儿科用“四诊”，方法很重要
I导读：小儿科临床亦采用“四诊”，但患儿群体的特殊性给医生的诊断带来了一定的困难。因此，儿科的四诊，既要求迅速敏捷，又要交错进行。作者通过多年的临床告诉大家如何更快、更准确地应用好这“四诊”。
儿科“四诊”的临床应用
作者/刘韵远
儿科临床，虽也采用“望、闻、问、切”四诊方法，但在具体应用时，与成人有所不同。儿科古称“哑科”，问诊常是间接进行的。当接触病人时，患儿往往惊哭不安，易失其切诊的准确性，给诊断带来一定困难。
为此，儿科四诊，既要求迅速敏捷，又要交错进行。在未接触患儿之前，首先要向其家长询问病史，然后再进行切诊。在切诊的同时，其他两诊交错进行。儿科四诊在临床应用过程中，既是互相连接，又是相互交错的，历年来通过大量临床实践，认为有必要提出来，与大家共同探讨。本文仅简要介绍儿科四诊的临床应用，有关一般四诊的内容从略。
一、问诊
当接触患儿之前，医者首先要以亲切的表情向患儿打招呼，接着把目标转向患儿家长说：“孩子怎样不舒服啦”？目的是既要转移患儿的视线，又要探知患儿的病情。当患儿家长说明就诊的要求和患儿的病情时，这就是“主诉”。医者可根据主诉，进一步追问病史。询问时要抓住重点，善于引导，并要简明扼要地记录之。这就是“小儿问诊”。
二、切诊
（一）切脉：当问诊结束后，接着进行“切诊”。
两岁以内的婴幼儿，由于腕部短小，多采用“一指切三关”的方法。以医者之双手，握患儿之双手，将医者之拇指，切按患儿桡骨内侧动脉为中心的部位（即寸、关、尺三关），同时再以医生食指，按住患儿桡骨外侧，以助医生握切之力，可起到夹板样固定作用，便于医生用拇指进行切诊。
三岁以上患儿，可采用三指切诊法。脉象以浮、沉、迟、数，以辨表、里、寒、热；有力为实，无力为虚。
学龄后儿童多有兼脉，基本与成人脉象相同。
（二）切手心：
在切完脉诊的同时，以医生左手鱼际，测试患儿右手心；再以医生右手鱼际，测试患儿左手心；测试患儿手心有两种意义：第一测试手心有汗或无汗，有汗为表虚，无汗为表实；第二测试手心有热无热，手心热多属阴虚，无热多属阳虚。一般来讲，手背或指尖凉多属外感，手心热多属内伤，可结合临床分辨之。
（三）切指纹：
此法仅适用于二岁以内之婴幼儿，因其气血未充，经脉未定，哭闹不安，脉诊难凭，切指纹以助脉诊之不足。医生先握患儿左手或右手食指虎口部，再以医生拇指，从患儿食指端，向虎口方向推进，观察指纹颜色深浅和延伸程度，以测试病情之轻重，病性之寒热。
凡指纹延伸至风关者为病轻；指纹延伸至气关者为病重；指纹延伸至命关者为病危。其颜色紫红属热，暗淡属寒；青属惊风，淡白属疳。指纹的改变，在临床上多见于急性热病，或慢性消耗性疾患。一般要影响到气血病变时，方可出现。轻度外感，很少见到指纹的变化，此征仅作辨证参考，不能作诊断依据。
（四）切头部及囟门：
小儿头部切诊，甚为重要。以医生之手，切患儿前囟门是否按时闭合（一般应在一岁半前闭合），若闭合过早或迟，均属不正常；切前囟是否突出或凹陷，前囟突出者，多见于急性热病之邪陷心包；前囟凹陷，多见于急性或慢性失水，或慢性营养不良等。再切头颅是否方大或过小，头方大者多见于佝偻病（软骨病），或脑积水（解颅）；头过小者多见于先天性脑发育不良，或头颅畸形。此外，再切头颈部有无淋巴结肿大或压痛等。
（五）切胸腹：
