黄帝内经病机十九条应用(刘力红)[兼论高血压]

导读

《内经》中黄帝问岐伯：“愿闻病机如何？”岐伯说：“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾……”像这样的病机，岐伯一共回答了十九条，这就是著名的十九病机。

浅谈如何应用病机十九条

我对十九病机的研究虽说不上很深，但已隐隐约约地感受到它的重要性。

事实上，任你千变万化，不出十九病机。可是，现在研究它的人很少，像《中医基础理论》的病机篇，本来应该以这个十九病机为核心，可现在连提都很少提到它。

这是什么原因呢？当然，是对它的重要性认识不够。以为天下的疾病那么多，那么错综复杂，怎么可以就用这简单的十九条病机加以概括、加以说明呢？

十九条病机能不能作如上的概括、如上的说明呢？这个回答是肯定的！岐伯在这里用了一个“诸”和“皆”，这就是一个肯定的说法。

凡是“风”，凡是“掉眩”，必定与肝有关系，你就从这个肝去找，一定能找到病机，一定能够找到导致这个疾病发生的关键因素。这一点，岐伯已经给你打了包票。

以此类推，“诸痛痒疮，皆属于心”。凡是疼痛、痒、疮的一类证候，必定与心有关，你可以从心去寻找问题，至于怎么寻找，我们下面还要谈到。

在岐伯陈述完这个十九病机后，他也考虑到了黄帝可能也会有类似我们一样的疑问。为了进一步地消除这些疑惑，岐伯接着引述了《大要》的一段话：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平。”

病机要谨守，不要怀疑，这一点很肯定，不容含糊。要各司其属，各就各位。风掉眩，不管你是什么风掉眩，都一定要找肝。怎么找呢？这就要落实到“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜”这个原则上来。

比如刚刚说的“诸风掉眩”，我们看到一个掉眩病，一个眩晕病，它肯定属于肝，这个没问题。病人一来，我们看到他一副肝病的模样，脸色青青，脉又弦，肝的色脉非常明显，这个就叫“有”。

有者求之，这一点比较容易做到，因为它很直接。但是，如果没有呢？我们看到这个眩晕的病人，脸色也不青，脉也不弦，一点肝家的色脉都没有，这怎么办呢？这种情况就叫“无”，无者也要求之，反正它与肝有关系，这是病机规定的前提。

那怎么求呢？这就要根据“必先五胜”的原则。五胜是什么意思呢？就是要根据五行之间的关系去求它。明明是眩，肯定属肝，为什么见不到肝的色脉？这个问题你要考虑，为什么会产生这个“无”？上面这个原则就是告诉我们用一个很方便的方法来找出这个原因，这个方法就是以肝为中心，利用五行生克的原则去考察。

比如上面这个例子，你没有看到肝的色脉，你看到的是肾很虚的表现，那么，你应该知道这是因为肾水很虚，母不生子而导致了这个“没有”。所以，治疗就应该补母生子，用补肾的方法，这个眩晕就会好。

如果肾的情况也没有，那就继续看，看看有没有肺的情况？如果有，那还要看一看盛虚。如果是肺家盛，金太过，那肝木就必遭克损，这个时候泄其太过，使木不遭克损，那疾病就自然会痊愈。

如果是肺虚金不及呢？那就要用佐金平木的方法。如果还不行，再看看心怎么样？脾怎么样？心虚则子盗母气，心实则火旺克金，金不制木，这时把心火一泄，病就没了。有时又可能是土的毛病造成的，土虚亦不能育木。

从上述这个过程我们可以看到，病机的方便在于它把这个中心坐标确定了，你根据这个中心点去搜寻，根据五胜的原则，生克的原则去找，这就有了目标。这就比你漫无边际地去寻找要好得多，大家看是不是这样？

所以，这样的一些原则很了不起，它把一切疾病最关键的东西告诉我们了，这就是病机！导致风、导致掉、导致眩的最最关键的因素就是肝，它告诉你了。大家想一想，这在过去是什么？是秘诀，是窍门，是宝贝啊！可是我们拿着这样的宝贝却不当一回事，难怪古人说：传非其人，漫泄天宝。

