脾和胃的实质是什么?

摘要

脾和胃的实质是什么?应该说是在讨论“脾胃的生理病理”之前,必须交代的问题。但是中医理论中所谓的脾胃的实质，和它的生理病理的关系不很大。从现代医学中解剖学的角度来看，中医描述的脾和胃,距离实际更远。

| 此脾胃彼脾胃 |

五行-土▲

脾和胃的实质是什么?应该说是在讨论“脾胃的生理病理”之前,必须交 代的问题。但是中医理论中所谓的脾胃的实质，和它的生理病理的关系不很大。从现代医学中解剖学的角度来看，中医描述的脾和胃,距离实际更远。因 此，不想去钻这个牛角尖。不过中医脾胃的生理病理，处处都密切的结合着临 床’在临床上可以得到印证，说明中医所谓的脾和胃，必然具有实质存在，这个 实质是什么?可能不是古代描述的那个脾胃，同时也不是现代解剖学中的那 个脾胃。有人说，中医的脾胃,可能是指的“消化系统”，但仅能解释脾胃主运 化这一点,并不能全面的解释各种功能。总之，中医脾胃的客观实质是什么， 必然存在;究竟是什么,则还有待于我们中西医结合地去进行探索。

中医理论中的脾胃，是人体脏腑中的重要一环，在脏腑中占有重要的 地位。

脾是脏，胃是腑。脏属阴而腑属阳。脾与胃相为表里。在五行学说中,脾胃同属于土，而脾为阴土，胃为阳土;脾属湿土，而胃属燥土。

脾与胃的功能，主要为运化水谷、益气、生血、统血几种，这些功能的获得， 是“脾”与“胃”的生理功能进行的结果。

脾与胃的生理功能虽相同,而它们二者之间，具有不同的性格，不同的作 用，它们不同的特点是相反的，但又是相成的。由于相反相成，才能产生纳化 水谷，提取精微，益气生血统血,滋养脏腑百脉的作用。从而使体外摄人的食 物，产生能量来维持人体的生命活动。

由于脾胃在整个脏腑中，占有重要地位，因此它和机体内外的关系，非常密切，不仅和五脏有密切的联系，而且和躯体各部分如：“开窍于口”、“其荣在 唇”、“大腹属脾”、“脾主肌肉”、“脾主四肢”，这些《内经》中的记载，都是说明 脾和躯体各部分的关系。

脾胃发病之后，可以传变他脏,传变的方式有三类’就是:经脏相传、经络 相传和脏腑相传。另一方面，脾胃在发病之后,又可产生病理产物，如痰饮、食积和瘀血等，都是由于病因加诸脾胃发病之后而产生的。

以上这些都是脾胃生理病理方面的重要问题，它们和临床都有密切的关 系。为了明确这些问题的概念,下面分作脾胃的特性、脾胃的功能、脾胃与机 体内外的关系和脾胃的病理产物等几个部分来讨论。

 | 脾胃的特性与作用 |

矛盾-统一▲

脾和胃相反相成，矛盾而又统一的特性和作用，归纳一下’主要表现在纳 和化、升和降、燥和湿三个方面。这三个方面，如果矛盾能统一,则能正常产生 生理功能，如矛盾不能统一,不能相反相成，则呈现病理状态而疾病发生。

1.纳和化胃主纳，脾主化，这是脾胃的特性之一。纳就是摄取食物， 《灵枢•五味》中说胃者,五脏六腑之海也,水谷皆人于胃。”所谓水谷，即指 食物而言。化就是运化食物。杨玄操说脾者，俾也……俾助胃气，主化水 谷。”化即运化。纳和化是一对矛盾，矛盾统一才能完成脾胃的运化功能。 《景岳全书》中说：“胃司受纳，脾司运化，一运一纳，化生精气”，就是这个意思。

