从血府逐瘀汤的运用谈中医的辨证思路(令人恍然大悟)

我用血府逐瘀汤

血府逐瘀汤是清代医家王清任的名方，临床喜用此方者不在少数，很多医家都有运用此方的心得，也时常能见到有关此方的医案医话和临床报道。我临床也喜用血府逐瘀汤，这与受颜德馨先生的影响有关。但我的用法与颜老又不尽相同，或许与一般医家也有所不同。这跟我受刘渡舟先生的影响有关。

我学医之初，即读颜老的《活血化瘀疗法临床实践》，读后还觉不过瘾，希望能看到颜老更多的临床经验。所以，当在书店看到《颜德馨诊治疑难病秘笈》时，我心情是很激动的。我还清楚地记得我是在淮海中路的新华书店(后归属于上海书城)买的这本书。

颜老书中有很多运用王清任化瘀诸方(特别是血府逐瘀汤)的医案医话，效果都非常好。这就引起我阅读《医林改错》的兴趣。

《医林改错》中有关血府逐瘀汤的记载，主要集中于“血府逐瘀汤所治之症目”。王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路，统论此方时，曾提到此方“治胸中血府血瘀之症”。在谈到具体病症时曾说此方针对的是血瘀，有时只说血瘀，有时则说是血府血瘀，或是会厌有血滞，但多数病症未尝提及病因病机。

“血府逐瘀汤所治之症目”共有19条，即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(俗名打咯忒)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。

何以这13个病症都是血瘀，甚至是“胸中血府血瘀？”科班出身者，受教科书影响，再看王清任原文，可能多不理解。我觉得人们在对血府逐瘀汤主治的认识上存在两个问题。

首先，是对“胸中”和“血府”四字怎么看？

按照《方剂学》教材的说法，血府逐瘀汤的功用是活血化瘀，行气止痛，主治胸中血瘀证。“胸中”二字放在“血瘀证”前。显系承袭《医林改错》原文而来，但教材的作者真正要说的还是“血瘀证”。这其实也代表了人们的一般认识。

如《中医药学高级丛书·方剂学》认为此方证的“病机关键在于血瘀，兼见气滞，故治疗当以活血化瘀为主，辅以疏肝理气”。又说王清任对“血府”部位的认识是错误的，但是血瘀是客观存在的，“所以血府逐瘀汤能广泛治疗人体瘀血所致的许多疾病”。

换句话说，就是对“血府”不必当真，关键是血瘀(或气滞血瘀)；既然对“血府”不必当真，那么对修饰“血府”的“胸中”二字更不必当真了。

但另一方面，“血瘀证”之前放“胸中”二字也有好处，就是可以方便地与王清任其余几首逐瘀汤作鉴别了。这样，人们就在血府逐瘀汤能广泛治疗血瘀所致的疾病(或理解为气滞血瘀证)与血府逐瘀汤主要是治疗胸中血瘀证之间摇摆不定了。

这当然得由王清任担责任。谁让他多以部位来命名逐瘀汤呢？而且他的确说过血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀”。但另一方面，血府逐瘀汤所治症目又太多，有此很难以“胸中血府血瘀”来解释。不过教材真是难得，竟然能用“胸中血府血瘀”来解释很多症状，当然牵强是在所难免的。而且，血府逐瘀汤的确是一首不同凡响的方剂，后人多有应用，似乎的确很难用“胸中”来限制它。这是在对血府逐瘀汤主治认识上的第一个问题。

抛开了“胸中”二字、抛开了“血府”的概念，还剩下“血瘀”。这好像是扔不掉的，不管是王清任，还是后世医家，都不否认血府逐瘀汤主治血瘀所致病症。但问题在于，我们现在所认识的血瘀证的临床表现，与王清任“血府逐瘀汤所治症目”实在相差太远。这是在对血府逐瘀汤主治认识上的第二个问题。

《中医诊断学》教材指出:“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割，痛处不移而固定，常在夜间加重。肿块在体表者，常呈青紫色包块；在腹内者，可触及较坚硬而推之不移的肿块(称为癥积)。出血色紫暗或夹有血块，或大便色黑如柏油状。可见面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或腹部青筋显露，或皮肤出现丝状红缕(皮肤显露红色脉络)。妇女可见经闭，成为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点，或舌下脉络曲张，或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩，或结、代，或无脉。”