对于上面这样一种病机辨证方法现在很少有人去研究，去关心，我打算在这方面做深入地研究，也希望大家多研究。

古时候不是有治肝三十法吗，清代名医王旭高就专门有一个“治肝三十六法”，这“三十六法”怎么来？就从这儿来。还有所谓隔一、隔二、隔三、隔四的治法，明明是这一脏的病，他不治这一脏，而治另一脏。用药平平淡淡，根本看不出有一味治肝的药，却把肝病治好了。

你拼命去平肝熄风，用羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤，治来治去没有作用。为什么呢？你没有真正搞清楚，你只知道“对病欲愈，执方欲加”，你只知道“诸风掉眩，皆属于肝”，却不知道还有一个“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，却不知道还有一个“必先五胜”的原则，却不知道“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，那你当然只有“守株待兔”当下工了。

所以，病机里面变化的花样很多，但是，万变不离其宗。我们利用《大要》给出的这些原则，围绕这个“宗”去寻找，就一定能够找出疾病的症结。这里我只将大体的思路提供出来，希望大家沿着这个思路去研究，并且在临床上加以应用。

上面举例谈了十九病机，我想这个感受应该比较深。现在过了小雪，我们感受到了什么气宜呢？很潮湿，人昏昏沉沉的，感冒的人特别多。这个感冒与以往的感冒不同，如果不知年之所加，不明运气，治疗这样的感冒多少会碰壁。现在是寒湿当令，而且湿特别重，有点像春天，只有春天才这样潮湿。

前几天看过三个病人，一个是上腭的恶性肿瘤，一个是坐骨神经痛，一个是胃痛，三个病人我都用的同一张方，就是《和剂局方》的五积散，结果除恶性肿瘤的这一例因特殊的原因没能服药以外，其余两例都有不错的效果。三病不同而治同，这叫作“异病同治”。其实，既然治同，那肯定有相同的因素，这个因素就是气宜。

因此，气宜把握好了，病机就容易审察清楚，病机清楚了，治疗的方案就很容易制定出来。这实在是临床上一个很方便的法门。

上述这例恶性肿瘤的病人年纪只有 26岁，看上去气色很差，自觉症状不多，只有头胀，微咳（已肺部转移）。切脉右弦滑，尺涩，左脉沉细，不耐按。舌淡暗，苔白水滑。

像这样一个病人我们怎么去思考呢？再一看他前面服用的药，都是大量的半枝莲，白花蛇舌草。所以，我首先给他一个建议，就是马上停用这些药物。半枝莲、白花蛇舌草这些都是清热的药，如果真是热毒结聚的肿瘤，那当然用之无疑，用后确实会产生抗癌作用。

但，如果是寒湿凝结的肿瘤，像上述这例病人，那再用清热的药就等于助纣为虐了。碰到癌症病人你就想到要用半枝莲，你就想到要抗癌，那你在走“对病欲愈”这条路，你是西医，不是中医。中医就要讲辨证，有是证才用是方。

《内经》讲：寒者热之，热者寒之。这是必须遵循的原则。如果是寒性的病，就应该用温热药，不管你是肿瘤还是什么。

上述这个病人初次发作是在 1994 年，1994 年是甲戌年，甲为土运太过，戌为太阳寒水司天，太阴湿土在泉。这样一个肿瘤病人，你很难说清他是那一天发病，他的发病界限你很难像感冒那样用天来界定。

所以，这个年的框架就显得非常重要。我们知道 1994年的“年之所加，气之盛衰”主要是寒湿为盛，尤其是湿为盛，他这个病为什么不在1993年发作？也许 1993 年这个癌肿已经在孕养。它为什么一定要在 1994年爆发出来？

可以肯定，1994年这样一个年运，它的六气变化对这个肿瘤的发作很有帮助，是这例肿瘤爆发的助缘，所以，它就在这样一个特殊的年运里引发出来。我们再看今年，今年是庚辰年，司天在泉同样是寒水湿土，这就给了我们一个提示，这个病跟寒湿有关。说明寒湿这样一个气肯定对他的内环境不利，对他的免疫系统不利，相反的，对这个肿瘤很有帮助。