影响纳和化的原因有多种，归纳一下，不外乎外感与内伤两大类，外感六 淫之邪，均可影响及脾胃，而使纳化反常，但多数不是脾胃的本脏自病,外感一 除，则纳化自然正常。如属内伤则多属本脏自病，但也可由他脏影响而发生本脏自病者,治疗以本脏为主，他脏影响者，则应以治疗他脏为主。

胃纳作用有了反常,则纳减,不能食，食后胃中嘈杂;或多食，善饥等症状 发生。

脾化作用有了反常，则食后作胀，或食后思睡，或饮食不为肌肉，虽食而身体消瘦，四肢无力。

以纳和化的反常所表现的一些症状来观察脾胃功能,是临床上诊断脾胃 疾病的重要环节;调整脾胃纳和化的关系，是治疗脾胃病及其他许多有关疾病 的重要措施。张景岳所谓“调整脾胃亦可以安五脏”，这句话在临床上是具有重要意义的。

2.升和降升降是中医理论中脏腑之间特有的功能，脏腑之间，必须有 这一升一降的矛盾统一的作用，才能产生生理功能。如朱彦修说脾具坤静 之体，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰矣。”这 是说整个五脏之间，具有升降作用’心肺属阳而必须下降，肝肾属阴而又必须 上升，这种升降的枢纽则在中焦的脾胃。有了这种升降作用，才能完成正常的 生理功能(天地交泰)。

在每一脏腑之中，又各有其阴阳升降,就脾胃来说，脾虽是属阴的而具有 升的作用，胃虽属阳而具有降的作用，才能发生运化的功能。叶天士说脾宜升则健;胃宜降则和”，说明脾胃的健运，必赖于“升降”。

什么是脾升与胃降?简单的说，升就是升清;降就是降浊。清就是指食物 中的精微之气;浊就是指食物中的糟粕。程杏轩在《医述》中有一段话,很形 象的说明了脾胃的升降过程食物入胃，有气(精微之气)有质(糟粕)，…… 得脾气一吸’则胃气有助,食物之精得以尽留，至其有质无气，乃纵之使去,幽 门开而糟柏弃矣。”脾脏吸取了精微之气之后，则“脾气散精上归于肺”。幽门 开了之后，则将糟粕从大小肠、膀胱排出于体外。喻嘉言在《寓意草》中说: “中脘之气旺,则水谷之清气，上升于肺，而灌输百脉;水谷之浊气，下达于大 小肠,从便溺而消。”这几句话，正补充了程杏轩上面一段话的不足。

脾胃之间升降作用的发生,又有赖于它们之间的阴阳相互作用矛盾统一。 如周慎斋说胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷; 胃不得脾气之阴则无转运。”这些话都是具有临床意义的。如有一种胃气不 降的便秘，可用怀山药等滋养脾阴的药物取效。脾气不运的,可用草豆蔑等温 化胃阳的药物取效。如不明脾胃之间阴阳升降的理论，则无法运用这些方药。

升降反常的病理现象,在胃的方面’有不降和不降反升两类。胃气不降则 糟柏不能向下传递’在上则发生噎膈胀逆;在中则发生脘痛、嘈杂等症;在下则 发生便秘、下痢等。不降反升则发生呕吐、呃逆、反胃;如病在血分,则可能发 生吐血等症，甚至引起食积的病理产物发生。

在脾的方面，也有两类，即不升和不升反降。不升则不能运化精微,从而 发生脘闷、食后困倦、食后思睡、腹胀、四肢无力、饮食不为肌肉而消瘦、腹泻等 症。不升反降则中气下陷，而发生脱肛、子宫脱垂、内脏下垂或大便滑脱不禁 等症。

引起升降反常的原因有多种，内外六淫之邪以及精神因素等，都能致令升降失调。必须分清病因，才能立法选方取得疗效。

3.燥和湿燥和湿在脾胃具有两种涵义,一个是属生理方面的;一个是 属病理方面的。生理方面,是说脾胃的特性;病理方面，是说脾胃的主要病因 和病理反应。试分别讨论如下：