先将患儿衣服解开，自上而下按摸有无胸高肋陷；腹部有无肝脾肿大或压痛：腹壁有无拒按或紧缩感，必要时亦可切按下肢有无水肿等。
三、闻诊
主要闻听呼吸气息，有无气促气短或痰喘，尽可能采用听诊器。此外，可鼻闻患儿大小便之气味，以辨寒证或热证。凡大便秘结、气味腥臭者，多属热证；大便清稀、无腥臭味者，多属寒证。小便黄赤、有腥味者，多属热证；小便清白、无气味者，多属寒证。
四、望诊
望诊，实际贯穿于诊法的始终。除利用切诊机会望其形体发育是否正常，面色是否红润外，更重要的是望其口腔及舌。为什么要把望诊放在最后进行呢？主要是因为要用压舌板进行口腔望诊。用压舌板易引起小儿惊哭不安，呼吸加快，影响切诊和闻诊的真实性。
进行时，医生先用右手持压舌板，再以左手托住患儿右腮部，以防患儿头部动摇。压舌板从患儿左口角插入于左颊部，先望其颊粘膜有无溃烂及粘膜疹，随将压舌板转为平面形，由患儿后嚼牙空隙转入口腔，用压舌板端部，速压患儿舌根。此时患儿呈呕吐样张口后，即可望其咽喉及舌苔等，随将压舌板退出。此项动作，要迅速敏捷，当患儿开始哭闹时，诊察已经完毕。
中医儿科四诊应用
一、儿科四诊应用
儿科疾病的诊查，与其他各科一样，也应当望、闻、问、切四诊合参。但是，由于小儿的生理、病理特点，四诊应用有其特殊情况。闻诊诊查范围有限；婴幼儿不会叙说病情，较大儿童的主诉也不一定可靠；切脉按诊易因小儿啼哭叫闹而受到影响。所以，历来儿科医家在四诊中最为重视望诊。现代在传统四诊的基础上，又在不断尝试将听诊器、化验检查、影像学检查等诊查方法取得的疾病信息资料，充实到四诊检查结果中来，正在摸索宏观辨证与微观辨证相结合的新型辨证方法。
儿科临证概要：四诊应用之望诊
在之前的文章已经详细介绍过望，大家可以点击详细了解。
闻诊，是医生运用听觉、嗅觉诊察病情的方法。听声音包括听小儿的啼哭、呼吸、咳嗽、言语等，嗅气味包括嗅口气、大小便臭气等。
1．啼哭声小儿的啼哭，有属生理现象，有因某种不适，也有是各种病态的表现。
新生儿刚离母腹，便会发出响亮的啼哭。若初生不啼，便属病态，需紧急抢救。婴儿也常有啼哭，正常小儿哭声清亮而长，并有泪液，无其他症状表现，属于生理现象。
婴幼儿有各种不适时，也常以啼哭表示。例如：衣着过暖。温度过高或过低，口渴，饥饿或过饱，要睡觉，要抚抱，包扎过紧妨碍活动，尿布潮湿，虫咬，受惊等。不适引起的啼哭常哭闹不止，但解除了原因后，啼哭自然停止。
病理性啼哭，若声音洪亮有力者多为实证；细弱无力者多为虚证；哭声尖锐惊怖者多为剧烈头痛、腹痛等急重症；哭声低弱目干无泪者多为气阴衰竭危证。哭声尖锐，阵作阵缓，弯腰曲背，多为腹痛；哭声响亮，面色潮红，注意是否发热；哭而骤止，时作惊惕，须防惊风发作；吮乳进食时啼哭拒进，注意口疮；啼哭声嘶，呼吸不利，谨防咽喉急症；夜卧啼哭，睡卧不宁，为夜啼或积滞；哭声绵长，抽泣呻吟，为疳证体弱；哭声极低，或喑然无声，须防阴竭阳亡。
2．呼吸声正常小儿呼吸平稳、均匀，声音轻柔。呼吸气粗急促，是肺气失肃；气粗有力，多为外邪袭肺；气急鼻煽，多为肺气闭郁；气喘痰鸣，为痰壅气道；鼻息稍促，张口呼吸，可能鼻塞；呼吸急迫，面青不咳，须防喉风；呼吸声弱，是为肺气虚弱；呼吸微弱，声低不续，间歇如泣，防肺气将绝。