大家想一想，这个“年之所加”重不重要呢？确实很重要。如果再参照舌脉，舌脉也跟这个相应，那病机就肯定了。所以，这个病你别管它是什么，你就从寒从湿去治疗，去掉这样一些对肿瘤有利的因素，去掉这样一些对机体不利的因素，即便它不好，至少也不会助纣为虐。

如何看待中医的可重复性和不可重复性

在讨论病机的开始，黄帝就提出这样一个问题：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”这里提的是百病，就是众多的疾病都受这个因素影响，没有说肿瘤例外。

肿瘤也好，其他疾病也好，都受这个大环境的影响，都受这个六气综合因素的影响。你只要弄清楚这个因素，然后设法阻断它，改变它，那显然会对这个病的转归产生有利的影响。

从这个角度去看，为什么五积散不能抗癌呢？五积散一样能抗癌！但是，大家就不要用它去做课题、搞实验，作出来也许没有结果。这样很多人又会对中医失望，说中医不科学，不能普适，不能重复。

其实，不是中医不能普适，不能重复，而是你的这个做法根本不可能重复。五积散针对的是寒湿这样一个因素，对于寒湿，五积散是普适的，是可以重复的，如果你用它对付其他的因素，这个怎么能普适？怎么能重复？就像抗菌素它只能对细菌普适，现在你要它对病毒也普适，这个可能吗？

可是现在中医的科研就是这么一个情况，拿着抗菌素去治病毒，治不好，反而怪抗菌素不好。自己错了，反而怪别人，天下哪有这样的道理。现在大家看杂志，看到最多的一类文章就是用某某方或某某法治疗某某病多少例。

这个例数不能少，少了做不了统计处理，而说实在话，临床哪有这么多同类因素引起的同一种病呢？没有怎么办？那只有让风马牛也相及。这样的做法，这样的研究态度，着实令人堪忧。而我们的科研部门，我们的杂志所制定的这些政策，却对上述的歪风起到了推波助澜的作用。

病机这门学问是中医的大学问，前面我们只略说了“诸风掉眩”这一条，那么，还有“诸痛痒疮，皆属于心”，“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸暴强直，皆属于风”呢？这些也是一样，大家可以用同样的方法去逐条地剖析。

反正这个前提它给你定死了，把这个前提作为中心，围绕这个中心，按照上述这些原则去搜寻，就一定能够查出实据。等到你将十九病机烂熟于胸，将搜求的方法烂熟于胸，你去治病就会左右逢源。

扩展阅读:

刘力红：关于高血压的思考

一日，马来西亚一对夫妇专程来看望我，先生是律师，家境很好。我问他们是否监测过血压？因为先生已经做了四次心脏支架手术。结果他们的答复是平时很少测量血压，先生偶尔量一次，太太根本就没测量。我说不行，你们经济条件那么好，血压计都不舍得买吗？我说赶快量量血压，结果一量，太太的收缩压达到170mmHg，舒张压120mmHg。

那么，是什么因素使我们的血压从60、70 mmHg上升到120 mmHg，从100、110 mmHg上升到170 mmHg呢？大家想想是什么因素？凭什么压力会增加到那么高呢？很重要的原因，血管的弹性不行了，粥样硬化了，通透差了，这是导致心脑血管障碍很重要的因素。

但是作为中医人，不能够一个粥样硬化就把我们打发了，我们要考究一下：这个粥样硬化是怎么引起的？怎么去解决？怎么让它通畅？怎么让心脑的血供通畅？因为通畅了，压力自然会减小，正常的压力就可以解决机体的灌注量。这个原理可以在流体动力学里得到很好的解释。

一般我们问病人血压值是多少?普遍的回答是：我血压正常，140/90 mmHg以下。但作为一个中医人一定不能这样去界定血压正常的范围，你一定要问他一年前的血压是多少，甚至半年前的血压是多少？如果一年前是100/70 mmHg，现在到了140/90 mmHg了，你说他是不是高血压？