第2届全国活血化瘀研究学术会议(1986年广州)修订的“血瘀证诊断标准”，其中主要依据有8项：①舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血；②固定性疼痛或绞痛，或腹痛拒按；③病理性肿块，包括内脏肿大、新生物、炎性或非炎性包块、组织增生；④血管异常，人体各部位的静脉曲张，毛细血管扩张，血管痉挛，唇及肢端紫绀，血栓形成，血管阻塞；⑤血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等，或血性腹水；⑥月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块、少腹急结等；⑦面部、唇、齿龈及眼周紫黑者；⑧脉涩，或结代，或无脉。其他依据有4项：①肌肤甲错(皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多)；②肢体麻木或偏瘫；③精神狂躁；④腭黏膜征阳性(血管曲张、色调紫暗)。此外，还有实验室依据，此处不论。凡具有主要依据2项；或具有主要依据1项、加实验室依据2项或其他依据2项；或具有其他依据2项以上，加实验室依据1项，可诊断为血瘀证。

不难发现，《中医诊断学》教材与“血瘀证诊断标准”两者的内容还是相当接近的，后者不过是增加了一些现代研究的内容。而无论是教材的作者，还是诊断标准的制定者，按理说都应该是中医界(包括中西医结合)的权威学者。而教材与诊断标准，无疑是给最广大的中医医学生和中医师使用的。所以可以这么说，上述对于血瘀证临床表现的认识，反映了近几十年来中医界的一般认识。而这与王清任的“血府逐瘀汤所治症目”相去甚远。

那么，我们是该按现代对于血瘀证的认识去用血府逐瘀汤，还是按王清任“血府逐瘀汤所治症目”去用血府逐瘀汤呢？

王清任曾经说过:“古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论。方从揣度。”王清任的实证精神令人赞叹！但细细一想，其实王氏的说法也不无可议之处。“其方效者，必是亲治其症，屡验之方”，这自然不错，但这句话等于是同义重复，人们还是不明白此方由何而创；“其不效者，多半病由议论，方从揣度，”那有效之方就不经议论，不经揣度了吗？

我以为有效之方的由来，一是无意中发现的，二是有意识地去创制。后者在创制过程中，往往不是一帆风顺的，可能会经历不断创制、不断失败的过程，经过反复实践，最后可能创制出一首有效之方，但也有可能以失败告终。无意中发现，得靠运气；有意识地创制，才是常态。议论与揣度，多半不可少，但实践才是关键。显然王清任是为强调“实践是检验真理的唯一标准”，故而才有这番议论的。

血府逐瘀汤是如何创制出来的已无法考证。但我以为此方不可能是无意中发现的。因为，血府逐瘀汤由四逆散与桃红四物汤合方加减而来，其创方的意图是很明显的。虽然具体的想法我们无法确切知道，但从方来推测病机，自不难推导出此方是为血瘀证(或气滞血瘀证)而创。

现代方剂学教材也是这么说的，应该说不无道理。所以，血府逐瘀汤的创制是离不开议论与揣度的，这是可以肯定的。同时我们知道，王清任自己有血府逐瘀汤治“胸中血府血瘀”的说法，而现在已知人体本无血府这么个解剖部位，此全因王氏用错误的观察方法而得来。从这个角度来看，更未尝不能说血府逐瘀汤初由议论与揣度而来。

虽然如此，但王清任“亲治其症”，血府逐瘀汤遂成为“屡验之方”，所治症目诊条皆由实践得来。毫无疑问，比起议论与揣度，王清任更重视的是实证。所以不必提血府逐瘀汤之所由来，但叙述屡验之事即可。

王清任还曾说过：“若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症相互参考”。这“血瘀之症”或“血瘀症”五十种，显然不是我们今天所认识的血瘀证，而是包括血府逐瘀汤在内的诸逐瘀汤所治之病症。再结合王清任曾提及的“参芪之症”、“参附之症”，可知王清任有药证、方证的概念。所以，“血瘀之症”、“血瘀症”，其实就是血府逐瘀汤证，以及其他逐瘀汤证。