3．咳嗽声有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声为咳嗽。初咳、声咳、咳声不扬为肺气失宣；剧咳、连咳、咳兼喘憋为肺失肃降。咳嗽声重，鼻塞流涕，多为外感风邪，涕清多风寒，涕浊为风热；干咳无痰，咳声稍嘶，为燥热伤津；咳声重浊，痰多喉鸣，为痰浊阻肺；咳声嘶哑如犬吠，须防喉风、白喉类疫毒攻喉之症；久咳声哑，为肺阴耗伤；久咳声轻无力，为肺气虚弱；久咳而发作时连咳难止，面红目赤，气急呛咳，涕泪皆出，咳毕回声、作吐，日轻夜重，是为顿咳。
4 ．言语声正常小儿的言语声应当清晰，语调抑扬顿挫有度，语声有力。妄言乱语，语无伦次，声音粗壮，称为谵语，多属热扰心神或邪陷心包；声音细微，语多重复，时断时续，神志不清，称为郑声，多属心气大伤。语声过响，多言躁动，常属阳热有余；语声低弱，断续无力，常属气虚心怯。语声重浊，伴有鼻塞，多为风寒束肺；语声嘶哑，呼吸不利，多为毒结咽喉。小儿惊呼尖叫，多为剧痛、惊风；喃喃独语，多为心虚、痰阻。
5．嗅气味；正常小儿口中无臭气。口气臭秽，多属脾胃积热；口气酸腐，多属乳食积滞；口气腥臭，有血腥味，多系血证出血；口气腥臭，咯痰脓血，常为肺热肉腐。
大便臭秽为肠腑湿热；大便酸臭为伤食积滞；便稀无臭为虚寒泄泻。小便臊臭短赤多为湿热下注膀胱；小便少臭清长多为脾肾二脏虚寒。矢气频作臭浊者，多为肠胃积滞。
儿科问诊通常以询问患儿亲属或保育者为主，年龄较大的患儿也可以作为问诊的对象，但对其所诉是否可靠要加以分析。儿科问诊要注意询问一般情况和个人史。
1．问一般情况一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、家长姓名、家庭住址；病史陈述者、节气等。其中年龄一项，对百日内婴儿要问明天数，3岁内问明月数，较大儿童问明几岁几个月。了解患儿的实际年龄对于判断其生长发育状况，计算体重、饮食量、用药量等，以及某些疾病的诊断，均有重要价值。
2．问个人史个人史主要包括生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史。生产史与婴儿疾病诊断关系密切，要询问胎次、产次，是否足月产，顺产还是难产，出生时情况，出生体重等，必要时还要询问母亲孕期情况、家族中遗传病史等。喂养史包括婴儿期喂养方法、添加辅食情况、平时饮食习惯、起病前有无进不洁饮食或其他特别饮食等。生长发育史包括小儿体格发育、智能发育方面的各项重要指标。预防接种史指接受预防接种的情况，与传染病诊断关系密切。
3．问病情
（1）问寒热小儿恶寒可从观察测知，如依偎母怀、蜷缩而卧、肤起鸡皮疙瘩等。发热可通过触摸来感觉，还可以用体温计准确测定。恶寒发热为外感表证，寒热往来为半表半里证，但热不寒为里热证，但寒不热为里寒证。
（2）问出汗小儿肌肤嫩薄，发育旺盛，较成人易于出汗。无运动、哭闹、过暖等情况而于安静状态下汗出过多才属汗证。日间多汗为自汗，夜寐多汗为盗汗。虽古有自汗属阳气虚、盗汗属阴气虚之说，儿科当综合分析辨证。外感病汗出而热不解，是邪气由表人里的征象。
（3）问头身婴幼儿头痛常表现为反常哭闹，以手击首或摇头。年长儿可询问其头痛、头晕及部位、性质。头身疼痛，常为外邪束表；头痛剧烈须防邪毒犯脑。关节疼痛，屈伸不利，常见于痹证，肿胀而热多热痹，肿胀不热多寒痹。肢体瘫痪不用，强直届伸不利为硬瘫，多因风邪留络、瘀血阻络；痿软届伸不能为软瘫，多因阴血亏虚、络脉失养。
