哮喘的真正克星 - 经方小青龙汤
支气管哮喘( bronchial asthma) 简称哮喘，哮喘是一种呼吸道慢性炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间发作或加重，哮喘也是呼吸系统发病率比较高的疾病，尤其年轻人常见。
西医用氨茶碱，舒弗美，及多种抗生素治疗，然后后来发展到服用激素，一直没法停药，每天必须维持吃西药治疗，冬季加重，夏季缓解，患者感觉十分痛苦及悲观。
古语有云“名医不治喘，治喘不露脸”，肺系喘哮诸疾，正虚邪聚，辨证复杂，中医诊疗鲜有效愈。没有经验的中医或者时方派中医都很怕治哮喘，因为治咳嗽容易，治哮喘难，俗有“内科不治喘，治喘丢了脸”之说，是说哮喘病难治。其实不是哮喘病难治，而是他们对《伤寒论》研究不深，水平不高，临床经验不够丰富导致的疾病难愈。当然，哮喘确实是比一般的咳嗽稍微麻烦点，但是并非不能治疗。
从六经辨证来看，哮喘常表现为太阳病或少阳病，或者是太阳太阴合病等，我临床治疗常用小青龙汤、射干麻黄汤、大柴胡汤等方子治疗，具体看辩证处理，有时候还得把脾胃和肾气补上方是治根。《证治准绳》说：“其元耗损，喘生于肾气上奔。”本文讲述经方小青龙汤可为哮病治疗。
小青龙汤是来自《伤寒论》的传统经方，至今仍有确切的临床指导意义。虽然小青龙汤的传统方义在于解表散寒、温肺化饮，实际上，在。临床上适当辨证加减，合理应用，可适用于寒、热、痰、饮等各型哮喘。虽英人痰热较多，但本人多年在治疗哮喘的过程中，应用小青龙汤灵活加减，仍可取得满意疗效，故总结经验与典型验案如下：
一、小青龙汤的组方与方解：
《伤寒论》：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴；渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”“小青龙汤，治咳逆倚息不得卧”。
综《伤寒论》之原意，小青龙汤是用以治疗喘急或咳嗽，表寒内饮，而热像不明显的。
麻黄桂枝：辛温表散、宣肺平喘；
白芍配桂枝：调和营卫、且润肺育阴；
乾姜细辛：温化内饮、兼散表寒；
五味子：温敛肺气、平逆止咳；
半夏：燥湿化痰、降气和胃；
炙甘草：调和诸药、且配白芍，酸甘化阴以佐麻桂之辛散太过。
小青龙汤一派温药组方，但其配伍合理，组方严谨，温而不燥，散而不过，其内外均顾，定喘止咳的作用十分确切。临床治疗哮喘，适当配伍，可改变其温化的特性，仍保留其确切的功效。
二、各型哮喘的辨证要点与小青龙汤的灵活加减
哮与喘在中医当有别，古人云：“大抵哮以声响名，喘以气息言。夫喘促喉中如水鸡声者，谓之哮；气促而连属不能以息者，谓之喘”《医学正传》。我们今天临床遇之哮喘，实则难以分别开来。但我们的哮喘概念，实际上包括西医的哮喘病、慢性喘息性支气管炎、部分肺气肿等各种以呼吸喘促、胸中憋紧、喉中痰鸣为主症的病证。
根据本人临床体会，哮喘常为以下几个类型，现择几例活用小青龙汤见效者，辨证分析如下：
(一)外寒内饮：
患者素体偏寒，或湿盛。消瘦、体弱、畏寒、四肢不温、胸闷气短，又逢外感风寒。卡它，鼻流清涕、头痛、周身困痛、喘促气急、咳吐白痰；舌淡苔薄白，或白滑，脉沉细。
辨证要点：１内外均无热象；２见于慢性哮喘，体质较弱，但哮喘程度并不甚者，感冒数日或反复外感不清者。
方药选择：小青龙汤原方
麻黄10g 桂枝10g 细辛5g 乾姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5g (注：此为本人习用剂量)
风寒喘甚者：加射干，杏仁
痰湿内甚者：加川贝，南星
(二)外寒伏热：
