李建民：中医临证思维和理解中医的方剂和组方

今天呢，我觉得作为一名在校的大学生还有研究生，我们还是应该重视我们中医基础理论的学习，所以今天，我主要是谈中医临证思维和理解中医的方剂和组方，为什么去谈这个问题呢？我觉得大家都应该好好思考这个问题。中医临床必不可少的一点就是方剂和组方，那么我们如何去理解和学习，下面我就谈谈自己的体会。

我们在学习中医学过程中，可能都经历了这样一个过程：“见山是山，见山不是山，见山还是山”的三重境界，那么中医的这个学习的过程，是不是真是这样，大家可以细细体会。我是83年毕业的学生，当年由于报考专业和学校选取的失误，最后仅仅上了一个中医大专班，在中医大专班学习的过程，可以说，很多东西的话是死记硬背，也基本上是你们现在大学生学习过程的经历，后来，我考到了陕西中医药大学读硕士，在我们国家级名医陕西杜雨茂教授的指导下，学习伤寒论经方诊治慢性肾脏病，可以说在当时我考学的过程中，伤寒，金匮，内经，温病，包括中医内科、方剂学一系列的内容都背得很熟，另外因为我考上硕士的时候，已经在中医临床上干了四年，所以可以说基本上那些方歌不仅背得很熟，那些经典方子还能非常灵活地运用。但是对于我们很多人来说在学习方歌，中医经典的过程中，我们会背，临床上就会用吗？在用的过程中我们就能真正理解这些方剂吗？在理解方剂的过程中有切身应用体会吗？在体会中能悟出其中的道理吗？所以我觉得在这点上，我们大多数人可能在学习的过程中还是见山是山的过程。

说起方剂，很多人都会背方歌，虽然能真正地知道它的组成、功效，但是临床上一结合病人，就选不出来了，这就是第一个境界，比如说，乌梅丸，今天先讲这个经方，乌梅丸大家可能都会背，然后其组成我们也清楚，用于寒厥蛔虫，那么乌梅丸有哪些成分呢？我们可能也会说得很清楚，但是我们再仔细看看乌梅丸的组成：

第一是乌梅，然后有大建中汤的成分，

第二，有四逆汤的成分，

第三还有当归四逆汤的成分，那有什么作用呢？

大建中汤，温中阳，主心胸中大寒痛，四逆汤是温补少阴病的主方，当归四逆汤手足厥逆，脉微欲绝，那么看看这三个方加乌梅，就构成什么样的结果呢？另外还有两个清热药，一个是黄连，一个是黄柏，那么这十味药的组成就构成了乌梅丸是一个寒热错杂的方子，那它寒在哪，热在哪呢？在临床上出现哪些症状是寒哪些症状是热呢？在这样一个反复思考的过程中我们会背了，会记了，知道该怎么用了最后用在病人身上也就灵活了。

那么我们最后就得出这个结论，乌梅丸是厥阴病的主方，所以治疗这个寒厥的蛔虫病，是吧！但是的话这里头有问题了，这里的问题是热邪偏重的情况下。我们加黄连和黄柏的这个剂量嘛！阳虚的情况下，如果肾虚的，肾阳虚的，我们可能会加附子的量。中焦虚寒呢我们可能会加川椒的量，干姜的量，如果是血虚呢？我们可能会加当归和桂枝的量。是吧？那这一系列的加减变化真正用到病人身上，我们能理解吗？我们能知道在什么情况下加减吗?这又是一种另外的境界即见山不是山的境界。我们能总结出来这个方加减变化规律吗？每个人病情都不一样，我们用乌梅丸的时候，可能这种变化加减，药物的剂量都不一样。

所以的话临床上用的方子的组成，是在什么情况下确定的呢？是在临床上辨证审因确定治法之后，我们开方选择方剂的过程。而中医在治疗过程中基于这种原味思维适当变化过程实际上就是中医辨识过程。理、法、方、药、量、效六大元素构成中医的最基本的原味思维过程！那么你到底清楚不清楚每一个临证元素，临床你能不能辨证清楚？法你能不能立起来？然后选方，我们是不是都能选得更准确。那么关键一点是什么呢？我们去琢磨琢磨，我们在学习方剂的时候。究竟应该理解什么呢？应该理解核心病机是吧！一定要牢牢把握这个核心病机。