总之，王清任讲的血府逐痛汤所主治的“胸中血府血瘀之症”(或血瘀，或血府血瘀，或会厌有血滞)，其实用方证的概念讲，就是血府逐瘀汤证，也可以等同为“血府逐瘀汤所治症目”。

如果我们先接受了现代人的血瘀证概念，再来看《医林改错》，若不加分析，很可能会先入为主地把王清任的血瘀证等同于现代人的血瘀证，而不甚重视19条“所治症目”，那么血府逐瘀汤必将沦为一首普通的活血化瘀之方，“屡验之方”这个“验”字将得不到体现。

文章一开头，我曾说自己受刘渡舟先生的影响。写到这里，可以谈一谈了。

我学医之初喜读《名老中医之路》。各位名老中医的成长经历可谓丰富多彩，而我对其中钻研《伤寒论》、擅用经方的老中医尤具好感。当时对我影响最大的是刘渡舟先生，当然这跟刘老著述多而易得、临床经验丰富且无保留地公之于众、经方医案尤多等都有关系。特别是当时在《北京中医学院学报》上发表的《方证相对论》，引发我的很多思考，对形成我自己的临证思路，以及后来撰写《方剂学新思维》都有很大启迪。

中医院校的教育体系里面是没有“方剂辨证”这一说的。当年大概还没有中医网站吧，“方证相对论”和“方剂辨证”知者甚少。当时黄煌先生虽有精彩的著作，但医案尚未公布。胡希恕先生、陈慎吾先生是因为读刘老的书而知其名，仅仅读过他们少量的短文或医案，他们的著作畅销于世，还是好几年之后的事。所以，刘老对我的影响是很大的，我非常感激他。

什么是方证？方证，就是用方的指征和证据，是以方命名的一种特殊的证候。什么是方剂辨证？就是通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法，辨证之后，直接运用该方(根据实际情况或用原方，或适当加减)。这种辨证方法的优点是：若方证相应，则效如桴鼓。显然这与常规的辨证方法不同。后者需辨析病因病机，然后确立治法，再选择处方和药物。环节众多，一有不当，疗效便会受到影响。

按现代血瘀证的概念，把患者辨为血瘀证(或气滞血瘀证)，确立活血(或理气活血)的治法，然后选用相应的方剂，可以选血府逐瘀汤，其实也可以选其他方剂，甚至自拟一方治疗，这是常规的辨证论治方法。而先熟悉王清任的“血府逐瘀汤所治症目”，然后在临床上判别患者是否符合血府逐瘀汤证，若符合则运用血府逐瘀汤治疗，这属于方剂辨证。

《医林改错》虽没有明确提出方剂辨证的概念，但实际上，我认为完全可以认为王清任有方剂辨证的思想。经上面这番辨析，我相信读者不难得出这样的结论。

那么，我在临床上是如何运用血府逐瘀汤的呢？毫无疑问，我首先按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤。但同时，不废一般辨证论治的方法。也就是说，逆向思维与正向思维相结合。

如前所述，按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤，首先当然是要归纳出血府逐瘀汤证来。而要归纳出血府逐瘀汤证，当然离不开对王清任“血府逐瘀汤所治症目”的琢磨。此外，还要借鉴后世医家的运用经验，包括自己在临床上的实践经验。

我个人认为，血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼)，其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。

此外，当参考王清任的治验，如天亮出汗、食自胸右下、心里热、呃逆、饮水即呛、干呕、晚发一阵热等。脉并不重要，未必有典型的涩脉，更不用说是结、代脉或无脉了，常见的倒是弦脉、沉脉。舌也不甚重要，见舌紫、有瘀点瘀斑，当然把握更大，但舌色淡红，也并不降低用血府逐瘀汤的把握。

与舌脉相比，如果是女性患者，我认为面色是更为重要的体征。患者多面色不华，且多有黄褐斑，这一点跟颜老的实践经验有关。而我在生活与临床中多有观察，并把它上升为运用血府逐瘀汤的一个重要指征。

另外，女性与月经有关的一此症状，如月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等，虽并非必须具备，但若有的话，运用血府逐瘀汤的把握更大。

下面举一些案例加以说明。

案例一:

