温胆汤的源流、类方、方证及临床应用
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渊源
温胆汤最早的文献记载当为南北朝名医姚僧坦所撰的《集验方》，宋嘉祐年高保衡等曾据此校《备急千金要方》。
《备急千金要方·胆虚实》谓“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，宜服温胆汤。
此方为:生姜四两，半夏一两，橘皮二两，竹茹一两，枳实二两，炙甘草一两半。《外台秘要·虚劳》所载温胆汤基本同《备急千金要方》，但其标明方剂源于《集验方》，并云“出第二卷中”。可以认为《备急千金要方》中的温胆汤就是从《集验方》中而来。
南宋谆熙元年陈无择撰《三因极一病证方论》虚烦证治条下亦载有温胆汤，方为:陈皮三两，半夏二两，茯苓一两半，炙甘草一两，竹茹二两，枳实二两，共为粗末，每服四大钱，加生姜五片，大枣一个，煎服。与《备急千金要方》所载温胆汤相比，各药每服剂量均有减少，而生姜减少尤多，且增加茯苓、大枣两味。
此方主治:“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”
观其主治已从“胆寒”变为“心胆虚怯”，并明确提出其病变机理为“气郁生涎，涎与气搏”。这一改变为后世医家所遵循，以致《三因极一病证方论》温胆汤竟成为后人习用之方，而逐渐忘却《集验方》《备急千金要方》之温胆汤。
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类方
温胆汤应用至今已在原方基础上发展变化衍生出诸多类方，大概统计有23方之众。其中比较经典的有以下8首。
2.1二陈汤
源于宋代《太平惠民和剂局方》，由温胆汤去掉竹茹、枳实、大枣演变而成。功用为:燥湿化痰、理气和中。主治湿痰为患，脾胃不和。症见胸脘痞闷、呕吐恶心、头痛眩晕、心悸嘈杂或咳嗽痰多者。
2.2涤痰汤
出于严氏《济生方》，由半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、生姜、甘草、大枣等药组成。功用涤痰开窍，主要用于中风痰迷心窍、舌强不能言。该方生姜、半夏、茯苓为除痰之妙品，且化留伏之饮;人参、甘草为补中健脾之要药，而杜生痰之源;胆南星苦温性烈，性善开泄，去顽痰留饮尤宜;配竹茹、石菖蒲能涤痰化浊而开窍道;得枳实、橘红可下气宽膈而消痰结。如此相伍，则脾健气顺，饮化痰消，源流并清。若酌加活血之品，使痰瘀失其交结生缘，则取效更捷。
2.3导痰汤
源出《济生方》，为治顽痰胶固、非二陈所能除者。本方在二陈汤基础上加胆南星，以助半夏除痰，故除痰之力大;加枳实以助陈皮理气，则理气之功宏，且枳实泻痰有“冲墙倒壁”之谓。本方用半夏独多，取其和降之力峻。降之即所谓导之，故名导痰。功用燥湿豁痰、行气开郁。
2.4竹茹温胆汤
为《寿氏保元》方剂，由温胆汤加黄连、桔梗、柴胡、香附、麦冬、党参组成。柴胡、香附疏肝理气，黄连泻心火燥湿，桔梗化痰利咽治咳嗽痰多，麦冬、党参益气养阴安神。主治痰热内扰、胆腑不宁，症见失眠心悸、躁扰恍惚、咳嗽痰多、胸胁满闷、舌红苔白腻、脉弦滑。
2.5半夏白术天麻汤
出自《医学心悟》，全方由半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣、生姜等组成。本方用半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰，天麻熄风而治眩晕，白术健脾标本兼治，半夏、生姜降逆止呕，甘草调和诸药。具有健脾祛湿、化痰熄风之功，常用于因脾虚而痰湿内生、风痰上扰的眩晕症。
2.6十味温胆汤
来源于《三因极一病证方论》，为温胆汤去竹茹加人参、熟地黄、五味子、酸枣仁、远志而成。方中半夏燥湿化痰、理气散结，且能降逆止呕;陈皮、枳实行气以化痰散结;茯苓淡渗利湿，使湿邪从小便而出，湿去则痰无由生;酸枣仁、远志、五味子宁心安神;人参益气健脾，脾健则湿去，可绝生痰之源;熟地黄滋阴养血，心有肝养则不悸动;甘草益气、调和诸药。以上诸药相配，共奏化痰降浊、补益气血、养心安神之功。
2.7黄连温胆汤
出自陆廷珍《六因条辨》，由黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、大枣、炙甘草等组成。主治胆失清净、痰热内扰所致之头痛眩晕、心悸气短、痞满纳呆、口苦泛恶、惊悸少寐、胸脘憋闷、胸痛以及中风、癫、狂等病症。方名黄连温胆汤，寓意君药之性，实则泄痰和胃清胆。
2.8蒿芩清胆汤
出自《重订通俗伤寒论》，由温胆汤与碧玉散合方加味而成，加入青蒿、黄芩为主药，清胆利湿、和胃化痰，治疗少阳湿热证，寒热入疟，寒轻热重，胸胁胀痛，呕恶不食，口苦，吐酸苦水或呕黄色黏涎，舌红苔白腻微黄或间有杂色，脉滑而数。