(1) 脾胃生理方面的燥和湿:脾为湿土而胃为燥土，湿是含有水分，燥是 缺少水分，湿和燥是相反的，但在生理情况下’它们又是相成的’也就是说脾胃 的生理功能正常进行,乃燥和湿矛盾统一的结果。尤在泾说：“土具冲和之 德，而为生物之本。冲和者，不燥不湿，不冷不热,乃能化生万物，是以湿土宜 燥，燥土宜润,便归于平”(《医学读书记》)。平者，无太过、不及之谓。否则， “湿胜固为掉泽之泥;……燥甚亦为灶烈之火;……寒胜固为火不生土;…… 暖甚又为壮火食气”，说明脾胃的“燥和湿”必须矛盾统一才能发生作用。燥和湿如果有了偏胜，就会发生疾病。

脾湿与胃燥的特性，在正常生理状态之下是无法测知的，只有在病理状态 发生后，及治疗实践中才能证实。如脾多湿病,从而出现湿证时，用理脾燥湿 方药;胃多燥病、从而出现燥病时，用清胃润燥方药，就能消除，因此就可说明 脾湿、胃燥的特性确乎存在。中医的许多基础理论，大都是这样的，离开临床， 就无法证实其存在。

(2) 脾胃病理方面的燥和湿：由于同气相感的缘故，因此属湿土的脾,容 易患湿病;而属燥土的胃，则容易患燥病。

湿为阴邪，临床上每多兼夹，单纯的湿病是少见的，魏荔彤说:“湿为无住 着之邪，必依附于物而后行。外感之邪，非附于风寒不能中于表;内蕴之湿，非 附于寒热不能肆于里。”感于寒则为寒湿，兼之风则为风湿,兼有热则为湿热。 不但此也，湿邪还可兼火邪，而为火为湿郁之证。另外，燥和湿看来是个相反 的东西，不应该同病,但由于脏腑不同，一个脏病燥而另一脏病湿时，于是就形 成了燥湿同病之证。燥为阳邪也可兼夹诸邪为病，与湿不同之点，它是能单独 为病的。再则，燥湿之间，还可以互相转化，这些都是中医理论中的关键问题， 有进一步讨论的必要。

肺主燥而脾主湿，肺脾同病，每见肺燥脾 湿;脾恶湿而肾恶燥，脾肾同病，也可见脾湿肾燥之证。《金匮要略》麦门冬汤 中，润燥的麦冬和燥湿祛痰的半夏同用’目的是治肺燥脾湿之证。

| 湿燥之说 |

秋燥▲

先谈一下脾湿的问题:湿邪的来源，有内外二因。顾松园说:“天之湿，雾露雨雪是也;地之湿,冰水泥泞是也;人之湿,汗出沾衣是也(外因)。饮食之湿，酒水、瓜果、乳酪是也(内因)。”内因的湿，固然必伤脾胃’而外因的湿,初则虽犯在皮肤筋脉，而日久还是归于脾胃。故章虚谷说始虽外受，终归脾 胃。”其原因即在于脾为湿土，湿邪容易相感。湿为阴凝板滞之邪，一人于脾， 必伤其阳，阳虚生寒,于是湿与寒相合而为寒湿困脾之证。我们在临床一般称 为湿邪困脾者,其实都兼有寒邪在内，因此都可以用苦温燥湿之品来治疗。但是也有另一种情况，其人胃燥素盛,则不会伤及脾阳，而是湿与胃之燥热相搏

