李克绍教授。现为山东中医药大学教授，博士生导师，山东省名中医。著有《伤寒思辩》、《伤寒析疑》、《伤寒释难》三部学术专著。全国统编《伤寒论》七年制教材、精编教材主编。
各位同道，大家好，我今天讲座的题目是“厥阴病及其临床问题”。
厥阴病可以说是《伤寒论》中最大的疑难争论问题，为什么这样说呢？因为《伤寒论》的疑难争论问题非常多，但大多数都以某一条、某一方为单位来争论的，而厥阴病是作为六经病之一，以整个厥阴病为争论的对象，究竟什么是厥阴病，所以从这个角度讲，我说它是《伤寒论》最大的疑难争论问题。
我先给大家举几个例子。一个是民国的医家陆渊雷，这个人很有学问，他一生研究《伤寒论》，对仲景学术思想的研究很有造诣，但讲到厥阴病篇的时候，却下了个定义：“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”，意思就是搞不清楚。不但他搞不清楚，“千古疑案”就是说历代伤寒注家都没有搞清楚，而且因为厥阴病篇的条文杂乱无章，理不出一个头绪来，因此他认为这是“杂凑成篇”的，这是一个很有学问、很有造诣的专家所说的话。
又如咱们的全国五版《伤寒论》教材，这本教材编写得还是非常好，是大家公认的一部水平比较高的教材。它的编写没有按照原文的顺序，而是以方证归类，基本上每一个病篇都以本证、兼证、变证、类似证这四个部分作为编写体例，但只有前面的五经病是按照这个体例来编写的，到了厥阴病整个体例就变了，没有本证了，直接就是上热下寒证、下利证、呕哕证、厥逆证……
换句话说，厥阴病篇56段条文，这么多的方证，究竟哪一条是本证，教材不讲了，为什么不讲了？因为讲不清楚，五版教材是全国著名的四位伤寒学家编写的，而他们四个人的意见就不统一，所以最后干脆厥阴病篇就不按照这个体例往下写了。大家想一想，在一本国家级的教材中，编写体例都前后不一，这是比较严重的问题，但是却无可奈何。所以厥阴病确实是个难点。
我个人认为，争论的焦点就是：究竟什么是厥阴病？厥阴病56段条文，只有4条带有“厥阴”二字，明确讲到是厥阴病，其他52条都没有写。我个人认为是我们分析问题的思维出了毛病，为什么呢？因为大家研究厥阴病的时候，都把眼光盯在了“厥阴病”三个字上。而没有从更深层次思维的角度来研究用什么判断厥阴病。
我们应该首先解决什么问题呢？首先应该解决的是确立判断厥阴病的标准，标准确立以后，再要确定哪一段条文是厥阴病，哪一个方证是厥阴病，只要对号入座就可以了。所以标准是非常重要的，一旦标准确立了，什么是厥阴病的问题就会迎刃而解。但是这个工作呢，没人提出来，也没有人做。
一、厥阴病的几个基本问题
1、厥阴的涵义
在讲什么是厥阴病之前，我们首先要明确一个概念，就是什么是“厥阴”？这也是个前提，这个前提如果不解决，就无法确立判断厥阴病的标准，所以在讲具体的厥阴病的方证之前，先讲一下厥阴的概念。厥阴的概念牵扯4个方面：
第一，阴气最少的意思。这是《内经》的理论，《素问·至真要大论》中讲“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”两阴就是指太阴和少阴，两阴发展到了尽头就是厥阴。大家都知道，六经的分类是按照《内经》中提出的“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也。”那么具体到三阴，太阴阴气最多，少阴阴气较少，厥阴阴气最少，这就是“两阴交尽”的意思。