此症最为多见。患者患哮喘多年，尤其是长期应用，激素吸入剂者，往往肺内久有郁热，故体或胖、或瘦、手心灼热、易逢外寒，多见卡它，鼻塞流涕、咽痛或音哑、喘促气急、哮喘乾咳、痰色仍白，或粘少。舌淡红、红，或舌尖红、苔白、或薄白，脉沉细，或浮细。
辨证要点：1.内有郁热、外有表寒，或寒湿。2.见于慢性哮喘、体质尚好、激素依赖者。
方药选择：小青龙加石膏汤，原本就是《伤寒论》中的变方，仿此方意，进一步辨证加减。
小青龙汤加减：麻黄10g 桂枝6～10g 细辛5g 乾姜10～6g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5g
内有伏热加：石膏10～30g 知母10g
风寒较甚：荆芥6～10g 苏子10g 苏叶10g
喘兼有哮或咳：桔梗6～10g 葶苈子10g 莱菔子10g
（三）痰热内壅：
此症患者多兼有肺部感染、反复外感、且就诊时外感时日已久、已确化热，且患者多为激素依赖，甚至长期服用抗菌素者，体质或胖或瘦，但肌肤灼热、手心灼热、面目红赤、气热喘促、喉中喘鸣、咳嗽胸痛、痰多色黄、大便秘结、烦躁口干、小便短赤、甚至喘息已极、夜不平卧，此患者听诊常有罗音或支气管哮鸣音。舌红苔黄腻而厚、或黄厚而干、或苔黄、脉浮滑、滑大、滑数。
辨证要点：内有郁热、外感病邪亦已化热，故内外均热。多见哮喘急性发作、或合并肺部感染、或激素、抗菌素大量应用内有积热较为明显者。
方药选择：小青龙汤加减，去桂枝
麻黄10g 细辛5g 干姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5 加石膏10～30g 黄芩10g大青叶10g（或半枝莲）
痰热甚：加瓜蒌10g 竹茹10g
胸中气结者：加桑白皮10g 桔梗10g
便秘者：加大黄6～10g 桃仁10g
(四)痰饮久郁：
此症多见于一些顽、难、重症痰饮久积患者。患者多患病数年，甚至数十年，哮喘、合并外感、肺部感染反复发作，且多有不同程度的阻塞性肺气肿、肺不张、常年依赖激素、扩支等吸入剂甚至激素口服剂、喘促时作、胸闷气促、喉中时紧、咳嗽时作、时轻时重、此患者听诊：肺部常可有痰鸣、及部分部位呼吸音低弱，甚至消失。舌暗红、淡红或红绛、苔薄白、或无苔(因病人长期大量用吸入剂者，多无苔)、脉沉细、沉弦。
辨证：1.或寒、或热、或无寒热。2.郁积症状较为明显。
方药选择：小青龙汤加减，
寒饮久郁者：原方加川贝、白芥子。
热痰久郁者：去桂枝，加地龙、青黛、白果。
郁滞难以解散者：加丹参、桃仁。
总之，小青龙汤可以灵活加减，用于临床哮喘以病邪为甚的几乎各种症型，而哮喘发作期已过，以正虚为主，需要以补益为主，适当调理的不在此例。
三、小青龙汤中几味药物的妥善应用
小青龙汤之所以获得精湛的疗效，全在于其合理、严谨的配方。故我们在加减、调补此方的基础上，应该熟知其主药的作用机制，以及参差易致，才可保证其最优作用。
１、麻黄：是此方之君药。古人云：“麻黄乃治喘之要药，寒则佐桂枝以温之；热则加石膏以清之。”（王旭高，退思集类方歌注）。麻黄宣肺理气，是改善支气管痉挛，平喘止哮的良药。我在治哮喘各型症中，但凡有郁者均需用之。麻黄用量过大，可使病人感到心悸，故凡大量用者取久煎法。
２、桂枝：是此方之臣药。其相佐于麻黄，可使其辛温散表，通透胸中郁滞的作用加强，故对寒饮、风湿症者最为对症，可用足量10g；对内有郁热，但外感风寒时日不长者，短期少量应用，也可起到速效的作用。
但桂枝与麻、细相”伍，的确过燥，会使患者出现头痛、失眠、口舌生疮等不良反映，故内热久郁者均不宜用。
