经方辨治胃食管反流病
胃食管反流病主要表现为烧心、反酸、胸骨后灼痛、咽部不适、反胃、口苦、嗳气等症状，属中医学 “吐酸” “食管瘅”等范畴，与 《伤寒论》中论述的 “胸痹” “水逆” “嘈杂” “痞满”“咽中炙胬”等相关。
《素问·至真要大论》曰:“诸逆上冲，皆属于火” “诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。本病以 “逆” “热” “郁”为基本病机特点，有虚实之分，实有痰、热、湿、郁、气、瘀，虚以脾胃虚寒、胃阴不足为主。张声生教授临床根据胃食管反流病的特点，结合《伤寒论》经方特点，擅长运用系列经方辨治胃食管反流病。本文从桂枝类方、柴胡类方、半夏类方、泻心汤类方，以及橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤、乌梅丸等论述系列经方辨治胃食管反流病的临床运用，从辨证分型对各方进行归类。
桂枝类方运用于胃食管反流病中，主要有桂枝加桂汤、小建中汤、黄芪建中汤，主治中焦虚寒诸证。桂枝加桂汤为桂枝汤重用桂枝，具有温通心阳、平冲降逆之功; 小建中汤由桂枝加芍药汤，重用饴糖组成，然其理法与桂枝汤有别; 黄芪建中汤为小建中汤加黄芪，增强其补中之功。本方用于胃食管反流病中，重用桂枝为平冲降逆，治疗脾胃虚寒之呕吐、吞酸，以呕吐清冷、上腹畏寒喜暖为主症。全方温中补虚、缓急止痛、平冲降逆，又调和阴阳，柔肝理脾。临床中多无饴糖，张声生教授予百合代之，百合能益阴和胃，又不过于滋腻; 中焦虚寒中者，可改白芍为土白芍，亦可加附子，为桂枝加附子汤; 心烦失眠者，可加龙骨、牡蛎，为桂枝加龙骨牡蛎汤; 反酸重者，可改牡蛎为乌贼骨、煅瓦楞子。
柴胡类方运用于胃食管反流病中，主要有四逆散、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，主治肝胃不和诸证。反流性食管炎常见口苦咽干、心烦喜呕、胸胁苦满、胸中烦等少阳证特点，临床多责之肝胆，或为肝气郁滞、或肝胆湿热、或肝郁脾虚、或胆热脾寒，致脾胃升降失常，浊气上逆。临床多见情志抑郁或因情志不疏、压力而致发病或加重者。
临床选用四逆散疏肝和胃; 兼肝郁有热者，可用小柴胡汤梳理少阳、清肝和胃;兼便秘、心烦重者，予大柴胡汤疏肝和胃降逆、清热通腑泻浊、调和脾胃升降; 兼心烦而便溏，为胆热脾寒，予柴胡桂枝干姜汤清肝胆之热而去中焦之虚寒。临床中胸脘痞塞、中焦气滞者可加佛手、香橼增强其疏肝和胃之功; 肝郁化热，热入血分面红耳赤者，可加郁金、赤芍清肝胆之热;肝经湿热壅滞者，可加龙胆草增强黄芩清热利湿之功; 或大便硬实难下，加芒硝增强通腑泻热之功，为柴胡加芒消汤; 心烦不安者，可加龙骨、牡蛎镇静安神、抑酸止痛，为柴胡加龙骨牡蛎汤之意，但多不用铅丹; 有血瘀之象者，可予四逆散加当归、生地、川芎、桃仁、红花等，为血府逐瘀汤之意。
半夏类方运用于胃食管反流病中，主要有小陷胸汤、半夏厚朴汤、大半夏汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤，主治痰湿诸证。《诸病源候论》曰: “噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭”，可见痰阻气逆是胃食管反流病的主要病机之一。
如胃食管反流病以咽喉反流为主要表现者，可见 “咽中如有炙脔”，予半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰; 见舌苔黄厚腻，胸脘痞满，或见大便秘结者，为痰热结胸证，予小陷胸汤，清热化痰，宽胸散结。如脾胃虚寒呕吐，为寒痰内蕴者，予半夏、党参、生姜，为大半夏汤补中降逆; 小半夏汤为半夏、生姜组成，为祛痰止呕之良药，加茯苓健脾消痰，或加苏叶宽中止呕，或加黄连配半夏，为辛开苦降止呕之法。