这是标准的高血压！为什么呢？一定是机体的重要脏器供血出现严重障碍了，血压才会出现那么大幅度的上升。舒张压高了20个mmHg,收缩压高了40个mmHg，机体通过升高压力来解决这个血供障碍。一年的时间血压怎么会出现那么大的差异啊？一年里动脉就这么急剧地硬化吗？有急性的粥样硬化吗？没有听说过，对不对？

所以作为中医人，我们要用中医的眼光去考量这些问题，然后得出我们自己的思考，进而用我们自己的思考去解决这些问题，我觉得这是一件十分重要的事情。

我建议当人达到一定年龄段，例如三四十岁左右的，希望大家随身携带一个便携血压计，每天测量一下血压，用这个最方便的工具去衡量机体的健康状态。至少在血管系统的通畅度，是可以用血压去衡量的，这是现代医学给我们提供的一个很大方便。

那么问题出来了怎么解决？我前面提到过我的血压曾经到了130/90 mmHg，刚测量的数值是110/80 mmHg，但我还不是很满意，因为参照我原来的血压水平，它还是高了。

那这段时间，我的血压是怎么慢慢地平复下来呢？我是通过“导引”的方法。中医还有很多的方法可以解决血压的问题，比如中药等。像那位马来西亚朋友的夫人，血压高达170/120 mmHg，我给她临时用了针刺的办法，血压很快就下来了。但是血压要持续稳定，还需要经过系统的治疗。 

针刺是一个能很好的解决血管系统的供血障碍，甚至血管系统障碍引发的危险、危象的方法。在综合性医院里面，常规的治疗方法是通过西药来降血压，然后血压“哗”就下来了。但作为中医人，我们有没有更好的方法，或者说更简便的方法呢？我认为是有的，这就是针刺。

过去我也一直没有用针，我是2014年底才学的针。由杨真海师父传讲，我进行整理的一本针灸书——《黄帝内针》已经出版了。我快60岁了才学针。但是学了针之后很感慨，也就理解了为什么在《内经》里面，不论《素问》也好，《灵枢》也好，绝大部分是在谈针、谈刺，为什么？因为针刺在过去是首选的治疗手段。

我给大家分享一个案例。

是一位95岁的老人，大概一个多月前找我看诊过一次，当时肩膀疼痛活动受限，我用了针刺解决了。这次她女儿说母亲最近又有些不好，能否请我再看一次？

我说，行，你带她来。人带过来时我吓一跳，一个多月前还很精神，现在变了个样。过后老人描述这时的状态，说这一个多礼拜的时间感觉自己几乎老了十岁。这段时间走路不稳，就像踩棉花，左脚感觉在拖着走，头懵懵胀胀的。

我一诊脉，赶快吩咐护士测量血压，当时血压高到218/118 mmHg。我一看到这个血压，心想糟糕，中风了。这个阶段是脑梗，下一秒很可能就是脑溢血，为什么？因为太多的脑溢血都可能是这个机制，脑的某处供血障碍了，比如某处脑梗，机体为了保障灌注，只好把压力提起来，而面对这么高的压力，脑部某处薄弱血管的破裂是随时都有可能发生的，因此，这位老人会不会在下一秒就脑出血，是很难说的。

所以我赶紧立即进行刺络放血，紧急在百会、耳尖、耳垂刺血，接着又在十宣刺血。大概十来分钟时间后再量血压，收缩压已经降到了184 mmHg，舒张压已经降到88 mmHg，脑出血的可能性降低了。然后将老人扶到床上，我继续给她扎针，留针大概40分钟，她感觉很舒服，这个时候再量血压，则继续回落到168/88 mmHg，下地走路踩棉花的感受就少了很多，左脚步行基本上不拖沓了。次日早晨复诊，血压已降至158/80 mmHg。

这个案例处理前后大约花了一个多小时。我想这个病人到了脑病科也要医生忙活一阵子的。刺血的方法，它能迅速的降脑压、降血压，而且效价也优。但是在医院，心脑血管疾病的治疗费用和时间成本、后遗症是许多家庭难以负担的。这位老人后续的治疗，为了更快的康复，我建议她女儿买一个制氧机辅助治疗。除了制氧机是现代医学的措施，其他办法从头到尾都是在用纯粹的中医。现在老人家情况非常好，住在五楼,每天都至少自己下来散步一次，自己走上去。