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方证加减
温胆汤类方方证以心烦、失眠、心悸易惊、舌苔腻为关键症状;病机为胆虚痰热，主治症候为虚烦、失眠、触事易惊、易梦、眩悸呕恶等。临床常见的病症加减包括以下几类。
(1) 痰热内扰心神而引起的心悸、失眠。每见心悸善惊、虚烦不寐、胸闷呕恶、口苦、舌苔白腻或黄、脉滑等。常加酸枣仁、茯神、远志、夜交藤、鸡血藤等养心安神之品。
(2) 痰热中阻、清阳不升、浊阴不降的眩晕、头痛。症见眩晕或头痛昏蒙、胸膈痞闷、呕吐痰涎、恶心口苦、舌苔腻、脉弦滑。常与半夏白术天麻汤合方治疗，常加山药、薏苡仁、苏梗、枳壳等健脾理气之品。
(3) 痰热腑实、气机逆乱所致的中风急性期，症见神昏、言语不利、口眼歪斜、烦躁失眠、大便秘结、舌红苔黄腻、脉弦滑，加大黄、黄连、赤芍，以清热化痰通腑、活血开窍醒神。
(4) 痰热阻滞、气机不利、上蒙清窍而致的痰厥。此证因素体多痰湿，复因精神刺激，气逆痰升而发作。症见突然昏倒、不省人事、常有四肢逆冷、喉间痰鸣声、舌苔腻、色白或黄、脉沉滑。可加胆南星、远志、石菖蒲等豁痰开窍之药。
(5) 痰气郁结、肝失条达而致的梅核气、脏躁。常见精神恍惚、悲伤欲哭或胸闷烦躁、伸欠叹息、喉中梗阻不适等。可酌情与柴胡疏肝汤或甘麦大枣汤配合治疗。
(6) 痰热留滞中焦、损伤胃气而致的胃脘痛。常伴有泛酸嘈杂、呕吐痰涎、口干、口苦、舌苔黄腻、脉弦滑或数。可与左金丸合方治疗，以增强其效。若脾虚痰湿内蕴、纳少体倦而胃脘疼痛者，常与香砂六君子汤配合施治。
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临床应用
笔者导师刘淑霞教授临床喜用黄连温胆汤加减治疗痰热引起的神志方面的疾病，疗效非常显著。兹举刘教授验案数则。
4.1头痛
刘某，女，35岁，2008年8月13日初诊。偏头痛间断发作2年余，以左侧太阳穴处及眉棱骨为甚，伴有心烦、睡眠差、纳差、口苦，舌暗红、苔黄腻、脉弦滑。BP:130/80mmHg。查TCD示:椎基底动脉血流速度增快。西医诊断:偏头痛。
中医诊断:头痛，辨证为胆郁痰热阻窍。
治拟化痰清热、活血通窍。
方以黄连温胆汤加味:黄连3g、姜半夏10g、枳壳10g、竹茹12g、白芷6g、川芎10g、赤芍10g、鸡血藤15g、远志12g、节菖蒲10g、柴胡10g、青皮10g、陈皮l0g、茯苓15g、焦山楂15g、神曲15g、生甘草3g。服6剂后复诊，疼痛明显减轻，恶心、口苦悉除，饮食增加，精神转佳，唯睡眠欠佳、心烦，舌红、苔微黄腻、脉弦滑。故上方去赤芍、柴胡，加牡丹皮10g、栀子6g。继服6剂后病告痊愈，嘱其服逍遥丸1瓶以巩固疗效。
4.2失眠
王某，女，57岁，2008年11月10日初诊。失眠1年余，加重伴头晕1周。由于长期经营夜市，出现失眠、心烦、多梦易醒，时头晕、口苦咽干、纳差、便秘，舌质红、苔黄厚腻、脉弦滑。BP:150/100mmHg。西医诊断:失眠、高血压。
中医诊断:不寐，辨证为痰热内扰型。治宜清化痰热、养血安神，佐以通便。
予黄连温胆汤加味:黄连3g、半夏10g、陈皮10g、枳实10g、竹茹12g、茯苓15g、山药15g、石决明15g(先煎)、鸡血藤15g、酸枣仁30g、柏子仁30g、知母10g、苏梗10g、焦山楂15g、神曲15g、生甘草3g。服药6剂后，夜寐明显改善，大便正常，余症均有改善，舌红、苔薄黄腻、脉弦。故上方去柏子仁、石决明、枳实、生甘草，加决明子10g、丹参15g、枳壳10g、炙甘草3g，继服6剂后患者入睡正常，仅有多梦，嘱其继服归脾丸以巩固疗效。
4.3眩晕
李某，女，26岁。2008年10月21日初诊。头晕间断性发作半年余，并有恶心、睡眠差、腹胀、纳差、便溏，舌质淡、苔黄腻、脉弦滑。BP:100/70mmHg。查TCD示:椎基底动脉血流速度缓慢。西医诊断:椎基底动脉供血不足。
中医诊断:眩晕，辨证为痰热上蒙型。
治宜益气健脾、清化痰热。
予黄连温胆汤合半夏白术天麻汤加味:黄连3g、枳壳15g、竹茹12g、半夏10g、白术12g、天麻10g、陈皮10g、茯苓15g、炒山药15g、炒薏苡仁15g、鸡血藤15g、酸枣仁30g、决明子12g、苏梗10g、焦山楂15g、神曲15g、生甘草3g。服药6剂后，眩晕明显改善，仍睡眠差，余症消失，舌质淡红、苔薄黄、脉弦，故上方去炒山药、炒薏苡仁、苏梗、生甘草，加丹参15g、炙甘草3g，继服6剂后病告痊愈。
参考文献略
本文来源：甘肃中医学院学报2009年10月第26卷第5期第44-46页。
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