用六经辨证方法指导针灸治疗

笔者自从追随冯世纶教授学习胡希恕经方学说以来，对中医汤液治病有了更加深入的认识，在临床中取得了不错的疗效。笔者反思，六经辨证的方法是否可以像胡派六经八纲理论指导应用中药一样，用在针灸治疗的领域呢？

       近阶段来，笔者尝试以胡希恕经方理论的应用思路，结合前人针灸的经验穴位，寻求与经方方剂相对应的配穴，然后再用六经八纲辨证的理论指导临床应用，逐步获得了一定的疗效。

       这个案例是笔者最近应用六经辨证理论指导针法治疗的一个成功案例，涉及了葛根汤、小柴胡汤和石膏药证的相应配穴，在此介绍如下。

01

典型病案

      代某，男， 45岁。2014年11月2日初诊。

      患者主诉枕部麻木，早起颈项抬起困难。兼见口略干不苦，时胸胁胀满，无心悸，大便干，小便正常，容易发脾气，无发热，汗出正常，无腹痛胀，无明显四逆恶寒。舌质红，苔微腻。脑户穴周围麻木感，颈部后压痛。

辨证：三阳（太阳少阳阳明）合病。

经方辨证处方思路：患者枕部麻木，颈项不适，辨证为太阳；胸胁胀满，容易发脾气，辨证为少阳；口干等辨证为阳明，合而为三阳合病。经方处方当为小柴胡汤合葛根汤加石膏，但患者不愿服用中药，所以按照该处方思路给予针灸治疗。

用针思路分析：针对葛根汤思路选穴足三里、中脘、血海、风池、风府、脑户和颈部阿是穴，针对小柴胡汤思路选穴期门，针对石膏证思路选穴天枢、曲池。

针灸处方：足三里、中脘、血海、风池、风府、脑户、期门、曲池、天枢和颈部阿是穴。

运针方法：足三里、中脘用补法，血海、期门用平补平泻，天枢、曲池用泻法，风池、风府、脑户和颈部阿是穴不用手法。风池、风府、脑户、曲池和颈部阿是穴留针30分钟，余处不留针。日1次。

病人1次治疗显效，3次后痊愈。

02

机理分析

    《伤寒论》第1条曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这一条是太阳病的总纲，从这里可以看出，伤寒表不解，其典型的症状主要集中在头项部。

       而针灸临床中，治疗头项部疼痛，无论外感内伤，疗效较好的穴位大多也集中在头部，像太阳穴、率谷穴及印堂、攒竹、风池、风府等穴，在临床中经常应用，而且疗效不凡，可见这些穴位具有解表的作用。而《伤寒论》第24条又曰：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”这也给我们提示，刺风池、风府有解表的作用。这些穴位都相当于经方的解表药，应用得法，与经方有异曲同工之妙。

     《伤寒论》第31条曰：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”此条里面提到的“项背强几几”，显然也是葛根的一个明显的药证，临床中处理这个症状时，阿是穴是不错的选择。当然也有好多个穴位可以选用，像手三里、二间、三间等等。笔者在这个处方里主要还是选用了局部的阿是穴。其次，葛根汤方中除了麻黄、葛根之外，实际含有一个减量的桂枝汤。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣五味药物组成，胡希恕先生认为其有健胃、生津液、补虚的作用，所以选用足三里、血海、中脘以健胃补虚。

    《伤寒论》第143条曰：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。”而第144条又曰：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”从中可以看出，刺期门和小柴胡汤之间存在某种相似关系，所以笔者临床应用刺期门代替小柴胡汤中的柴胡、黄芩，“随其实而泻之”，而小柴胡方中之党参、半夏、炙甘草、生姜、大枣的功效，在上述桂枝汤的一些相应选穴中已经表达，故不再重复选穴。