比如说真武汤，真武汤可能大家都非常清楚。附子、茯苓、白术、芍药、生姜是吧！少阴病得之二三不已至四五日腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。这一系列的症状都是因为，肾阳虚水不化气，所以他当然还伴有水肿。一个四肢沉重疼痛是肿的一个问题，再一个就是小便的问题。再一个咳嗽的问题，还有呕吐的问题，这都是真武汤证。

另外一条儿的话是太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之，这类问题在临床要怎么去理解？你看看这个真武汤去生姜，加上一个人参它就成了附子汤，它就从温阳利水转变成一个温补的汤。那附子汤是什么证？304、少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。 305、少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。 少阳病得之一二日口中和了，其背恶寒了，还一条的话是身体痛，骨节疼，身体疼痛这一系列的症状，都是一种脾肾阳虚、寒湿外袭内侵引起的，附子汤是治疗的关键之一，所以这两个方子。真武汤是温阳利水，附子汤是温补伤寒第一方，这种区别就差了一味药。我们知道区别吗？

开头我们就说了这么多，我们要知道我们这个组方，首先我们这个组方原则是辨证审因，是理、法、方、药、量、效六大元素构成中医原味思维的一个过程，方剂是中医临证构成的最大特征，那么我们在中医发展几千年来，我们这个方剂有多少首呢？可能不完全统计，将近20万首，谁也学不了。最早记载的方剂的医书《五十二病方》，东汉的张仲景的《伤寒杂病论》，载方是多少呢？300多首。那么这个中医学方剂这些方子，除了汉代经方，就是我们东汉以后的，晋唐时期以后的，像《肘后备急方》，唐代孙思邈的《千金要方》，包括《外台秘要方》，包括官方出的《太平圣惠方》，其后出现了《太平惠民和剂局方》，包括明代的《普济方》。

我们在学习的方剂的过程中，我们会背方歌，会背方剂，那我们知道君臣佐使吗？君臣佐使之中，什么叫君呀？什么叫臣呀？佐药有哪些意义呢？是不是？那使药它是干嘛的？我们这些东西都能分清楚吗？如果我们要是能很严格地把君臣佐使分清楚，在临床上我们开方，就不会太大，这个方子不管你用了经方、还是时方，还是它们的加减变化，我们都不会太乱。

一般君药的话，药力居方中之首，是不可缺少的药，一般来说就是一味药，很少君药有两三味药的。

臣药是加强治疗主症或主病的药，再一个对兼症起治疗作用，这个药力跟君药比肯定要小。

佐药有三种作用，协助君臣加强治疗作用，这是第一个；第二个是治疗次要症状，这个时候的佐药，主要是减缓或者消除君药和臣药的毒性或劣性；第三是反佐即药性相佐。

使药有两种意义，一个是引经。一个是调和，调和药最常用的就是甘草。那引经呢？引太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、厥阴经、或者是少阴经。我们怎么样去引呢？我们开方一定要去把方剂学中君臣佐使的方方面面顾及上，你这个方子才能开得有道理，才能开得有意义，看着像那么回事，最后才能取得疗效，这才是关键。是中医治病的关键之一，那你看这个善用引经药，这就是一个组方的特征。

你比如说我们最常用的桔梗，它是载药上行的，它上行的部位在哪里呢？肺经、心经、胸中和咽喉。所以出现肺经的咳嗽、心经的病变、胸中的不适、咽喉的疼痛，都可以用桔梗引经。再一个羌活，主要是太阳经，太阳经出现哪些症状可以用羌活？它可以引经呢？那柴胡呢？它明显的是一个少阳经，白芷是阳明经，升麻是阳明经。川芎是厥阴经和少阳经。细辛、附子是少阴经。牛膝是引药下行的，引药下行于下焦。所以方剂在组成变化过程中不管是你药味的增减变化，剂量增减的变化，或者剂型更换的这种变化，都能改变它的治疗意义。但是只有引经药，可以直达病所，引药性入经。这就是我们在临床组方过程中一定要善用引经药，只有这样才能直达病所，药效攻专。

再一个在组方内容上，我们要善用小方、药对构成底蕴，你的方子开得好不好，那得看一下你的方子里有没有内容，是一方加减？还是多方合方？还是药对的经验应用？这都是我们在临床组方的过程中需要思考的。我最喜欢在临床上使用这种一味药、两味药、三味药、四味药的这些方子，这些方子的相合、相成构成了最后的临证处方。