黄某，女，35岁。1999年12月16日初诊。

主诉：人流后未转经41天。

病史：11月5日行人流术，恶露一周净，经阻41天。目前入睡困难，夜寐梦多，头胀痛，面部发痤疮，口干，胸闷，纳差，少腹隐痛，大便秘结三日一行，四肢欠温，平素心情抑郁。无腰酸乳胀。月经史：14岁初潮，月经周期短则35天，长则50天，常用黄体酮才能转经，经期2天。量少色暗。舌质暗有瘀斑，脉细。

处方：柴胡9g，赤白芍各15g，当归30g，枳壳实各9g，桃红各10g，牛膝12g，桔梗6g，川芎20g，生地15g，炙甘草6g，玫瑰花6g，生麦芽30g，鸡金30g，生山楂30g，生黄芪30g，苁蓉20g，郁李仁15g，6剂。

另予琥珀片1瓶，每晚口服5粒。

患者服本方1剂即能酣睡。第三天起停用琥珀片，单用汤方。12月23日转经，量少，色暗，2天净。少腹与头已不痛，情绪好转。此后守血府逐瘀汤加减，服至2000年1月24日止。经2月1日电话随访：1月24日转经，量少，2天净。3月4日电话随访：2月25日转经，量少。诸症俱安。

按：这大概是我用血府逐瘀汤的第一例了，时间是在1999年，当时我大学6年级，在某医院的妇科实习。因为带教老师的信任，给我很多机会用中药来治疗妇科患者。当时我还为这则医案写了按语，现在一字不易地录于下：

“患者12月9口曾请某老中医诊治，辨为冲任失调、寒瘀胞宫、气滞血瘀、络脉不和，治拟行气活血通络。方用桃红四物汤合二仙汤加减，七剂无效，故来我处求治。余断为血府逐瘀汤证，即用此方加味。前医之辨证和用药与余有相似之处，疗效却大相径庭，值得我们深思。

余临证除循四诊一辨证一立法一施方一选药这一常规的辨证论治诊疗模式外，每喜“倒行逆施”审方论治。众所周知，运用经方讲究方证相合，如刘渡舟教授提倡方证相对论，经方方证的研究也颇有成绩。一些学者倡导汤方辨证，认为它是辨证论治体系的重要组成部分。可惜，他们没有明确提出审方论治这一新概念，并将它提高到与辨证论治同等地位的诊疗模式这样的高度。

此外，方证相对、汤方辨证之“方”也往往局限于经方。而余之审方论治囊括时方，尤其是一些制方巧妙、疗效可靠的时方。血府逐瘀汤就是这样一张典型的方剂。此方制作之精妙，方剂学书籍旱已阐明。余不再赘述。至于其主治病症，已由王清任发明在先，《医林改错·血府逐病汤所治之症目》载本方治头痛、暓闷、急躁、俗言肝气病、夜睡梦多、不眠等；而颜德馨教授昌明其学尤多发挥，《颜德馨诊治疑难病秘笈》用本方加减治疗多种顽症痼疾，其中包括头痛、失眠和情志病。先贤与时贤的经验均为余审方论治之金鉴。

当时四诊完毕，余见其停经、失眠、头与少腹作痛、性情素郁、舌暗有瘀斑，心中暗道：此血府逐瘀汤证也，遂方与证同时而出。（这就是审方论治的诊疗模式：四诊一方证一根据具体病情对处方稍作修改）可见本案收效颇佳全在于审方论治、方证吻合，而前医之所以无效在于识证而不识方，心目中无“审方论治”这一模式，故差之毫厘，失之千里。

至于本案用生麦芽、鸡内金、生山楂各30g，除能开胃消食以治其纳差外，尤具深意。张锡纯谓生麦芽“善疏肝气”，鸡内金“通经闭”，生山楂“消瘀血”，施诸本案可谓切中病机。”

这几段按语，现在回头去看，还真有点不知天高地厚的味道；自称不用“我”，而用“余”也多少有点为赋新词强说愁的感觉。现在看，确实有点不好意思。但是，不必悔少作。这则医案的确效果不错，而且反映了我的临床思维，也道出了我用血府逐瘀汤的渊源。