（4）问胸腹胸部窒闷，痰吼哮鸣，为痰阻肺络；胸痛咳嗽，咯吐脓血，为肺热肉腐。
婴儿腹痛，常表现为阵发性反常哭闹，曲腰啼叫，或双手捧腹，辗转不安。脐周腹痛，别无它症，急性发作多因中寒，绵绵缓作多因虚寒。脘腹胀痛，嗳气酸馊，为伤食积滞；两胁作痛，呕恶发热，为热结少阳；右上腹痛，剧如钻顶，时急时缓，呕恶吐蛔，为蛔扰人膈；脘痛隐隐，绵绵发作，嗳气吐酸，食欲不振，为中虚气滞。各种腹痛伴有发热、呕吐、腹泻等症，腹部触痛、反跳痛、肌紧张明显，或可触及包块者，皆当作全面检查，分辨急腹症。
（5）问二便要询问大便的次数、数量、性状、颜色及夹滞物等，作为泄泻、积滞、便秘等病辨证的重要依据。小便清长，夜尿频多，为肾阳亏虚；尿频尿急，尿时疼痛，为湿热下注；小便刺痛，尿中见血，常为湿热蒸熬之石淋，
（6）问睡眠要询问小儿每日睡眠时间，睡中是否安宁，有无惊惕、惊叫、啼哭、磨牙等。少寐多啼，常为心火上炎；多寐难醒，常为气虚痰盛；寐中露睛，多为久病脾虚；睡中磨牙，多为肝火内盛；寐不安宁，多汗惊惕，常见于心脾气虚之佝偻病。
切诊是医生用手指切按患者体表以诊察疾病的方法。切诊包括按诊和脉诊两部分，都应在尽可能使患儿安静的状态下进行。
1．按诊按诊包括按压和触摸头囟、颈腋、四肢、皮肤、胸腹等。
（1）按头囟小儿囟门逾期不闭，是肾气不充，发育欠佳；囟门不能应期闭合，反而开大，头缝开解，是为解颅。囟门凹陷，名曰“囟陷”，常为津液亏损，阴伤欲竭；囟门高凸，名曰“囟填”，常为邪热炽盛，肝火上炎。
（2）按颈腋颏下颈项腋部触及小结节，质稍硬不粘连，是为骨核。若头面口咽有炎症感染，骨核触痛，属痰热壅结之骨核肿痛；连珠成串，质地较硬，推之不易移动者，可能为痰核内结之瘰疬。
（3）按四肢四肢厥冷，多属阳虚；尺肤灼热，多属热证。四肢挛急抽掣，属于惊风；四肢细弱无力，属于痿证。·
（4）按皮肤了解寒、热、出汗情况。肤冷多汗，为阳气不足；肤热无汗，为热盛表束；手足心灼热，为阴虚内热。肌肤肿胀，按之随手而起，属阳水水肿；肌肤肿胀，按之凹陷难起，属阴水水肿。
（5）按胸腹胸骨前突为鸡胸，胸椎后突为龟背，胸骨两侧肋骨前端突出称串珠，胸廓在膈部内凹肋缘处外翻称胸肋沟，均因先天不足、后天调养失宜产生。
小儿腹部应当柔软温和，不胀不痛。左胁肋下按及痞块，属脾肿大；右胁肋下按及痞块，明显增大，属肝肿大。腹痛喜按，按之痛减者，多属虚属寒；腹痛拒按，按之痛剧者，多属实属热。腹部触及包块，在左下腹如腊肠状者常为粪块；在右下腹如圆团状者常为肠痈；大腹触及包块推之不散者常为肠结；大腹触及包块按摩可散者常为虫瘕。腹部胀满，叩之如鼓者为气胀；叩之音浊，随体位移动者为水臌。
========== END ==========
温馨提示：本平台分享健康图文信息，仅供大家参考学习，不作为医疗诊断依据。如有需要，请在医师指导下使用。
⊙版权声明：文章源于网络，如侵权请联系我们删除。
为人父母者，不知医为不慈！为人子女者，不知医为不孝！
找不到好中医？不如自己学中医！
本号菜单中, 有完整的入门系列, 视频系列. 欢迎大家学习.
学习古中医, 伤寒论经方传承
厚德载物!草木金石仅除身病,正己培德方祛心魔!
祈愿:天下和顺,日月清明;风雨以时,灾厉不起;国丰民安,兵戈无用;崇德兴仁,务修礼让;国无盗贼,无有怨枉;强不凌弱,各得其所;人无病厄,富贵康宁;长寿好德,善始善终.