教你学中医：病症的诊断与辨治方法(中医大夫看病时脑子里怎么想怎么开方的全过程)

病症的诊断与辨证施治，是中医基础理论、基本知识、基本技能的综合运用，是中医各临床学科的核心内容。它们是两个不同的概念，不可混为一谈。

病症的诊断，是依据所获得的与诊断相关的各种资料，并排除其他疑似病症而得出的最后结果，它是辨证施治的前提。辨证施治，是在病症的诊断确定后进行的。病症的诊断-辨证分型-据证立法-依法选方用药这一完整过程，叫分病辨证论治，即病症的诊断与辨证施治。

各临床学科中的每一种病症，均包括几个主要证型，而在每一个主要证型中，有时又可分若干个不同的具体证型。所以，只有病症的诊断正确，辨证准确无误，选方用药合理恰当，才能确保治疗效果。

例1

一般资料

刘某某，男，62岁，2012年3月11日初诊。

1.发病与治疗经过：患慢性气管炎20余年，1999年确诊为阻塞性肺气肿。于2012年春节后病情加重，自服阿莫西林、复方氨茶碱、复方甘草片等，病情无明显改善。

2.症状：咳喘，痰多而稀白，胸憋气短，不能平卧，面色晦暗，口唇青紫，心悸，手足冰冷，小便少，下肢浮肿，舌淡紫有瘀斑，苔白滑，脉沉无力。

3.体征：桶状胸，膈肌运动受限；叩诊呈过清音，心浊音界缩小；听诊呼吸音减弱，有哨鸣音，心音遥远。体温36.6℃，前列腺增生、甲状腺结节。

诊断与辨证施治

1.诊断：阻塞性肺气肿(咳喘)。

依据：(1)病史：患慢性气管炎20余年，1999年确诊为阻塞性肺气肿。(2)症状与体征：①症状：咳喘，痰多，胸憋气短，不能平卧，面色晦暗，口唇青紫，小便少，心悸，下肢浮肿。②体征：桶状胸，膈肌运动受限，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，听诊呼吸音减弱，有哨鸣音，心音遥远。

2.辨证施治

(1)证型：寒饮犯肺，阳衰血瘀。

(2)证候：咳喘，痰多而稀白，胸憋气短，不能平卧，心悸，面色晦暗，口唇青紫，手足冰冷，小便少，下肢浮肿，舌淡紫有瘀斑，苔白滑，脉沉无力。

依据咳喘、痰多、胸憋气短、不能平卧、心悸、小便少、下肢浮肿，确定其具体病位在肺，并涉及心、肾；表里病位在里，即只有咳喘，痰多，胸憋气短，不能平卧，小便少，下肢浮肿，脉沉，而无寒热并见或寒热往来，故排除病位在表与半表半里。这一过程称之为辨病位，包括具体病位(肺、心、肾)与表里病位(里)。

确定具体病位与表里病位，只是完成了辨证内容的一部分，还不能指导治疗，须进一步辨别病变的寒热属性与虚实属性。

依据痰稀白、面色晦暗、口唇青紫、手足冰冷、舌淡紫有瘀斑、苔白滑、脉无力，确定其病性属寒(无痰黄黏、胸腹灼热、舌红苔黄燥等热象，而是痰稀白、手足冰冷、苔白滑等一派寒象)，属虚实夹杂(既有气短、舌淡、脉虚弱无力等虚象，又有面色晦暗、口唇青紫、舌紫有瘀斑等实象)。这一过程称之为辨病性，包括寒热属性(寒)与虚实属性(虚实夹杂)。

依据四诊所获得的与辨证相关的完整资料，确定病因病机是寒饮犯肺，阳衰血瘀(寒饮犯肺，肺失宣降，病久累及心肾，使心肾阳气虚衰，不能运行气血，化气行水，温养经脉)，病情偏重，病势较急，为邪实正虚。这一过程主要在于分析病因病机，判断病势、病期与邪正的消长变化。

通过对“咳喘，痰多而稀白，胸憋气短，不能平卧，面色晦暗，口唇青紫，手足冰冷，小便少，下肢浮肿，舌淡紫有瘀斑，苔白滑，脉沉无力”这一组表现全面分析，确定具体病位在肺、并累及心肾，表里病位在里；病性属寒、属虚实夹杂；病因病机是寒饮犯肺，阳衰血瘀；病情偏重、病势较急，为邪实正虚阶段。概括为寒饮犯肺、阳虚血瘀(证)，治以驱邪与扶正并用，即温化寒饮、扶阳活血。

(3)治法：温化寒饮，扶阳活血。

(4)方剂：附陈半蒌汤加减。

(5)处方：制附子(先煎)25克，陈皮10克，姜半夏15克，全瓜蒌15克，葶苈子20克，红花10克，丹参15克，茯苓20克，干姜10克，苏子6克，桔梗10克，炙甘草10克，山药30克，炙麻黄6克。

其中，重用附子，温肾强心；山药，补肺气、纳肾气；干姜、半夏，温肺散寒，化饮涤浊；陈皮、瓜蒌、苏子、桔梗，理气宽胸化痰；葶苈子、茯苓，泻肺水，涤痰浊，利小便，定心悸；红花、丹参，活血消瘀；炙麻黄，宣肺利水、解痉平喘；甘草调和诸药。全方共奏温肺化饮、扶阳活血之效。