昨天晚上有几个学员问到了这个问题，我还举了例子，将三阴病进行比较，“自利不渴者，属太阴”，就是说拉肚子也不渴，大家都知道拉肚子是津液下泄，津液下泄也不渴，说明水量很多，太阴气化就是主湿。到了少阴，张仲景说：“自利而渴者，属少阴。”少阴也下利，而且还“下利清谷”，但是少阴会口渴，这是和太阴不一样的，为什么少阴要口渴呢？因为少阴的阴气本来就少，再加上拉肚子，津液下泄，自然伤阴，所以口渴。
再看厥阴，提纲证中说：“厥阴之为病，消渴……”第一个症状就是“消渴”，与前两段条文一比较，就明白意思了，就是说不拉肚子也会渴，而且是消渴，渴的程度非常严重。将这三句话联系起来，就明白了《内经》中“两阴交尽”的涵义，所以太阴称“三阴”，少阴称“二阴”，而厥阴称“一阴”，这个一、二、三就是量的概念，就是多少的概念，就是《素问·至真要大论》所讲的“气有多少，异用也。”
第二，阴阳之枢的意思。《素问·阴阳类论》中讲到：“一阴至绝作朔晦。”一阴就是厥阴，这句话是以月亮由量变到质变的盈亏变化来说明厥阴的另一个特点，即两阴交尽，阴尽生阳，阴阳转化的特点。
朔，指阴历每月第一天的月亮，阴历每月第一天要生出一个小月牙，生出一线光明，因此朔就是阳的意思；晦，指阴历每月最后一天的月亮，阴历每月的最后一天，天上是有月亮的，但我们看不见，因为整个月体无光，没有一点光明，没有光明就是阴，就是黑暗；作，就是发生的意思。这种由阴转阳的变化是由谁所主的呢？厥阴发展到头，就会发生朔晦的变化，也就是由阴转阳，阴尽生阳。而只有“枢机”才具有这种主持阴阳转化的功能和特点。
第三，主肝与心包络。厥阴具体到脏腑主要是两个脏，一个是足厥阴肝，一个是手厥阴心包络。讲厥阴不能空谈，最后还是要落实到人体的脏腑经络上，否则厥阴这个概念就成了无源之水、无本之木了。这个我就不多讲了，一说大家都明白。
第四，与少阳互为表里。中医要讲整体观念，厥阴和谁相表里呢？自然是少阳。与少阳相联系，我们就会发现他们是有共性的，这就是他们都主枢机，所不同的是少阳主表里之枢，而厥阴主阴阳之枢。因为表里相关的脏腑都主枢，因此在临床上也有共性，什么共性呢？
大家看，少阳主表里之枢，在临床上有一个特征性的症状即“往来寒热”，就是一会儿寒，一会儿热，这是具有少阳病特点的症状，只有少阳才有，太阳和阳明不可能有，因为它们不主枢，少阳主枢机才会“往来”。再来看厥阴，厥阴不是也主枢吗？主阴阳转换之枢，因此它在临床上也有个“往来”，所不同的是，因为它是厥阴病，表现为厥，因此是厥热往来，我们又称之为“厥热胜负”，就是一会儿手足凉，一会又发热。
由此可以看出，少阳、厥阴这互为表里的两经在气化上、在临床上是有共性的，而我们用这种共性来解决临床问题，从理论到临床都是一致的。
举例来看，332条是讲厥热往来证的条文，其中讲到厥热往来预后的判断，即“期之旦日夜半愈”。期之，就是可以预测；旦日，就是第二天；夜半，就是半夜。为什么会在半夜痊愈呢？因为半夜子时是阴尽生阳的时候，是阴阳转换的时候，所以张仲景在《金匮要略》中也讲“甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生”。尽管是初生之阳，只是小阳、嫩阳，阳气还较少，但阳气已经生出来了。半夜是少阳发生的时间，少阳是厥阴阴尽之后生出来的，因此半夜子时是厥阴和少阳，由阴转阳，由里出表的转换。正因为如此，才有了“期之旦日夜半愈”这句话，即预测在第二天半夜，阴尽生阳，由阴出阳的时候能好，“有阳则生，无阳则死”，就是这个道理。