泻心汤类方运用于胃食管反流病中，主要有半夏泻心汤、甘草泻心汤、乌梅丸、附子泻心汤、黄连汤，主治寒热错杂证。半夏泻心汤主治心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄，病机为寒热互结其中，清浊升降失常，用于胃食管反流病中，以半夏配黄连，黄连、黄芩配干姜辛开苦降，和胃降逆。寒热错杂，以脾胃虚弱为主，见大便稀溏，选用甘草泻心汤; 口疮时作，湿热中阻，则加黄柏、砂仁，寓封髓丹之意。反胃呕吐，久痢不止，脉沉细或弦紧，可用乌梅丸苦酸并用、寒热并进。胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，予黄连汤平调寒热，和胃降逆。若阳虚于外，热结于胃，主治 “心下痞，而复恶寒汗出者”，扶阳固表，泄热消痞。
茯苓类方运用于胃食管反流病中，主要有茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、五苓散、真武汤，主治水饮内停证。呕吐或反清水，畏寒，舌苔白滑、脉弦滑或沉紧，为脾虚水饮内停、中焦气机不畅所致，予苓桂术甘汤健脾温阳化饮; 呕吐重，或吐后，可加生姜去白术，为茯苓甘草汤之意; 兼腰腹困重者，去桂枝加干姜，为甘草干姜茯苓白术汤(肾着汤);饮水即吐，见水逆者，可予五苓散; 脾肾虚寒，反酸不止，可予真武汤。
吴茱萸汤: 温中补虚，降逆止呕，用于脾胃虚寒或肝经寒气上逆之呕吐或吐酸，见吞酸嘈杂，食后干呕，或呕吐酸水，或吐涎沫，胸满脘痛，畏寒肢凉，甚则手足逆冷，大便稀溏，舌淡苔白滑，脉沉迟者，可加黄连，为左金丸之意，清泻肝火，制酸降逆止呕，吴茱萸配黄连辛开苦降，和胃降逆，临床中根据寒热之偏重，可调整二药的用量比例。
橘皮竹茹汤: 降逆止呕，益气清热，用于胃虚有热之呃逆反酸者，症见呃逆或干呕，虚烦少气，口干，舌红嫩，脉虚数。诸药合用，补胃虚，清胃热，降胃逆，且补而不滞，清而不寒。
旋覆花代赭石汤: 降逆化痰止呕，益气和胃补中，用于脾虚痰壅之呃逆、呕吐、反酸等症。
奔豚汤: 和胃降逆，活血消瘀，由川芎、当归、芍药、半夏、黄芩、甘草、葛根、生姜、甘李根白皮组成。症见有气从腹上直冲胸脘、咽喉，发作时痛苦剧烈，或腹痛，或往来寒热。
旋覆花汤: “肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”治肝脏气血瘀滞疼痛，予旋覆花加茜草，降逆和胃、活血消积。
麦门冬汤: 滋养肺胃，降逆和中，用于胃食管反流病见胃阴不足证者，症见呕吐，纳少，呃逆，口渴咽干，舌红少苔，脉虚数。
百合地黄汤: 滋阴清热，症见 “如寒无寒，如热无热，时而欲食，时而恶食，口苦，小便赤”，胃食管反流病阴虚内热盛者用之。
胃食管反流病以 “逆” “热” “郁”为基本病机特点，以痰、热、湿、郁、气、瘀为实，以脾胃虚寒、胃阴不足为虚，又有虚实夹杂，寒热错杂的临床表现。
临床根据其不同证候表现选用不同经方。气郁者，可选用四逆散疏肝解郁和胃;气郁痰阻者，予半夏厚朴汤行气降逆、化痰开郁;郁而化热，肝胆郁热者，予小柴胡汤疏肝利胆和胃; 兼腑气不通者，选用大柴胡汤通腑泻热; 兼有脾胃虚寒者，选用柴胡桂枝干姜汤清胆热，温脾阳; 痰壅生热，予小陷胸汤清热涤痰; 气滞血瘀，可加减选用奔豚汤、旋覆花汤; 脾胃虚寒者，予吴茱萸汤、黄芪建中汤健脾温阳散寒，兼心悸者可加减选用桂枝类方; 脾胃虚弱、痰饮内生者，予旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤; 脾胃虚弱，水饮上逆者，予五苓散、苓桂术甘汤加减。胃阴不足者，予麦门冬汤滋阴和胃; 阴虚生热，予百合地黄汤滋阴清热; 寒热错杂，见中焦痞塞者，予半夏泻心汤; 脾胃虚弱重者，或兼见腹泻者，可予甘草泻心汤; 上热下寒，可选用乌梅丸、黄连汤。
本文摘自北京中医药2018 年5 月第37 卷第5 期，作者：周强 陶琳 张声生。
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