倾囊相授：从一则医案看小儿咳嗽的诊治
导读：慧度居士因女儿久咳不愈，无奈之下遂求助于中国中医科学院史欣德教授，经史老师指点治疗后，小孩的病情得以迅速好转。本文详细记录了整个治疗过程以及史老师对于这个案例诊治思路的分析。史老师的分享可谓是毫无保留，正如居士所言：“中医的学习的确是一件很困难的事情，如果遇到良师益友，真是犹如黑暗中看见灯塔之光明。”
最近武汉天气变化比较剧烈，我家六岁的姑娘开始咳嗽。说实在，我一看姑娘的舌象就感觉压力大，又是舌尖红，苔中后部白厚腻。
印象中姑娘在发烧、发烧兼咳嗽、咳嗽、手足口病中都出现过这个舌象。
记得出现这个舌象时，小孩有两次发烧咳嗽用小青龙汤效果很好，有次发烧咳嗽与一次手足口病是基于甘露消毒丹化裁取效，还有次发烧是基于杏苏二陈汤加黄芩连翘取效。所以看到这个舌象我有点晕，有点不知所措。
也就是不明白背后的机理，到底是积食化热、湿热、痰湿化热或其他的原因。小孩这次不发烧，但咳嗽，也不是很剧烈。开始是流清鼻涕，咳浓稠的黄痰，用过药后鼻涕是不流了，但开始鼻塞了，咳嗽，痰白粘稠。期间看过西医，诊断为轻度支气管炎，咽喉红肿，但没拿药。
但就是这个咳嗽自己治疗了两周也治不好，时间拖长了，家里人意见大，我又有点茫然不知所措，感觉无论用什么办法那个厚厚的舌苔都化不掉。从我内心来说是有些不愿意去求助中医朋友的，倒不是其他原因。
一个是网络诊断不是很直接，信息不全面，很多中医都不愿意作这种诊断。
第二我认识的这些中医平日都很忙，不到万不得已，我真不想去打扰他们。
第三个原因是还是希望自己把这个病治好。
但每天看着姑娘咳嗽，我心里非常难受。一方面是小孩子咳嗽时间长了，有点变瘦，看着也较痛苦。另一方面，每次看到小孩子很乖的主动喝一杯中药，期待着咳嗽很快就会好的表情，而后面又没什么效果，觉得自己学医不精，心里特别的难受。
加上经常半夜起来给小孩煮药，招呼小孩，我无论是身体还是心里都很疲惫。为了小孩快点好起来，后来还是忍不住向中国中医科学院史欣德教授求助。
下面是对话的原始记录，有个别对话较模糊的内容我用括号加了注释，便于理解。
我：史老师，打扰了，姑娘咳嗽二周，我弄不好了，向您救助下，您有空时帮着分析下，谢谢。
姑娘咳嗽约二周，六岁。最开始有点流清鼻涕，晨起咳黄浓稠痰，舌尖红，苔中后部白厚腻，二便调，但大便偏干，胃口也好，有微汗出，用小儿肺热咳喘颗粒加保和颗粒，流鼻涕的不流了，痰基本不黄了，但粘稠。
后又因天气变化变冷，咳嗽加重，又开始流（清）鼻涕，用小剂量小青龙加柴胡黄芩二付，一付时流鼻涕加重，二付时鼻涕无，但（开始）鼻塞，咳嗽稍加重。
换方用杏苏二陈汤加党参白术三仙加柴胡黄芩一付，（喝了后）昨天白天基本不咳，但晚上十点到今早，临睡前与睡着后咳得厉害。且痰稍多，白粘稠。
现舌苔仍是中后部白厚腻，舌尖稍红（没图片显示的那么红，估计色差），咳嗽较频，咳出白粘稠痰，二便正常，精神还不错，胃口也好，也不多喝水。脉没摸着明显的浮，重按有力，也不数。
时间拖长了，家里人意见大，我又有点茫然，说食积或湿热吧，胃口不错，也不喊肚子不适，说肺脾痰湿吧，杏苏二陈汤用了也无效，而且无论什么办法舌苔仍化不掉。急盼史老师指点一下，非常感谢。
史欣德教授回复：小吕好，（使用）杏苏（杏苏二陈汤）是对的，你加味错了，不应该加参，试试下方：
杏仁9克，苏梗9克，清半夏9克，茯苓9克，陈皮9克，黄芩9克，连翘15克，炒栀子9克，桔梗5克，麦冬9克，芦根15克，生甘草6克，生姜3片，3剂
这个类型用头孢类的抗生素也很好，加点感冒清热颗粒就可以，早期黄痰时也可以用鱼腥草、蒲公英合杏苏二陈（汤），（如果）上面方子不行，可以试用升降散。
因为我只有下午才能回家配药，史老师建议上午可以让家人给宝宝喝点感冒清热颗粒加银黄颗粒，各一包。不过因为小孩子去幼儿园了，这个药没喝成，我下班后直接按方子去抓了三付中药。
我：我清热润肺的药配少了，（加）参估计助了痰湿。时间长了弄不好，心中无法淡定，光研究经方对清热化痰也用不顺手，知识结构有缺缺。