由此可以推断，临床上凡是在半夜子时发作的病，从天人相应的角度来讲，首先应当考虑厥阴和少阳的问题。故临床上半夜发热或半夜咳嗽可用小柴胡汤加减，我前两天曾治疗一个小女孩，其症状为睡梦中咳醒，看表正是子时12点，治用小柴胡汤加减而愈。
另有我同事的一个病例，患者表现为半夜饥饿，不管晚饭吃多少，半夜都会饿醒，时间也正是12点前后，几乎每天如此，跑了很多地方治疗，检查做遍只是诊断为慢性胃炎，用西药效果也不好。我这个同事接手后，开始开的几副药也不管用，后来他就把辨证的重点放在子时发病上，于是诊断为厥阴病肝虚，用李东垣《兰室秘藏》的补肝汤，主要的药物有黄芪、人参、茯苓等，结果效如桴鼓。
李克绍先生曾说过，大夫看病就像开锁一样，一把钥匙开一把锁，关键是这把钥匙能不能配好，只要配好了，不在药物、药量的多少，“咔”的一下就打开了，这就是强调了辨证论治的准确性。所以这个半夜饥饿的病例也是从厥阴阴尽生阳的角度来考虑的，因此半夜子时的病，一定从厥阴和少阳来思考问题。
2、判断厥阴病的标准
把厥阴的概念搞明白了，我们就来谈一下确立判断厥阴病的标准。刚才讲了，我们首先应当考虑的就是判断厥阴病的标准是什么？其实判断厥阴病的标准和判断前面五经病的标准都一样。以阳明病为例，阳明病有两大特色，第一个特色是主热主燥，这反映了阳明气化为病的特点，《素问·至真要大论》说：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。”就是说少阳和太阳的阳气合起来就是阳明的阳气，阳明的阳热最盛，热是阳明的一大特点，承气汤、白虎汤都是泄热、清热的方子。
阳明气化的另一特点是燥，阳明主胃肠，胃和脾同居中焦，一脏一腑，一阴一阳，一升一降，一燥一湿，既矛盾又统一，共同完成饮食物的消化吸收，承气汤证的大便干燥，白虎加人参汤证的口燥渴，都反映了阳明燥的特点。阳明病的第二个特色就是病位在胃肠，其大便秘结、腑气不通的表现，反映了阳明主受纳、腐熟、传导的特点。
现在再看判断厥阴病的标准。第一，反映厥阴病的气化特点，即两阴交尽，阴气最少，阴尽阳生。第二，反映厥阴病的脏腑特点，即肝与心包络的病变，只要能反映肝或者心包络的病理特点的，就可以考虑厥阴病，否则就不是。
我们的分析思维分了三步：第一，确立标准；第二步，对号入座，把厥阴病篇56条原文逐条对号入座，符合这两个标准中的任何一个就可以判断为厥阴病，否则就不是；第三步，确立本证之后，就会发现厥阴病可以分出本证、兼证、变证、类似证，而且厥阴病是以本证和类似证作为重点的，兼证、变证的内容非常少。
学习《伤寒论》是非常有趣的事，对比一下六经病篇，厥阴病是六经病的最后一篇，太阳病是六经病的第一篇，太阳病是以本证和变证为主组成的，而厥阴病篇是以本证和类似证组成的。
通过分析发现厥阴病篇符合判断标准的一共有五大本证：
第一，上热下寒证，也就是厥阴病提纲证，326条；
第二，厥热往来证，这部分条文比较多，张仲景没有处方，主要是判断预后的，包括331、336、342、341、334、332条；
第三，厥阴厥逆证，即手足发凉，也称四逆，这里主要是当归四逆汤证，即351、352条，讲的是寒厥，339条讲的是热厥，即厥阴厥逆证既有寒厥也有热厥；
第四，厥阴下利证，也就是著名的白头翁汤证，371、373条；
第五，厥阴寒呕证，又称呕哕证，就是著名的吴茱萸汤证，378条。