比如说，在治咳嗽的过程中，我们肯定要治肺呀，治肺一定不要忘记宣降，降肺气这点上，这些药对的组合临证经常用到：

• 像宽胸理气的枳实、桔梗，这是两味药。

• 再一个止咳的有白前、前胡，这是对药。

• 紫菀、冬花是对药。

在调理气机上有四味药：一个是枳壳、一个是桔梗、一个是薤白、一个是杏仁，对于这个枳壳、桔梗、薤白、杏仁四味药在治咳嗽调理气机作用特别明显，用小柴胡汤合上这个方子，用其他的方子，比如说小青龙汤，加上这几味药，在临床上，在止咳宣肺降肺方面都非常有效，效果都非常好。所以我们要善于用药善于背方，比方说止嗽散，紫菀、百部、白前、甘草、陈皮，那我们怎么背呀？止嗽散内用桔梗，紫菀荆芥百部陈，白前甘草共为末，姜汤调和止嗽平。这个止嗽散很好用。但是止嗽散我们只会背，它适用于什么呢？是风热伤肺的一个方子。这点上我们光会背还不行，还得把握住把它的核心病机，把它的关键特征找出来，然后记住，在临床上，风热伤肺，我们去加减，但是风热伤肺它还有什么其他特征吗，根据核心病机的转化我们去加减。你比如说风热伤肺可能只是肺气不降，我们降肺气，第二的话呢，风热伤肺它容易伤阴，我们怎么降，可能伤气耗阴，我们怎么去加减，这就是我们在临床上根据核心病机的转换我们去加减选药的过程。

再一个就是在临床上，在组方原则上，注意药物作用部位。在辨证选方思维上，徐灵胎曾经说过，一病必有一主方，一方必有一主药，我们现在老在讲这个辨证论治，实际上是一个漫无边际的，那怎么辨呢，让人抓不住重心，读经典没有读懂，还限于一知半解之中。那么一病必有一主方，一方必有一主药，你像这个厥阴病，厥阴病的主方可能就是乌梅丸，那太阴病呢，少阴病的主方呢，少阳病的主方呢，它加减变化的这个方子呢，这都是一病必有一主方，一方必有一主药的关键上的内容。

另一方面我们要注意作用部位，那个主药你还有作用部位啊，比如说滋阴药，我们分气分和血分两个部位滋阴药， 哪些作用于气分呢，玉竹、麦冬、石斛、沙参是气分滋阴药，它们最大的特点是什么啊，滋而不腻，生津止渴，那么生地、玄参和麦冬，它是一个血分的滋阴药，它有什么特点呢，滋而微腻，养阴凉血的作用，那么这些药物应用在选药的过程中，在组方中一定要注意这个药方的寒热温凉。

再一个在组方的过程中药物的相互作用中，注意药物的相济相佐和相辅。我们只有把这些东西弄清楚了，我们在选方，加减，用药的过程中才能达到想要的效果。

讲了这么多道理了，我就举个例子。我们在临床选方组方过程中，应用经方时方要理解古人的意思，你在理解古人的意思中，第一你要背方歌，第二你要知道方解，第三你要知道古人如何用这个方，当初是怎么组这个方的。它用于哪些适应症，我们怎么去分析，这才是学习方剂的要点，理解古人之意，要注意原书记载的适应症，你比如说，在《景岳全书》里头有一个治疗阳虚便秘的方子，叫济川煎，济川煎有六味药，当归，牛膝，肉苁蓉，泽泻，升麻子，枳壳，这六味药大家好好去琢磨琢磨，去分析分析，这个济川煎用于什么呀：