脾胃学说及其在临床上的应用，通而为湿热之证。张景岳说：“湿与阴者为寒湿;湿从阳者为湿热”，就是这个道理。

湿邪夹风，则为风湿，由于“风淫末(四肢)疾”，“湿流关节”，脾又主四肢 之故,因此，风湿多会引起关节痹痛之证。但是湿喜归脾,风湿病虽多犯在表 的关节,而结果或同时还是会引起脾的病变，所以治痹(关节痛)必参以助脾 行气之剂。因为“盖土强可以胜湿;而气足自无顽麻也”(李士材《医宗必 读》)。临床上常用治关节痹痛的独活寄生汤中用党参、茯苓;蠲痹汤中用黄 芪、甘草,其作用就是助脾益气。

再谈一下胃燥的问题:燥是可以单独为病的，胃为阳明之府，阳明燥结,大便不通的三承气汤证，即是由胃燥引起。

燥为阳热之邪，有内外二因，外因的燥在胃来说，多由湿热之邪，人于阳明 (胃)热甚而化。内因的燥则多由胃阴不足，脾虚血少而引起。外因的燥病， 多发生结胸,便难;内阴的燥病，多发生噎膈,消渴。

燥热之邪,多伤胃阴，叶天士的滋养胃阴法，多应用于这种病证。

燥邪除了单独出现，也可兼夹诸邪为犯，其中比较特殊但又少见的，即上 面提到的燥湿同病或燥湿相兼之证。有人认为燥和湿是不可能同病的，但事 实不是那样，如阳虚里湿之体，复感外燥，则见里湿而外燥之证;阴虚内燥之 体，复感外湿,则见内燥外湿之证。肺主燥而脾主湿，肺脾同病，每见肺燥脾 湿;脾恶湿而肾恶燥，脾肾同病，也可见脾湿肾燥之证。《金匮要略》麦门冬汤 中，润燥的麦冬和燥湿祛痰的半夏同用’目的是治肺燥脾湿之证。张景岳的金 水六君煎在二陈汤中加人熟地、当归，是治阴虚痰饮证的最好方法，作用是脾 肾同治，燥湿同调。

此外，燥和湿之间，还可以互相转化。石寿棠在阐述燥湿转化的机制说： “燥郁则不能行水而又化湿;湿郁则不能布津而又化燥”(《医原》)。周学海又作了进一步的解释六淫之邪，……郁甚皆见湿化，郁极则由湿而转见燥 化’何者?……郁则津液不得流通而有所聚，聚则见湿矣，积久不能生新，则燥 化见矣”(《读医随笔》)。这种转化是具有条件的，如属湿病而过用温燥或苦 寒,则湿可化燥;原属燥病而过用清滋或腻补，则燥可化湿。这些理论,提示了 我们临床用药，必须恰到好处,不可过剂’否则会使病情转化,治燥和湿如此， 治寒热、虚实诸证又何尝不是如此。

摘要

运化的功能，虽然胃主纳，脾主化，但这不过是相对而言，对整个运化功能 来说,脾与胃它们是互相协作的，《素问•经脉别论》中说:“饮人于胃，游溢精 气，上输于脾。脾气散精,上归于肺。”

| 脾胃的生理功能 |

脾胃的生理功能，主要有运化、益气、生血、统血四种,这些功能的正常进 行，是由于脾胃的纳和化，升和降，燥和湿三种特性和作用之间相反相成协调 合作的结果。如果它们之间，有了偏胜、太过或不及,那么脾胃的功能就会失 其平衡而发生疾病。

至于脾胃的运化等生理功能,是怎样进行的，虽然不能像现代生理学那样 在实验室中去做实验研究，但在临床上是可以印证的,也就是说中医的这一套 基本理论,大都是和临床紧密结合的，不明了这些理论，就不能更好地运用中医的辨证论治。

运化▲

运化是脾胃的主要功能,运化的进一步则是益气生血以及统血。

运化的功能，虽然胃主纳，脾主化，但这不过是相对而言，对整个运化功能 来说,脾与胃它们是互相协作的，《素问•经脉别论》中说:“饮人于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精,上归于肺。”饮食人胃之后的游溢精气，其义即初步 把食物中的精气消化游离出来，再供给脾进一步运化，而输送至肺，从而运送至全身需要的各个部分。同时又将糟粕输送人大小肠而排出体外,完成整个 运化过程。这个过程的完成,是和脾胃之间的纳化与升降两种作用分不开的。