共有五大本证，上热下寒证和厥热往来证反映的是两阴交尽、阴尽生阳的厥阴病气化特点，厥阴厥逆证、热利证、寒呕证反映的是足厥阴肝病的脏腑病变的特点，因此这五大证都符合判断标准，所以我们就可以说这些就是厥阴病本证。
3、厥阴病篇的组成特点
我刚才说了厥阴病是由本证和类似证组成的，我们把本证树立起来以后，大家再来看一下有哪些类似证？我们发现围绕本证有四大类似证：
第一类是厥逆证，有热厥的白虎汤证，寒厥的四逆汤证，蛔厥的乌梅丸证，痰厥的瓜蒂散证，水厥的茯苓甘草汤证；
第二类是围绕厥阴提纲的上热下寒证，有干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证；
第三类是下利证，有四逆汤证、通脉四逆汤证、小承气汤证；
第四类是呕哕证，包括通脉四逆汤证和邪壅哕证。
需要注意的是，类似证不属于厥阴病本证，而将其放在厥阴病篇的目的只有一个，即类证以鉴别。张仲景的另一本书《金匮要略》中最主要的辨证方法就是类似证鉴别，张仲景把临床表现相似的证候放在一个病篇，其目的就是类证以鉴别。同样《伤寒论》中也用了这种写作手法，比如干姜黄芩黄连人参汤证是胃热脾寒，胃是阳明，脾是太阴，和厥阴没关系，麻黄升麻汤证是肺热脾寒，肺是手太阴，脾是足太阴，也与厥阴无关，所以都不能放在厥阴病本证中，放进去也不合适。
厥阴病篇这么多的厥逆证都是为了与当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证类证鉴别的，也就是说这些证都有厥但不是厥阴病，白虎汤主治阳明病，四逆汤主治少阴病，乌梅丸主治蛔虫病，瓜蒂散主治痰厥，茯苓甘草汤主治水厥，都与厥阴病没关系。下利证中四逆汤、通脉四逆汤主治少阴寒化证，小承气汤证的热结旁流属阳明病，也都不是厥阴病的下利，只有白头翁汤证的下利才属厥阴病。呕逆证中通脉四逆汤主治少阴病，与381的邪壅哕证，一虚一实，都是呕哕证，都是阳明和少阴的病，不是厥阴病。这四大部分类似证占了厥阴病篇很大篇幅，所以我说厥阴病篇是由本证和类似证组成的。
下面我要问一个问题：本证是五大本证，类似证是四大类似证，为什么？你会发现厥热往来证没有类似证，为什么？
（学员回答：因为您刚才讲了，厥阴是阴阳之枢，其他病证不具有这个特点。厥热往来证反映了厥阴气化为病的特点，其他病证无论如何相似，因为不主枢，所以不会出现这一病症。）
非常正确。少阳病101条讲“但见一证便是，不必悉具”，大家都围绕着“一证”争论，但只有一个证大家都不争，就是“往来寒热”，见到往来寒热就是最典型的“但见一证便是”，用小柴胡汤就行，因为只有少阳病才会见到寒热往来，太阳病和阳明病不可能有。同样的道理，只有厥阴病才具有厥热往来证的临床特点，太阴、少阴不可能有，因为它不主枢，既然这样还用类比鉴别吗？因此有五大本证，却只有四大类似证。
这是我要讲的关于厥阴病的前半部分，在这一部分主要明白这么几个问题：
第一，厥阴病是《伤寒论》最大的疑难争论问题，历代医家围绕厥阴病做了很多研究，但最后仍然没有定论；
第二，问题出在分析思维上，不应该只把眼光盯在“厥阴病”三个字上，我们首先应当确立判断厥阴病的标准；
第三，这个标准和前面五经一样，确立了标准之后，把条文对号入座即可，通过对号入座我们就会发现，厥阴病篇是非常有条理的，一点也不乱，主要由本证和类似证组成。
下面主要讲一下有方证的四个本证，因为时间关系不能全面展开讲，请大家见谅。