实际上，刺血是中医最拿手的一个急救措施，信手就可以得到。这样的急救措施，作为脑病科这个领域、这个专科的同仁，是有义务去做教育的。当然首先我们自己要能用起来，自己要有经验。

透过这个案例我希望大家去重视这个问题。大家也可以去看看《黄帝内针》，《黄帝内针》其中有一部分就谈到了急救。中医的急救确确实实是很有效的。我们不要学了西医，就只知道用西医的方法去抢救，而忘记了中医这些看起来比较土、不怎么洋气的这些方法，其实这些方法很管用！ 

脑病的发病越来越多，覆盖的年龄也越来越广，过去年轻人患脑病的不多，比如中风一般都是上了年纪的人群高发。但是现在发病年龄没有明显区分了，青中年都可以有中风。脑血管病是脑病范畴里的重要组成部分，说到血管，就会涉及血压的问题，血液输送到全身各部位需要一定的压力，这个压力就是血压。

在我们的生命状态里面，几乎有一半的时间是处于直立，或坐、行这样的状态。当人体在直立状态下，脑居最高位。从流体动力学的角度看，血要供给到最高位，所需的压力更大。那么，如何保障脑部正常所需的血液灌注量？这就需要去关注和思考血压的问题。

早年我写《思考中医》的时候，其中谈到阿尔茨海默病——老年性痴呆。这个病在西方国家发病率很高，亚洲很少。但现在老年性痴呆太多，而且发病年龄年轻化，不少五六十岁的人就已经得了这个病。

为什么会出现这样的变化呢？通常情况下，当临床上碰到一个血压超过正常范围的病人时，从西医的角度来看，我们习惯采取的第一措施就是降压。我在本科阶段学习西医的时候，知道血压超过正常范围将会对脏器组织产生不利影响。因此，血压一旦超过正常范围就要想办法把它降下来。

但是，除了少数的高血压是原发之外，大多数的高血压是继发于组织器官供血障碍等因素。“脑心通”这个药名很有意思，反向提示我们，脑和心很容易不通，二者之间的血供很容易产生障碍。那么，当这个障碍发生之后，机体会怎么办？

我认为机体最方便的方法是通过各种机制把压力提升上来，使血液流速、流量增加，从而暂时解决重要脏器血供的不足。这个机制实际上是机体的紧急自我救助模式，目的是暂时去解决供血的困难，保证脏器组织的血液灌注量。然而，大多数病人或医生的期望是首先把升高的血压降下来。因为降下来能够避免血压升高后将引起的一系列后续问题。

但是，继发性的血压升高是因为某一些重要脏器供血障碍了，如果没有去处理供血障碍的问题，却硬生生把血压降下来，这就意味着血压虽然看似“正常”了，但供血障碍的问题还一直存在。本来机体只需要提高一些压力，就能暂时解决血供障碍的问题。但是，由于使用了直接降压的办法，在血供障碍一直还存在的前提下，机体就不会去撤除升压指令，不撤除升压指令的结果就是升压机制一直存在。这就导致降压药需要终生服用，一停就会反弹。可见，这样的降压办法是以某些重要脏器长期的供血障碍为代价的。

那么，脑部长期供血障碍带来什么后果呢？最主要的后果之一就是脑功能的退化，所谓的血管性痴呆等问题就由此产生了。为什么现在中国的阿尔茨海默病发病率几乎与西方持平？

是因为我们已经有条件用降压药，而且我们有更充分的条件滥用降压药！过去能用的降压药品种很少，现在太容易得到了。滥用抗生素所带来的后果全世界都已经知道了，美国曾经总结了20世纪十大错误，其中一个错误就是滥用抗生素。现在美国对抗生素的管制比枪支还要严格。