       石膏证在胡希恕先生的经方体系中则以清阳明之热为主，故选用天枢、曲池泻热，兼刺期门清少阳之热，两者实有相辅相成的作用。

       笔者通过临床疗效观察发现，针灸辨证体系可在脏腑经络的理论指导下应用，同样也可在胡希恕六经辨证理论指导下应用，穴位的应用和经方的应用一样，只要辨证精确，选穴对应，也一定会和应用六经理论体系指导的经方治疗一样有效。本案例只是笔者在尝试和探索过程中的一种初步认识，还需要更长的时间探索和验证，更深入地研究和应用，才可以完善。

作者/刘渡舟

在明、清两代，一些杰出的医家，如张景岳、程钟龄、江笔花等人，他们从六经辨证中抽出阴阳两纲，以统领表里、寒热、虚实的辨证，当时受到医家的重视和欢迎。后来又加以发展和完善，才成为现在的八纲辨证。从江氏的《表里虚实寒热辨》之文，还可看出当时的提法，只是阴阳称纲，然表里虚实寒热犹未被提到纲的高度。

江氏说：“凡人之病，不外乎阴阳。而阴阳之分，总不离乎表里、虚实、寒热六字尽之。夫里为阴，表为阳，虚为阴，实为阳，寒为阴，热为阳，良医之救人，不过辨此阴阳而已；庸医之杀人，不过错认此阴阳而已。”他的说法和张景岳的“两纲”、“六变”的主张基本相似。可以说，这是八纲辨证体系形成前的雏形阶段。我们今天重温八纲辨证体系的发展和临床运用情况，作为我们的参考和借鉴，也是很有必要的。

然而，必须指出的是，八纲辨证的思想源于《伤寒论》的六经辨证。而在《伤寒论》中，六经与八纲则又是紧密相连、密切结合、缺一不可的。这是因为，六经是物质的，是脏腑经络的概括，辨证必须建立在物质的基础上，所以诸病不能越出六经的范围。然而六经的证候表现，也不能离开八纲分证的规律，所以两者必须相结合才能完善地用于临床辨证。现将八纲辨证与六经辨证相结合的具体方法介绍如下：

一、阴阳

《内经》云：“治病必求于本”，“生之本，本于阴阳。”故阴阳两纲，既为六经之纲，又是八纲之纲，用以统摄诸证及其发展变化。

1.太阳病

太阳与少阴为表里，而有阴阳之分。若脉浮发热而恶寒的，则为病发于太阳，叫做阳证。若脉沉，无热而恶寒的，为病发于少阴，则叫阴证。

2.阳明病

阳明与太阴为表里，故有阴阳之分。若身热汗出，不恶寒，反恶热的，则为病发于阳明，叫做阳证；若阳明中寒，内转太阴，而不能食，小便不利，手足出凉汗，大便初硬后溏，为病发于太阴，则叫做阴证。

3.少阳病

少阳与厥阴为表里，而有阴阳之变。若其人往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕，为病发于少阳，则叫做阳证。若见耳聋、囊缩而厥，水浆不入，舌苔黑滑，为病发于厥阴，则叫做阴证。

六经为病，皆有阴阳两方面的问题。于此用对立发展的眼光看问题，则叫做二分法的思想。夫能分则能辨，由此也才能统摄六经，进而辨清表里、寒热、虚实等证。

由上述可见，阳经之病，多发于六腑，因腑为阳，气血充盈，抗邪有力，故以各种热象为特点；阴经之病，多发于五脏，因脏为阴，气血虚寒，抗邪无力，故以各种寒象为特点。若推而广之：凡身轻、气喘、口鼻气热、目睛了了，不能睡眠；或热极朦胧，视物不清；或目赤多眵；或身热面赤唇红；或烦渴而小便红黄，则皆为阳证的反映。若身重，口鼻气冷，目不了了，但欲卧寐，面色不红，四肢厥冷，爪甲色青，吐利而小便色白，则皆为阴证的反映。

古人说：“阳极似阴，阴极似阳”，所以，辨阴证阳证时，须区别其真伪方不被其表象所惑。《伤寒论》第11条说：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”它以“证”有真伪，而“情”则可信。故以“欲”与“不欲”而察其真相。临床之时，若师其法，则庶几近之。