此案当然有不足之处，比如药物多了些，不够简练。特别是初用血府逐瘀汤，心里底气不足。如王清任说此方治夜睡梦多、不眠、夜不安，但方中没有一味安神药，真有这样的效果吗？颜老用此方治失眠，常加磁朱丸等药物，所以还是有点怀疑，给患者加了琥珀。没想到患者反映此方对睡眠效果极佳，当晚即酣睡，所以琥珀也没有吃多少。在后来的实践中，用血府逐瘀汤治疗失眠屡屡获效，也就有信心敢于精简药物，不加任何安神药，只用血府逐瘀汤原方。这样的例子很多。姑举数例。

案例二：

董某，女，50岁。2007年5月10日初诊。

主诉：失眠加重两月余。

病史：过去一直睡眠质量不佳，最近两月更差。入睡尚可，晚上九十点入睡，12点即醒，需很长时间方能再入睡，总共约睡4~5小时。有时心情郁闷，纳可，大便偏干，口干喜温饮，口略苦，乏力，早上腰酸。有时头晕突然发作，持续几分钟，后背出汗而缓解。月经周期、经期尚正常，但血块多。眼周色素沉着，舌胖有齿印，脉细弦。

处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，桃仁9g，红花9g，当归15g，生地12g，牛膝9g，桔梗6g，川芎9g，7剂。

2007年5月18日二诊：服第一剂药，当晚睡眠即改善，能睡到3~4点，而且睡眠质量较深，大便通畅，口干苦已减，左腰酸。舌胖有齿印，脉细弦。

处方：守方，改桔梗9g，加僵蚕9g，7剂。

2007年5月25日三诊：睡眠已安，晚上九十点入睡，早上四五点醒，睡眠较深，乏力减，早上口干苦，有烘热汗出，但较少，大便一天1次，不成形，面色转华。舌胖苔薄白腻，有齿印，脉沉。

处方：守上方，加桑叶15g， 14剂。

2007年6月7日诊：睡眠已安，眼周色素沉着已明显减退，但烘热汗出。舌淡红，脉沉。(患者因为听旁人在说煎煮中药的事，无意中说出自己之前的中药都只煎了一次)

处方：守上方，加仙灵脾15g，仙茅9g，知柏各9g，巴戟天9g；改当归24g，14剂。

2007年6月22日五诊：睡眠安，眼周色素沉着较前两周又减轻。6月17日转经，量中，较畅，无血决，3天净。大便日解，正常。心情较好，烘热汗出已除，但仍有自汗。舌淡红苔薄，脉沉。

处方：守上方(当归缺货)，改生地15g，桔梗6g，14剂。

按：按现代人的理解，本案患者并无明显的血瘀表现，最多就是月经血块较多而已，而且舌胖有齿印，不紫，无瘀点瘀斑，脉也不涩。但抓住失眠、郁闷、眼周色素沉着三点，用血府逐瘀汤原方，当晚睡眠即改善。而且事后得知。患者煎煮中药只煎了头煎，等于是半剂中药即见显效。略事加减，继续服药，诸症都消失或明显减轻。

案例三：

刘某，女，36岁。2007年6月15日初诊。

主诉：失眠5~6年。

病史：近5~6年失眠，入睡难，大约要1个半小时才能入睡，睡3~4小时即醒，醒后要1~2小时才能再入睡，甚或睡不着。心烦，易怒，头项强痛，纳可，大便干结，一二天一行。月经周期33~34天，经期3天，量可，色暗，有血块，无痛经，经前无乳胀。白带多，色黄。曾患过甲肝，面部有黄褐斑，舌淡红，苔薄，脉细。

处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，当归24g，牛膝9g，桔梗6g，生地15g，川芎9g。桃仁9g，红花9g，7剂。

2007年6月22日二诊：上方当归缺货。服药一二剂后，睡眠明显改善。能马上入睡，睡眠较深，睡眠时间延长。现12点睡，早上6~7点才醒。大便仍较干。舌淡红，苔薄，脉细。

处方：守方(当归缺货)，改生地30g，桃仁15g, 7剂。

按：本案患者的瘀血表现也不显著，唯月经方面略见瘀象。与前一案一样，抓住失眠、心烦易怒、黄褐斑，用血府逐瘀汤原方，不过一二剂药，睡眠即明显改善。当时药房当归缺货，却仍取得了很好的效果。说明治疗失眠，血府逐瘀汤可以不用当归。