• 第一，它用于老年的肾虚，

• 第二是产后血虚，这两种便秘。

那老年的这个肾虚的便秘它有什么特征呢，这个方子的主要有什么药啊，肉苁蓉，那当归是干什么啊，养血润肠，牛膝呢，它是补肾，并且药性向下，药性特别向下行，那么这里用枳壳，枳壳是宽肠下气而通便，升麻呢，升麻是入阳明经，具有清宣升阳作用。清阳得升，浊阴得降，有欲降先升之妙，那泽泻呢，肾虚之人都有气化失常，水液代谢失常。泽泻干嘛呢？泻浊又补肾，配枳壳使浊阴降，而济川煎的用法上，第一我们要理解肉苁蓉这个主药，第二我们要理解泽泻、枳壳、升麻这三味药，为什么配了其他三味药，这里头是用枳壳还是枳实呢，一般来说，治疗上焦疾病，偏上者如咳嗽，喘，胃部不适，我一般选用枳壳，一般胃肠疾病偏下者我一般用枳实。那么我们治疗，在分析这个方子的过程中，用泽泻和枳实的还有一个方子，大家想想是哪个方子，地黄饮子，这个地黄饮子大家去琢磨琢磨，分析分析，它是一个朝鲜的叫《医方类聚》，在1443年左右书里记载的地黄饮子，当然这个书现在朝鲜也没有了，这个书在日本。地黄饮子参芪草，二地二冬枇斛参，泽泻枳实疏二腑，躁烦消渴血枯含，你看它就明确的指出来，泽泻枳实疏二腑，它疏哪二腑呢，枳实疏大肠之滞，泽泻泻膀胱之腑，使二腑清，心肺两脏之气得以下降而可自治。所以地黄引子这个方子是治疗肺肾气阴双虚喑痱的一个方子。它通过这一类的方子的加减，那肺肾气阴双虚的方子，它却用泽泻、枳实去泻二腑。

再一个，地黄引子的祖方是什么呢？我们知道经方是万方之祖，为什么这样说呢？实际上这个地黄引子这个祖方是防己地黄汤。防己地黄汤它出自于《金匮要略·中风历节病》，它原方治疗什么的？第一是如狂，第二是妄行，第三是独语不休，无寒热，其脉浮。你看这一类的症状在《金匮要略·中风历节病》中描述的全部都是精神方面的这些问题。所以防己地黄汤它有什么作用呢？滋阴降火，逐痰息风。所以后世的方子地黄引子，犀角地黄汤，都是由此方化裁而来的。

我们看一看这个，在选方用方中要注意：

1.原方的剂型

2.原方的煎服法，你比如说我们刚才说的防己地黄汤，防己地黄汤有哪几味药呢：防己，桂枝，防风，甘草，生地黄。这里的煎服法是什么样呢？用法上四味药，以酒200毫升，渍12小时，绞取汁;用生地黄1千克熬煮，蒸1小时，绞取汁;以铜器将上二种药汁和匀，分二次服。上面的酒是什么酒呢？古代用酒入药，一般来说多有苦酒，苦酒是什么东西呢？实际上就是醋，这个是不是醋呢？大家去琢磨，再一个防己地黄汤它治疗什么病？现代疾病像风湿性关节炎，癔病，癫痫，精神疾病。

防己地黄汤呢，我们有一个问题要考虑，防己有一个是马兜铃科的还有一个是防己科的。广防己和汉中防己属于马兜铃科的，其他的防己是属于防己科的。马兜铃科的它有肾损害的副作用，我们在临床用药中要思考是不是尽量要避免用这一类的药物，这个药物用生地黄是一个大剂量的，生地黄1000g熬，滋阴效果特别好，凉血效果特别好，所以生地为君，防己收经络之风湿兼可清热视为臣，防风桂枝视为佐药，甘草是调和诸药，这五味药非常得清楚。大家清楚么？

再有一个是犀角地黄汤，犀角地黄汤是《千金要方》里的一个方子，只有四味药，犀角、生地、芍药、丹皮，主治热入血分证，热扰心神，身热谵语，舌绛，脉细数，另外有吐血衄血便血尿血，只要属于舌红绛脉细数的都可以用，再一个的蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。犀角地黄汤它就是清热解毒，凉血散瘀之剂，这个方子是凉血和散血并用，第二是热与血结。至于怎么清热解毒活血化瘀，虽然这个方子只有四味药，配伍是非常严谨的，所以它使热清血行无耗血动血之虑，凉血止血而无留瘀之弊。这些东西都是需要我们认真学习和思考的，如果连《千金要方》这个犀角地黄汤我们都背不了，这是非常麻烦的。