３、细辛：古人有“辛不过钱”之说，故我在临床应用时，一般比较小心，只用３～６g。个别病人用量稍大，确实有心慌、头晕、口面发麻等不良反映。但对个别重症患者，短时重用，确可取神效。名医王文鼎云：“举凡姜(干姜或生姜),辛(细辛)、味(五味子)配伍并用者，三药一定要等量，倘耽心细辛量大，小量投服之，其效立减。……复方汤剂内酌用细辛６～９克，煎取日２～３次分服，多无大碍，反具顿挫病势之殊功。”《古今名医临症秘诀》，本人在临床对此点甚有体会。
总之，但凡熟知麻、桂、辛之妥善应用，即可掌握小青龙汤有效、安全之要领。
小青龙汤作为治疗哮喘之主方，即取其温化以利荡涤久郁痰饮之殊效。虽急性感染，内热炽盛时，我们多配伍石膏、黄芩等大凉之品。但止哮“切不可全用寒凉”，以恐“阴药凝固其痰”《古今名医临症秘诀》的喘哮治疗之古训，尤当记取。
四、小青龙汤应用中适当剂型选择：
根据病状与用药后病情的变化，我们灵活选用适当剂型，也是保持满意疗效的重要条件。哮喘病人多具有病程长的特点，又随时可发作急性病状，故因人适时选择最佳剂型是很必要的。
１、汤剂：小青龙加减汤方水煎剂的疗效比较快，对于以外感为主，病程较短者，用传统煎法每煎15～20'，二煎兑合分次温服；但对内郁较甚，尤其细辛用足量者，慢煎1～1.5小时较为安全妥当，其药力也更为走内。
汤剂一般用1～3周或稍长，取其见效快、作用强的特点。
２、粉剂：小青龙加减汤浓缩粉剂，很适合长期内服，又可每次适当辨证调方，且细辛、桂枝等药的燥烈、强悍的特性，由于浓缩粉剂也大大缓解。故一旦患者急性期病状趋于稳定，我则只将汤剂改为粉剂，桂、辛均可保持常量，麻黄还可适当加量。如有热者石膏等亦适当加量。
粉剂作用温和，容易坚持服用，作用比较持久，是改善哮喘根本状态的最佳剂型。
３、穴位外敷的预防作用：参照《张氏医通》暑天贴膏的原理，我用小青龙变方（桂枝、细辛、元胡、白芥子等）的中药浓缩粉做成背部俞穴贴敷，对预防小儿哮喘的发作有一定疗效。对一些成人亦有效，并且不必拘于暑季，任何病情稳定时都可以用。成人在针灸后作，效果更好。
【典型病例】
女性，62岁。患者哮喘二十年，加重，持续反复发作，西药依赖５年余。就诊时喘、咳反复发作，不仅依赖大量扩支、激素吸入剂，且反复应用抗菌素与激素口服剂。就诊时恰逢急性感染发作，但一月来未用激素口服剂。喘促、咳嗽、痰多、痰色黄、夜不能平卧、胸痛；舌红无苔；脉滑大；听诊支气管周围痰鸣声，右肺呼吸音粗糙、少许罗音，左侧支气管周无呼吸音。
辨证：痰湿久郁化热，用小青龙汤去桂枝加石膏、黄芩、半枝莲，水煎剂加减调理一个月，咳喘基本控制，肺中罗音、喘鸣音消失。改为上方浓缩粉剂，逐渐去清热药，加入化痰利湿祛瘀养阴益气等药，始终未再用激素口服剂。约一年后，双肺呼吸音清晰，尤其左肺原无呼吸音处亦可闻及清晰呼吸音，且双侧相等。
总之，中医药治疗严重、复杂的哮喘合并感染也是可行的，关键要与西药的应用合理配合，适时加减。就中医药本身来说，急性感染期药量药效要足够，缓解期也要选择适当剂型继续调理。只有使患者真正回到机体的平衡状态，有效的控制、治愈才成为可能。
临床治疗哮喘的方剂很多，尤其对一些顽、难、杂症，久症，还需要变换方剂，选择最佳方案。但学好小青龙汤对哮喘的灵活辨证加减，仍不失为中医师临床重要的基本功。
[组成用法] 麻黄5～15g、桂枝5～15g、细辛5～15g、干姜10～25g、甘草5～15g、白芍10～20g、五味子5～15g、半夏10～15g。水煎温服，分三次。服后以口中微干为度。
[方证] 咳喘、鼻鸣伴呼吸道分泌物（痰液、涕）多而清稀如水，苔白水滑浮腻者。
[现代应用]
1． 以咳喘、痰液清稀为主证的疾病。如上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病。
2．恶寒、鼻塞流涕或流泪为主证的疾病。 如花粉证、过敏性鼻炎、病毒性结膜炎、泪遭炎等五官科疾病。