在运化的过程中，还有一个“原动力”问题，必须讨论一下。这个原动力 也就是说，纳和化与升和降的作用，是依靠什么力量来发生的?前人在这方面 有两种看法，一种是认为，脾胃之所以能运化水谷，系由阳气之鼓舞,脾属阴而 胃属阳,在运化过程中，不是脾一脏来完成的，因为脾属阴土，阴是主静,静则不能生化,必赖胃之阳的动力才能使运化功能进行。另一说则认为运化功能， 与火有关。如何梦瑶说脾之所以能运行水谷者，气也,气寒则凝滞而不行， 得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土”(《医碥》)。这是按五行学说 火生土的母子关系来说的。另一方面’赵献可则谓：“阳明胃土，随少阴心火 而生……太阴脾土，随少阳相火而生”(《医贯》)。他根据这个理论，具体的提 出了他的治疗意见余于脾胃分别阴阳水火而调之，如不思食，此属阳明胃 土受病，须补少阴心火也，归脾汤补心火以生胃土也;能食不能化,此属太阴脾 土受病,须补少阳相火也,八味丸补少阳相火生脾土也。”明代张景岳则认为 脾胃的运化原动力，不仅是胃阳或少阳相火，而是与肾中的“命火”有关。他 说:“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气非 此不能发’而脾胃以中州之土，非火不能生，……岂非命门之阳气在下,正为脾 胃之母乎。”陈士铎更肯定地说胃得命门而能受纳;脾得命门而能转输。”以上这些论点,似乎有些分歧,但原则上皆认为它的原动力是阳，不管是胃阳或 相火、命火都没有离开阳的范畴。因为阳是主动的，无阳则独阴不长。(当然，孤阳亦不能生，阳必依附于阴乃能成用。)

这些理论都是与临床有关的，如一般“运化不足”之证，轻则用助胃气以增胃阳法，像香砂六君子汤等方药，即可温胃助运，稍重则温脾阳以助运，像理中汤、附桂理中汤,即可温脾祛寒以助运;若阳虚之甚,则必补命火才能温脾 土,像四神丸之类,治五更泻有卓效，如用其温脾阳则每难获效。

益气生血是运化功能的进一步表现,肺主气而气来源于脾，“脾气散精，上归于肺。”这个精中主要的就是气;心主血而血的来源也是脾。《内经》中 说脾藏营”，“营出中焦。”营就是营血，营出中焦就是说血来源于中焦的脾 脏。张景岳说得更具体:“血者,水谷之精也，源源而来，化生于脾。”

阴阳▲

脾的益气生血功能，在临床上具有重要意义，气虚者应该助脾益气;血虚 者则应该理脾生血。在临床上常用的归脾汤及人参养营汤等，都是以助脾 为主。

关于统血是比较难理解的，薛立斋说:“心主血,肝藏血，亦能统摄于脾。” 方隅在他著的《医林绳墨》中说:“脾裹血，若脾无所裹，则肝无所藏,心无所 主。”裹者，裹结不散之意。也就是说脾“统血”，就是统帅或统摄着血液，不让 它“妄行”，而能正常循行于脏腑百脉,不至妄行于脏腑百脉之外。尤在泾在 《金匮翼》中说脾统血，脾虚则不能摄血;脾化血，脾虚则不能运化，因而脱 陷妄行。”他从血的病理变化，反证了脾的生理功能。我们在临床上所见的一 些血液妄行之证,如崩漏、吐血等证，都是由“脾不摄血”所引起,用“补脾摄 血”法，就能取效,说明“脾统血”这个理论的客观实质是怎样，值得进一步 研究。

本文摘自《名家中医基础汇讲》，人民卫生出版社出版

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