案例四：

张某，女，51岁。2009年1月7日初诊。

主诉：失眠十年。

病史：入睡困难，早醒，多梦。睡一二小时即醒，然后看电视看书，要很长时间，感到累后再睡。脾气急躁，纳可，食后胃胀，二便尚调，有时怕冷，无口干苦。一年前患重感冒，此后侧睡时有鼻塞，但无流涕。有颈椎病多年，左手麻木，并有甲状腺多发性结节史。面部色素沉着，舌质淡红，边有齿印，中有裂纹，苔薄白，脉沉弱。

处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归9g，牛膝9g，桔梗6g，生地l2g，川芎9g，桃仁9g，红花9g。 7剂。

2009年12月14日二诊：服药当晚9点多即感到睡意，就上床睡觉，能很快入睡，睡2小时醒来，能马上再次入睡。因为睡眠时间延长，睡眠质量较好，早上6点半起床时觉得精神很好。过去早上醒了，还很疲倦，赖在床上，还要睡，到7点半起床。面色转华，鼻塞感已不明显。上方因为浸药时加水太多，1剂药分2天服，总共只服了约4剂。舌质淡红，边有齿印，中有裂纹，苔薄白，脉沉弱。

处方：守方，加鸡血藤30g, 7剂。

按：此案也是半剂血府逐瘀汤即获明显疗效者。患者的舌与脉，均与一般人心目中的血瘀概念迥然不同。

这样的案例还有很多。印象中2007年还曾治一位男子，服2~3粒安眠药，而且睡前要喝酒后才能入睡。用血府逐瘀汤原方，停安眠药、不喝酒，当晚睡眠就明显改善。可见血府逐瘀汤的效力。抄方的学生当时应该记录下来了，但由于没有及时整理归档，现在已找不到了。失眠的医案就讲到这里，下面再举治疗黄褐斑、胸痹、手心热、嗳气、头痛等几则医案。

案例五

杨某，女，51岁。2006年8月9日初诊。

主诉：面部满布褐色色素斑一年余。

病史：近四五年来心情不舒，三年前检查出子宫肌瘤，近一年多来面部褐色色素斑满布。乏力，心悸，戴胸罩会觉得胸口很闷，喝水容易泛酸，口干，目糊，大便软但不畅。无腰酸，纳可，睡眠一般。舌偏紫，脉沉。

处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归30g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，怀牛膝9g，桔梗6g，桑叶30g，茯苓30g。7剂。

2006年8月16日二诊：药后面部色素斑已大大减轻，大便畅通，心悸、口干大减，精神振作，戴胸罩时胸口不适感大减，唯仍有泛酸，目糊(但眼屎已无)，舌偏红，脉沉。

处方：守方，加白术9g，7剂。

2006年8月23日三诊：面部色素斑进一步减退，近2天大便不畅，余症均除。

处方：守二诊方，改桃仁12g，生地20g；加僵蚕9g，7剂。

2006年8月30日四诊：面部色素斑进一步减退，大便不成形，仍欠畅，排便费力，余症均除。舌紫苔薄白，脉沉。

处方：守初诊方，加生白术30g，僵蚕9g, 7剂。

2006年9月6日五诊：大便已成形，仍不畅，昨晨起口黏有痰，余症均除。舌紫苔薄，脉沉。

处方：守初诊方，加制半复9g，川朴9g，苏梗9g，7剂。

2006年9月14日六诊：诸症均安。舌淡红，苔薄，脉沉细。

处方：守上方，加桑白皮15g，改川芎6g, 7剂。

按：患者自述戴胸罩时会觉得胸口很闷，可以理解为王清任血府逐瘀汤所治症目中的“胸不任物”，再结合心情不舒、面部黄褐斑满布、心悸、舌偏紫等脉证，可以确定为血府逐瘀汤证。按此方剂辨证的思路辨治，确实效果显著。至于患者的大便症状，软而不畅，实与其气血不畅，痰湿内生有关。初行气化瘀，自然有益于大便之排泄，但后虽增加桃仁、生地等通便药剂量，却无助于大便之畅通，可见尚未完全切中病机。白术健脾而治本，用于本案患者自无不妥。但短期内难见显效，最后取半夏厚朴汤意，取半夏、川朴、苏梗行气化痰，药中病机，故使排便畅通。