史欣德教授回复：内容是语音信息：大意是鼓励我，中医在治疗过程中大家都会出现很多挫折，需要进一步努力学习并提高水平。
当天下班后，我到药店去抓药三副，回家把药熬了，大概在晚上八点喝了一顿，效果非常好，那一夜小孩睡觉安稳，出了一点小汗，只在早上五点的时候咳嗽了三声。
早上醒来，清了几下嗓子，吐了几口痰，就没怎么咳嗽了，早上又喝了一顿药，下午回来也基本没咳嗽。
我又熬了一付药，巩固一下，到时候看看舌苔，再作善后处理。
现在喝了两天药，基本就好了，后面估计调理下脾胃就没问题了。
我为什么这么仔细的记录下这件事，当然主要是为了感谢史教授，因为我知道就在这几天，她有个三天的中医临床经验培训班，作为主讲的她会非常的忙，但还是抽空帮助一位业余中医爱好者解决了在治疗疾病中遇到的难题，并热情的鼓励。中医的学习的确是一件很困难的事情，如果遇到良师益友，真是犹如黑暗中看见灯塔之光明。
下面是史欣德老师在微信群中对这个病例的分析：
各位同道晚上好，非常感谢（慧度）居士昨晚分享的他女儿咳嗽的案例，下面我谈下这个案例当时（处方）的想法。
小孩子的咳嗽，像舌尖红，舌苔白腻这种舌象是经常可看见的。这个孩子咳嗽已两周，时间很长了，（慧度）居士发来的症状也告诉我们，她的痰已经比较黏稠了。遇见这舌象的咳嗽，说明既有痰的问题，也有热的问题，而且位置比较深。
我通常把咳嗽分成几个部位：
咽部是最浅的，一般都用荆芥、桔梗和甘草就可以搞定。
到了喉部，相对深一点，通常情况下用到六味小柴胡汤，也就是小柴胡汤的那个变方。
再往下比较深一点的就是气管，大的气管，在胸的部位。位置相对深一点，治疗也就相对长一点。
这种舌苔腻，说明痰的问题比较明显，通常在这种情况下，如果大便也偏干一点，不是很稀的话，我一定会用杏苏二陈汤作为底方，因为这个方子的疗效是很好的。
同时舌尖红，舌前半段较红，说明膈热（注意：中医所说的膈是纵隔，不是西医说的横膈）是比较明显的。
所以一般用凉膈散，通常用半张凉膈散，去掉大黄、芒硝的凉膈散。
如果汗多的话，薄荷一般也不会用。山栀、黄芩与连翘恰恰是经常一起用，去膈热的作用非常好。
纵隔的部位，既有气管也有食管，所以这三个药，如果加上薄荷为四味药的话，治疗膈热，包括气道与食道。所以既能够治疗气管炎症也可以治疗食管的炎症，三个药或四个药搭配非常好，协同作用非常强。
为什么加了麦冬与芦根，就是因为孩子的痰时间长了点，小孩子容易化热的，觉得时间长一点，可能有伤阴的问题，所以通常配点麦冬，麦冬与半夏也是一个经典搭档，这个从麦门冬汤大家都可以体会到。
东直门医院徐老（徐荣谦，“小儿王”刘弼臣的学术继承人，儿科大家），他曾经说过芦根不仅有清肺热的作用，具有较好的矫味作用，所以在儿科中他是经常用的。（痰已经比较胶黏，加上点芦根，即可矫味，又可护护胃，养养肺的津，是不错的。）
为什么我不用苏叶，通常用苏梗，这也是自己的习惯吧，感觉苏叶比较散，用量如果用到10克的话比较泡，而且干了的话碎碎的，觉得不太清爽的感觉，所以我喜欢用苏梗。而且苏梗有双向作用，即可发汗，又可和胃，所以更好、更喜欢，又清爽，用的是茎，干干净净、清清爽爽的感觉。
舌苔偏腻了，所以红枣就没用。同时怕寒凉太过，也加了点生姜。
这就是我当时开这个方治疗咳嗽的真实想法，供大家参考。
群友的重要发言：唐仕欢：史老师，我亲自品尝过（药方中添加芦根），个人体会，感觉确实如此，味道很好。
莲子宣武神内：史老师，谢谢您这么详细的分析，娓娓道来，一下子都明白了。我在广安门中医院跟冉先德老师学习时，他给小孩常用芦根，见过他给一个过敏性紫癜的男孩，就开了单方鲜芦根300g煎水代茶饮，家长一开始不高兴，觉得300块的号就开这么一个药，2周后紫癜消失，孩子也爱喝，特意来门诊感谢。
来源：纯净界
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