二、表里

阴阳六经为病，皆有一个发病部位的问题。故认清表里病位，则汗、下之法，方能用之不殆。

1.太阳病表里证

(1)太阳病表证：六经为病，只有太阳病能当表证的提纲，这是与太阳的生理特点分不开的。太阳经上连于风府，为诸阳主气，故它总六经而统营卫，为一身之外藩，所以，太阳主表。另外，六经各有经、腑之分，凡经受邪，而与腑比较，则因经在外而有表证的含义。

《伤寒例》说：“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发。以其脉上连风府，故头项痛、腰脊强。”《伤寒论》第1条的“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”等证候，皆说明了邪伤太阳经表，太阳经气不利而发病的特点。

(2)太阳病里证：太阳之腑为膀胱，而居于下焦之里。若太阳在经之邪不解，邪气随经入腑，由表及里，则有蓄水和蓄血的病变。我们将它叫做太阳病的里(腑)证。

太阳蓄水证：以脉浮，微热，消渴引饮，小便不利为主证，甚或见饮水则吐的，则叫做“水逆”。

太阳蓄血证：太阳病，脉微而沉，反映了表邪入里，而有少腹硬满，精神发狂；或少腹急结，精神如狂，然小便自利，故知为热与血结，而与水无关。

2.阳明病表里证

(1)阳明病表证：《伤寒例》说：“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉挟鼻、络于目，故身热、目疼、鼻干，不得卧。”成无己注：“阳明脉起于鼻交頞中，络于目。阳明之脉，正上頏颡，还出目系……目疼鼻干者，经中客邪也。”此证还有发热、恶寒、无汗、缘缘面赤、额头作疼、脉浮而长等证候。

(2)阳明病里证：若胃肠受邪，则叫阳明病里证。《伤寒论》第218条的“伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难….”，即指阳明胃肠里证为病。里证不能发汗，发汗则伤津液，故而大便难。

3.少阳病表里证

(1)少阳病表证：少阳为半表半里，位居两胁，然从经腑而分，亦有表里之证。

《伤寒例》说：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胁痛而耳聋。”成无己注：“胸胁痛而耳聋者，经壅而不利也。”而《伤寒论》第264条亦记载了“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者……”等的少阳经证。

(2)少阳病里证：指的是少阳腑证。《伤寒论》第263条说：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”为邪热入于胆腑，迫使胆汁上溢则口苦，故称为少阳病的里证。

4.太阴病表里证

(1)太阴病表证：《伤寒例》说：“尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。”《伤寒论》第274条的“太阴中风，四肢烦疼……”；第276条的“太阴病，脉浮者。可发汗……”都反映了太阴脾家经表为病的事实。

(2)太阴病里证：《伤寒论》第279条说：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也……”则说明误下之后，在表之邪传入太阴之里，出现腹满时痛的太阴里证。

5.少阴病表里证

(1)少阴病表证：《伤寒例》说：“尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”这是论述少阴经的热证。《伤寒论》第301条说：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，则是论述了少阴阳虚，经表受寒之证。

(2)少阴病里证：是指少阴心肾两脏之病。如《伤寒论》第323条的“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。又285条说：“少阴病，脉细沉数，病为在里……”这两条说明了少阴病既有阳虚的里寒证，又有阴虚的里热证。

6.厥阴病表里证

(1)厥阴病表证：《伤寒例》说：“尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。”而《伤寒论》第351条又说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”以上两条反映了厥阴病经热和经寒为病的特点。

(2)厥阴病里证：《伤寒论》第352条说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”“内有久寒”，是指厥阴脏寒里证而言。

以上我们用表里两纲，以反映六经的经络、脏腑之为病，这才能体现出中医辨证学的系统和完整。如果只讲脏腑的里证，而不讲经络的表证，则失六经辨证的宗旨。所以八纲辨证必须与六经辨证结合起来，才不致失于片面。