案例六：

顾某，女，31岁。2009年6月18日初诊。

主诉：左胸闷痛两周。

病史：劳累引起左胸闷，甚则胸口痛，有时有针刺感。工作压力大，乏力，近两年来容易掉头发，自觉舌体大。纳可，眠安，便调。月经周期37天，经期3天，量少，色偏暗，有时血块较多。体检发现甲状腺肿大。舌偏紫，脉沉细。

处方：柴胡9g，枳壳9g，赤芍9g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g。7剂。

因工作忙，请不出假。2009年8月27日方才复诊，告知药后左胸闷痛即除。再未发生。要求治其脱发。

按：患者以胸闷痛为主诉，结合月经后期、量少、色偏暗、有时血块多，舌偏紫，断为血府逐瘀汤证。药后胸闷痛即除。

案例七：

陈某，女，48岁。2008年10月6日初诊。

主诉：手心发热五年。

病史：近五年来手心发热，今年尤甚，不管冬夏，手心要放在玻璃上才舒服，发脾气时尤甚。平素易怒，经常腰酸，口干喜饮，近来头晕，劳累后胸口隐痛，便秘，每天服决明子后大便一天1次，但不能食辣，否则便秘严重，睡眠可。月经周期22天，经期3~4天，量中，色暗，有血块。有小叶增生史。面部色素沉着，舌淡红，有裂纹，脉弦。

处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗9g。7剂。

2008年11月20日二诊：手心发热大减，过去手心不出汗，现在会出汗，近来便秘。舌脉如前。

处方：守方，改当归30g，生地15g，桃仁15g，14剂。

2008年12月4日三诊：服药后手心发热已除，大便通畅。11月20日晚上月经来潮，3天而净，经来较畅，血块减少。舌淡红，有裂纹，脉弦。

处方：守二诊方，7剂。

按：王清任用血府逐瘀汤治疗心里热、晚发一阵热，患者手心热，有近似之处，而且发脾气时尤甚，再结合易怒、胸痛、面部色素沉着，以及月经情况，故断为血府逐瘀汤证，用原方治疗效果甚好。

案例八：

孙某，女，51岁。2009年6月29日初诊。

主诉：嗳气一月余。

病史：患者2004年因丈夫去世而心情不佳，2005年2月患肠梗阻，同年因子宫肌瘤行子宫切除术，有糖尿病史。脾气急，易发怒，经常中腹、小腹不适，胀满，便结，纳呆，口淡无味，烘热汗出，盗汗，乏力，近一月余频频嗳气，眠安。面色晦滞，黑眼圈，唇舌皆紫，苔薄白腻，脉沉细。

处方：柴胡9g，枳壳9g，赤芍9g，当归9g，生地12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，牛膝9g，桔梗6g，甘草3g，苏子30g，枇杷叶(包煎)30g，降香3g，大黄(后下)6g，白芍15g。7剂。

2009年7月6日二诊：服药4剂，中腹、小腹不适及胀痛大减，嗳气除，纳开，精神振，盗汗减，大便通畅。舌紫苔薄白腻，脉弦。

处方：守方，加玫瑰花6g，7剂。

2009年7月13日三诊：诸症均大减，舌紫苔薄白，脉弦。

处方：守初诊方，去大黄，加虎杖30g，14剂。

2009年7月27日四诊：最近小腹胀，嗳气则舒，余均安。面部色素沉着减轻。舌紫，脉弦。

处方：守初诊方，去大黄、降香；加陈皮15g，乌药9g，7剂。

2009年8月3日五诊：小腹胀大减，脾气好转，面部色素沉着进一步减退。舌紫减，脉弦。

处方仍以血府逐瘀汤加减调理。

按：患者以嗳气为主诉，而王清任用血府逐瘀汤治疗呃逆、饮水即呛、干呕等病症，从病机上讲都属气机上逆。而且患者的心理问题、面色晦滞、黑眼圈也很明显：从这二点讲，可以判断为血府逐瘀汤证。但用血府逐瘀汤原方是否有效？说实话，心里没底。而从一般的辨证方法来思考，患者因丈夫去世而心情不佳，脾气急，易发怒，曾患肠梗阻。中腹、小腹不适、及胀满，便结，纳呆，频频嗳气，均属气滞；因子宫肌瘤动过手术，面色晦滞，黑眼圈，唇舌皆紫，皆为血瘀。气滞血瘀不难判断。用何方呢？血府逐瘀汤理气活血自属首先，但恐怕力量还不够，故合用通腑法和缪希雍的降气法，效果颇佳。此案属逆向思维与正向思维相结合者。