例2

一般资料

岳某，男，49岁，就诊时间2010年4月9日。

1.发病经过：胃痛半月。患者患胃病6~7年，于2006年做胃镜检查，确诊为萎缩性胃炎，经中西医多方医治，病情时轻时重，并有逐年加重趋势。不久前因公外出，饮食不甚规律，出现胃脘部疼痛，先后口服雷尼替丁、奥美拉唑、克拉霉素、三九胃泰等，症状无明显改善而就诊。患者每年做一次体检，未曾有肝胆等异常报告。

2.症状与体征：胃脘部疼痛，食欲不振，恶心，时泛酸水，面色萎黄，身倦乏力，口干不欲饮，饮后胃部不适或疼痛加重，小便颜色正常，舌暗淡，苔黄白相兼，脉沉弱无力。胃镜检查确诊为萎缩性胃炎；肝胆B超未见异常。

诊断与辨证施治

1.诊断：萎缩性胃炎(胃痛)。

依据：(1)胃脘部疼痛，食欲不振，恶心，时泛酸水；胃镜检查结果。(2)虽面色萎黄，食欲不振，恶心，但无目黄、身黄、小便黄、脘胁胀痛，而是胃脘部疼痛、小便颜色正常，且从未有肝胆异常的检查报告，可初步排除肝胆病症。

2.辨证施治

 (1)证型：寒热错杂。

(2)证候：胃脘部疼痛，食欲不振，恶心，时泛酸水，面色萎黄，身倦乏力，口干不欲饮，饮后胃部不适或疼痛加重，小便颜色正常，舌暗淡，苔黄白相兼，脉沉弱无力。

依据胃脘部疼痛，食欲不振，恶心，时泛酸水，确定其具体病位在胃，确定其表里病位在里(无寒热并见、寒热往来，而是既不发热也无恶寒、脉沉)。这一过程称之为辨病位，包括具体病位(胃)与表里病位(里)。

在确定具体病位与表里病位后，还远不能指导治疗，须进一步辨别寒热属性与虚实属性。

依据面色萎黄，身倦乏力，口干不欲饮，饮后胃脘部不适或使疼痛加重，舌暗淡，苔黄白相兼，脉弱无力，确定其病性属寒热错杂(既无口渴欲饮，苔黄燥等明显的热象，也无口不渴，苔白滑等明显的寒象，而是口干不欲饮，苔黄白相兼)、属虚实夹杂(既有饮后胃脘部不适或使疼痛加重，舌暗之实象，又有面色萎黄，舌淡，脉弱无力之虚象)。这一过程称之为辨病性，包括寒热属性(寒热错杂)与虚实属性(虚实夹杂)。

依据四诊所获得的与辨证相关的完整资料，确定病因病机是寒热错杂，脾胃不和，气机运行不畅，胃的受纳、腐熟，脾(包括小肠)的吸收、运化、转输、敷布功能下降；病势不急，属病变中期，为邪实正虚。这一过程主要在于分析病因病机，判断病势、病期与邪正的消长变化。

    通过对“胃脘部疼痛，食欲不振，恶心，时泛酸水，面色萎黄，身倦乏力，口干不欲饮，饮后胃部不适或疼痛加重，小便颜色正常，舌暗淡，苔黄白相兼，脉沉弱无力”这一组表现(四诊的完整资料)全面分析，确定具体病位在胃脾，表里病位在里；病性属寒热虚实夹杂；病因病机是寒热错杂，脾胃不和，气机运行不畅；病势不急，属病变中期，为邪实正虚阶段。简称寒热错杂(证)，或称寒热错杂、气机壅滞(证)，或称寒热错杂、脾胃不和(证)，或称脾胃寒热虚实夹杂(证)等，因属脾胃寒热虚实错杂之里证，根据辨证施治原则，宜寒温并用，攻补兼施，辛开苦泄，升降并举。

 (3)治法：清热散寒，和胃健脾。

(4)方剂：黄连汤加减。

(5)处方：黄连6克，黄芩10克，党参15克，桂枝10克，干姜10克，吴茱萸5克，姜半夏12克，海螵蛸15克，丹参12克，莪术10克，大枣5枚，炙甘草5克。

其中，桂枝、干姜、吴茱萸、黄连、黄芩，寒温并用，辛开苦泄；党参、大枣、炙甘草与半夏相配，升降并举，和中健脾；海螵蛸、丹参、莪术，制酸、消瘀、行滞。全方共奏清热散寒、和中健脾之效。

总之，病症的诊断与辨证施治，是中医基础理论、基本知识、基本技能的综合运用，是中医各临床学科的核心内容，是检验中医从业人员基本功的试金石，是临床疗效的可靠保证。

诊断与辨证，是两个不同的概念，不可混为一谈。前者是依据所获得的与诊断相关的各种资料，并逐一排除其他疑似病症，以确定其是此病而非彼病；后者则是在病症确诊的前提下，依据所获得的与辨证相关的各种资料，并逐一排除其他证型，以判断其是此证而非彼证。

I 本文摘自《中国中医药报》2012年第3778期。

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