三、寒热

寒热两纲，为反映六经寒热病情而设。它以疾病有寒热两种情况的客观存在，故作为临床治疗中辨证分型的依据。因此，它便把表里、阴阳为病的具体病情概括无遗。

1.太阳病寒热证

(1)太阳病寒证：太阳主表，然表病有寒热之分，不可不察。如《伤寒论》第3条的“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这条以恶寒、体痛、脉紧反映出表寒为病的特点，故可称为太阳病的表寒证。

(2)太阳病热证：有寒必有热，此乃相对而生之故。然太阳病表热证，不外以下两种形式：一是感受温热邪气，如《伤寒论》第6条的“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。因温热之邪尚在太阳，未全入里，故叫太阳病表热证。一是由于风寒束表，日久不解，则寒郁化热，而脉由紧变缓，身由疼变重，身无汗而精神烦躁者，也可称为太阳病表热证；此外尚有27条的“太阳病，发热恶寒，热多寒少……宜桂枝二越婢一汤”，也属于太阳病表热证的一种。

2.阳明病寒热证

(1)阳明病里寒证：阳明主里，而以里证为主。然里证有寒热之分，试述如下：

《伤寒论》第226条说：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”此条论阳明里寒作哕。而243条说：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”此条论里寒作呕，并提出了治法。

(2)阳明病里热证：阳明病的里热证，有在上、在中、在下的不同。热在上，郁于膈脘，则心中懊憹，舌上生苔；热在中则渴欲饮水，口干而燥；热在下，则脉浮发热，渴欲饮水，而小便不利。

3.少阳病寒热证

(1)少阳病寒证：其证胸胁满闷，小便不利，渴而不呕，但头汗出，腹中胀，大便溏，脉弦迟等证。

(2)少阳病热证：其证以口苦，心烦，咽干，目眩为主。

4.太阴病寒热证

(1)太阴病寒证：《伤寒论》第277条说：“自利，不渴者，属太阴，以其脏有寒故也……”“脏有寒”，指脾有寒，故证见腹泻而不渴。

(2)太阴病热证：《伤寒论》第278条说：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。”

太阴为湿土，故发病而有湿热与寒湿的不同，必须辨清而不能相混。

5.少阴病寒热证

(1)少阴病寒证：少阴病寒证，包括甚广，《伤寒论》第282条说：“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也……小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”“以下焦虚有寒”一语，道破了少阴病的寒证实质。

(2)少阴病热证：《伤寒论》第303条说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧……”说明了少阴病热证烦躁的情况。

6.厥阴病寒热证

(1)厥阴病寒证：《伤寒论》第352条说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”说明了其人肝有久寒，表现为下焦积冷，少腹冷痛，或上逆作呕等证。

(2)厥阴病热证：厥阴病的热证，或感受热邪为病；或阳气被郁，久而化热；或厥阴阳复太过，热气有余等所致，兹举热厥一例，以资说明：《伤寒论》第335条说：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”说明了厥阴内热而有致厥之机。

四、虚实

虚实两纲，常以反映六经为病，正邪斗争的虚实情况，大概来讲，凡三阳经病，多以实证为主，三阴病中多以虚证为主。

1.太阳病虚实

(1)太阳病表虚证：太阳病为表证，若表证汗出的，则叫表虚证。如《伤寒论》第12条的“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”是说太阳病表邪的虚证。

(2)太阳病表实证：太阳病表证，若无汗而喘的，则叫表实证。如《伤寒论》第35条的“太阳病，头痛，发热，身疼，腰疼，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”，是说的太阳表邪的实证。

2.阳明病虚实

(1)阳明病里虚证：阳明主里，而有虚实之分。阳明病的里虚证，如《伤寒论》第196条说：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”成无己注：“胃为津液之府，气虚津少，病则反无汗。胃候身之肌肉，其身如虫行皮中者，知胃气久虚也。”