案例九：

钟某，女，40岁。2010年5月13日初诊。

主诉：失眠三四年。(按：患者初诊时提出要解决4个问题，就是失眠、头痛、头晕、干呕。但按病史书写的规范，主诉只能写一个。这与实际情况不符，特别是与中医的诊疗实际不符，值得同仁议一议。)

病史：患者失眠，难入睡，早醒，大概一晚只能睡1~3小时，已三四年。并经常头病，痛处主要在前额，要敲打才舒服些，且头晕，甚则视物旋转，如此已有三十几年。近几年还常呕吐，与头晕无关，平躺时明显，闻到汽油味或刷牙时会干呕。平素性急易怒，目胀，易腹泻，易过敏，身体怕冷。月经紊乱，或提前或延后，经期4~5天，色暗，量少，有时有血块，经前乳胀，月经来潮时腰酸、背痛、小腹痛。舌淡红，脉细弦。2000年患卵巢良性肿瘤，已手术，哥哥有精神分裂症。

处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，桃仁9g，红花9g，怀牛膝9g，桔梗9g，当归9g，川芍9g，生地12g，全蝎15g，白芷30g，葛根30g，干姜3g，制半夏9g。7剂。

2010年5月20日二诊：服上方二三剂后，睡眠即明显好转，能睡5~6小时，余如前。舌淡红，脉沉细弦。

处方：守方，加蜈蚣3条，天麻30g，白蒺藜30g，7剂。

另外，生姜3片，每天含服。

2010年5月27日三诊：睡眠安，头痛已减三四成。5月14日月经来潮，5天净，量多，色较前鲜红。舌脉如前。

处方：守5月20日方，改制半夏30g，白蒺藜50g，14剂。

另外，含服生姜如前。

2010年6月10日四诊：患者将回湖南老家，特来告别。总结服药情况：睡眠恢复正常，头痛头晕十去其七，呕吐已减四成。昨天月经来潮，量可，色暗。舌淡红齿印，脉细弦。

处方：守5月27日方，加党参15g, l4剂。

按：本案按方剂辨证的思路，断为血府逐瘀汤证，相信读者已无疑问。从一般辨证的方法看，辨为气滞血瘀证也不难。但按我经验，如用血府逐瘀汤原方，治失眠会有效，对头痛头晕则效未必佳（对王清任的原主治，固然要绝对重视，但仍需在临床上加以检验），故加全蝎、蜈蚣、葛根、白芷、天麻、白蒺藜祛风止痛、搜剔脉络、平肝潜阳之品。多年顽疾，一个月内已去大半。

最后还要提及的是，血府逐瘀汤在儿科也有运用的机会。王清任用本方治疗小儿夜啼。我用血府逐瘀汤于小儿，与患儿的情绪有关。

一三岁男孩，平时非常调皮捣蛋。但怕上幼儿园，到了幼儿园也不跟同龄小孩一起玩耍，常躲在一边哭泣。用血府逐瘀汤口服液，每天一支，几天后上幼儿园就不再成为问题。

又一三岁男孩，参加葬礼之后，情绪发生改变，变得脾气很大，晚上难以入睡，夜间还会惊叫。服血府逐瘀汤4剂后，心情大好，夜间惊叫消失。而且她妈妈补充说，过去有恐高现象，服药后这一情况也消除。

这两个小男孩，都很难说存在我们现在常说的血瘀证吧。我用的还是方剂辨证的思路。

总之，血府逐瘀汤是一首疗效卓著的好方子，但前提是要按照方剂辨证的思路来用它。这时候，可能不需要加味，甚至还可以减味。而对一般的辨证论治方法，也不必排斥，不少时候自有其应用的价值。因为这提供了更多的拓展血府逐瘀汤运用范围和灵活加减变化的机会。而这些经验若能得到反复验证，也会有可能被充实到方剂辨证中去。

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