我十多年前在暑假时带美国的学生，即使小孩发烧到40℃时，他们也根本不用抗生素，最多滴一支藿香正气液。西方国家是经过了教训才对抗生素获得了这样的认识，我们最好不要再重蹈覆辙了。然而降压药滥用的问题已经很严重了。只要血压高了，90%的人都会首选吃降压药，而且是长期服用。

然而，对这司空见惯的问题，我们需要去思考，降压药滥用会带来什么后果？降压所带来的坏处，跟不降压所带来的害处，哪个更严重？建议关注这个领域的同仁要去做大样本研究，因为这个问题太严重了！

今年，我招了一个特殊的学生，即著名作家六六，也是电视剧《心术》的编剧。我不时会跟她谈我对血压问题的看法。《心术》人物原型之一是上海华山医院脑外科一个很牛的主任。六六曾把我关于血压的理念和该主任作了交流，他十分认同，认为应该做这样的研究。借此机会，我也希望大家去重视、去思考这个问题。

我的一位艺术家朋友，他是国家沉香协会主席，对沉香很有研究，我心目中尊他为老师。前段时间，他发现沉香对治疗癫痫、脑垂体瘤等脑部病变有特别的功效。他是怎么用沉香呢？即将生的海南沉香打粉后直接给这类病人服用，效果不可思议。脑垂体瘤的病人原本肢端不断地肥大，用了沉香后居然停了下来，很多症状也在短时间内消失了，而以前用了很久的西药都无法遏制这些症状。癫痫的病人用了沉香后，不仅没有发作，脑电图也发生了改变。

沉香

有一天，他忍不住问我：“刘老师，沉香治疗脑病是什么原理呢？沉香的作用是什么？”我沉思了片刻，作了如下答复：“沉香的作用是启中的。启中，就是开启中的作用。”我这一两年都在谈“中”的问题，比如“略谈中医的基本精神”、“略谈中国文化的基本精神”以及“导引”等主题都是围绕“中”的思想来展开的。那么，“导引”是什么？导引实际就是开启中的作用。

什么是中？《中庸》讲“中也者，天下之大本”。中可以作为天下的大根大本。从医学的角度看，“中”在哪里？前面的中在任脉；后面的中是督脉。督脉跟任脉中间还有一个“中”叫中脉。另外，我们把土叫中央土，也是中。大家可以借助中医思维来理解"中"，派生"中"的一些作用。

那么，脑病有一个最大的特征，就是容易产生偏。比如偏瘫，半边肢体不遂。什么因素导致偏呢？我们去读《四书注》的《中庸》，朱熹对于中是怎么定义呢？不偏之谓中。言下之意，偏了就没有中了。或者说，中的作用缺失了，才可能有偏；中的作用不缺失不可能有偏。脑病最容易出现偏，是最能体现中的作用缺失的一个病。

我为什么认为沉香是启中呢？这是有根据的。《内经》谈论了五气、五色、五味、五臭、五方、五时，其中的五臭就是指五种气味，东方木，其臭臊；南方火，其臭焦；北方水，其臭腐。

中国的饮食特色里，有很多食物是经过腐化后才食用的。比如豆腐乳，大家不要小看这小方块豆腐乳，它入肾，营养很不一般。日本人很喜爱的一种食品——纳豆，其实也是经过腐化的豆子。但我觉得纳豆远远赶不上豆腐乳，豆腐乳既养生又养口，以至于我很乐意为它做广告。

而中央土，其臭香。这就提示我们：诸香都入土，皆属于中央，都有启中的作用啊！不过沉香是最霸道的香。大家知道好的沉香是什么价格吗？海南的水沉价值不菲！顶级的沉香，价格更是难以估量。这些沉香启中的作用绝对是霸道的。那么，中的作用一起来了，就不偏了，有中就没有偏，有偏就没有中。这是一个很宝贵的思考，我已经把秘诀分享给大家了。诸位如何去研究脑病，如何在脑病领域里面异军突起，拥有自己的一席之地，就看对中的理解到不到位了。

各年龄段血压正常值

©本文根据刘力红老师2016年底在广西中医药大学第一附属医院的讲座录音整理节选而成)

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