按：太阳主表，故以有汗为虚，无汗为实。阳明主里，则以有汗为实，无汗为虚，以见表里虚实之辨。

(2)阳明病里实证：阳明病的里实证，以“不更衣”、“大便难”为主要临床表现。《伤寒论》第180条的“阳明之为病，胃家实是也”，就是论述阳明为病的特点。里实的具体证候有：不大便，腹满疼痛，或绕脐疼痛；或腹满不减，反不能食，脉沉紧，或沉迟有力，舌苔黄燥等证。

3.少阳病虚实

(1)少阳病虚证：少阳病的虚证，如《伤寒论》第100条的“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。少阳病，脉本弦，今浮取而涩，沉取而弦，与太阳病的“尺脉迟”意义相同，反映了少阳病挟虚而气血不足之象。先与小建中汤以扶正气之虚，后用小柴胡汤(似当去黄芩加芍药)以和解少阳之邪。

今之肝炎患者，每见胁痛不止，服药而不效，脉弦涩迟的，余每用小建中汤取效。此乃“肝苦急，急食甘以缓之”之法。肝病用糖治疗，盖古已有之，非始自于今。

(2)少阳病实证：是指少阳病胸胁苦满，心下急，郁郁微烦，呕不止，大便秘结，口苦心烦，脉弦滑有力等证。

4.太阴病虚实

(1)太阴病虚证：太阴病的虚证，往往和寒证相连，如《伤寒论》第273条的“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕”。这一条充分反映了脾气虚寒的吐利之证。然临床所见，厥阴病寒证的吐利，是以吐为主而下利为次；而太阴病的寒证吐利，则以下利为主而呕吐为次，不可不知。

(2)太阴病实证：《伤寒论》第279条说：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也……”；“大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”就说明了脾实可下之证。然其脉必沉而有力，如脉弱者，则不可用。

5.少阴病虚实

(1)少阴病虚证：少阴病的虚证，应当分析阴虚和阳虚，如《伤寒论》第286条说：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”这一条是讲，因脉微阳虚，故禁用汗法。第285条说：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”这条以脉细数阴虚，故禁用汗法，从中反映出：少阴病的虚证而有阴阳之分。

(2)少阴病实证：俗云：肾无实证，肝无虚证，此乃粗略之言，固不足法。然少阴病的实证从何得之?多以“中脏溜腑”的方式形成。如《伤寒论》第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。此条说明，燥热内实，迫阴下夺，穷必及肾，成为少阴病可下的实证。

6.厥阴病虚实

(1)厥阴病虚证：厥阴病的虚证，有阳气虚和血虚的不同。阳虚者，如《伤寒论》353条说：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”是说的厥阴阳虚寒证。血虚者，如《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”是说的厥阴血虚受寒之证治。

(2)厥阴病实证：厥阴病的实证，而有痰壅水停，热结使肝的疏泄不利，气机不达，而发生厥逆之变。如《伤寒论》第355条说：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”此条论述了痰邪凝结胸中，厥阴气机不利的手足厥冷之证。又第356条说：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”此条是论水停于胃，肝不疏泄，气机不达，手足厥冷之证，因内有水邪，故称为实证。

小结

通过以上八纲辨证与六经辨证结合来看，于每一经中，皆有阴阳、表里、寒热、虚实八个方面的变化，用以反映六经为病的证候规律，所以说它有辨证的纲领意义。然而八纲辨证又是在六经为病基础之上的客观反映，因此，八纲与六经是一个统一的有机体，是不可分割的。如果人为地把它们分割开来，则就必然破坏八纲辨证的物质精神和六经辨证的客观存在。

同时，中医的辨证学说，是体现于经络脏腑的生理病理变化的运动，所以唯有用八纲辨证方法才能统摄经、腑表里的病位；阴阳脏腑的病性；以及阴阳寒热、正邪虚实，无不一以贯之，才有纲有目，了如指掌。为此，不揣肤浅，以八纲与六经结合的实际情况，论述仲景辨证论治之法，简漏之处，请加指教。

本文摘自《刘渡舟医论医话100则》，人民卫生出版社出版。作者/刘渡舟。

========== END ==========

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