3． 以呃逆、干哕、唾液较多，遇寒冷而加重为特征的消化系统疾病。如慢性肠炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、发酵性消化不良、萎缩性胃炎、慢性肥厚性胃炎、肝硬化腹水、慢性细菌性痢疾、结核性腹膜炎。
4．其他疾病如神经官能证、肾炎、风湿性心脏病、胸膜炎、癫痫、遗尿、肩关节周围炎等也常运用本方。
[ 经验 ]
小青龙汤是慢性咳喘病的常用效方。
例：郭姓病人，素有痰饮，每值严寒，病必举发，喘咳不卧。 十余年来，大为所苦。甲申冬，因感寒而病复作。背上觉冷者如掌大，喉间做水鸡声，寸口脉浮而紧。 与小青龙汤，两剂即安。
《汉方临床治验精粹》载用本方提取物治疗小儿哮喘的病例。
例：一患者经常感冒，感冒时，咽部发红、扁桃体肿大，咳嗽、咯大量湿性稀薄痰，食欲等无异常。但喷嚏、鼻涕很多。服用小青龙汤3个月后已见明显效果，精神变得非常活泼，不再常患感冒，哮喘发作更像早已忘掉那样，不再出现。
例：一慢支，老年女性，冬季发病，咳喘昼轻夜甚，炔多而稀，早晨查房发现病人床前积了—堆卫生纸，咳痰之多，町见-斑。经吸氧、静脉点滴“菌必治”等收效甚微。观其形寒畏冷，思所挂之水，亦冷饮也。遂处以小青龙汤，当夜病人即能平卧而眠，次晨查房，喜告之：夜间仅咳两三次，几乎无痰。其效始料不及。
例：一人，素有慢性支气管炎及便秘，两月前因服生桃仁而门鼻气臭，头目昏眩，咳唾涎沫不止，2日后小便次数增多，夜间遗尿。10日后遗尿达3～4次。经多处治疗不效。昨_因感冒，咳嗽加重，不能平卧，小便一夜八次。形体消瘦，面色胱白，喘息气急，唇口发绀，咳吐泡沫痰涎，舌质淡，苔白厚滑，脉浮弦而滑。宜宣肺散寒。处方：麻黄、桂枝、甘草各6g，清半夏、白芍各9g，细辛、五味子各3g，于姜5g，水煎分三次热服，两剂后，咳喘大减，夜尿减至两次。原方加吴茱萸6g，麻黄、甘草减为3g。连进3剂，诸证皆消。继服健脾温肾药月余，随访2年未再复发。
[注意] 本方与麻黄汤虽然都可以治疗咳喘，但小青龙汤证的患者．痰涎较清稀而且量很多，形如泡沫或蛋清，粘稠度低，色较透明，落地如水；发热较少见。
[点睛]
l，伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）
2．伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）
3．病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。（《金匮要略》第十二篇第二十三条）
4．咳逆侍总不得卧，小青龙汤主之。（《金匮要略》第十二篇第三十五条）
5．妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。（《金匮要略》第二十；篇第七条）
麻黄三两（去节）、芍药三两、干姜三两、五味子半升、甘草（炙）三两、桂枝三两（去皮）、半夏半升（洗）、细辛三两。上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。
温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两。若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡予，熬令赤色。若噎者，去麻黄，加附予一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄．加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
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