这个理解古人之意，我们再讲一个方，叫二陈汤。二陈汤是《太平惠民和剂局方》中的方子，我们同学讲陈皮、半夏、茯苓、甘草，真是这样么，咱们仔细琢磨琢磨这个方它是治痰饮为患处方，它可以说是时方中的经方。痰饮为患它有什么症状呢？恶心呕吐，头眩心悸，心中不快，或偶为寒热，或者是脾胃不和，但是在这个用法里，有一个问题。大家看一看原书记载：“每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎六分”，这里面有一个问题，就是加生姜和乌梅，你在平常开方的过程中注意这个细节了吗？加生姜干嘛呢？降逆化饮，制半夏之毒，又能和胃止呕；那么少量乌梅是干啥呢？收敛肺气，与半夏配伍，使散中有收，收中有散，使祛痰而不伤正也。所以二陈汤，我们这些细节，理解了吗？这也是我们在临床上要学习古人之意，多去思考古人为什么那么用，要注意学习细节,这也是我今天要讲的内容。

另外，不管是经方还是时方，在临床用方加减中不能超过六味中药，它是一个原则，你加减太多，或者药性变化太大，都会引起改变方剂的主次。你比如说清气化痰丸，它是二陈汤去甘草加了胆南星，加瓜蒌、杏仁、黄芩，实际上，它也就是一个温胆汤变化方加了一个瓜蒌、杏仁和黄芩，所以它就把二陈汤变成了一个清热化痰的。清热化痰丸它紧扣着痰热在肺的病机，以痰黄粘难咳和苔黄腻、舌质红为辨证要点，这个属性就不是二陈汤祛痰湿的属性了，就变成了清化热痰为主要功效的方剂。

再一个我们看看苏子降气汤，苏子降气汤是二陈汤去茯苓，加了苏子、前胡、厚朴、当归、肉桂而成，加了这五味药，那么它是治什么呢？痰涎壅盛，上实下虚。上实在哪呢？痰涎壅肺。下虚在哪儿呢？所以这个方中用当归和肉桂补虚的同时，我们当归还有止咳润肠的作用而降肺气，肉桂是温补下元，所以虚在下焦是以元阳亏虚为关键特征，所以喘证病机，我们常常说：“标实在肺，其本在肾”，就是这个道理。大家琢磨琢磨，这个清气化痰丸和苏子降气汤是二陈汤的变方。

再一个主方选方，重在病机相符，只要病机相符的，我们都可以用。核心病机不相符的，我们选方是对不上号的。比如说清燥救肺汤，“清燥救肺参草杷，石膏胶杏麦胡麻，经霜收下冬桑叶，清燥润肺效可夸。”，它是治疗什么呢？原书记载是什么啊，是温燥伤肺，那么不是温燥伤肺我们就不能用了吗？实际上只要出现干咳、无痰，气逆而喘，咽喉干燥，口干鼻燥，舌干少苔，舌质红，脉细数这一类的话都可以用，它是一个清宣外燥，益气养阴的，现在感冒以后干咳无痰的病人，可以选这个方子。

我们在学习方剂的过程中，要注意方与方之间的区别。比如说，四逆散，四逆散是治疗少阴病中四肢厥逆的一个方子。再一个四逆汤，当归四逆汤，你看看《伤寒论》中的三个经方，它们有哪些区别呢？四逆汤是治疗少阴病的，阴寒内盛，它是肢冷过肘膝的，是一派虚寒之候的。那当归四逆汤呢？是治疗血虚寒凝的，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。四逆汤的话是回阳救逆，四逆散的话，主要是疏肝解郁这块儿。这是三方的区别，要把药弄清楚，把方弄清楚，把治则弄清楚。

我们再讲一个经方止呕吧，吴茱萸汤和小半夏汤。吴茱萸汤是哪几味药呢？四味药：吴茱萸、人参、大枣和生姜。它是治什么呢？虚寒呕吐。虚寒呕吐有什么特点呢？朝食暮吐，食谷欲呕、胃寒喜呕，或者是胃疼，或者干呕吐涎沫，厥阴头疼，吴茱萸汤主之，或者是少阴病，吐，下痢，手足厥冷，烦躁欲死，这一类的，它有什么病啊？所以吴茱萸汤既治疗阳明病的“食谷欲呕”，又治疗厥阴病的“干呕吐涎沫、头痛”，再一个治疗什么呀？治疗少阴病的“吐利、手足逆冷”。这个方子是一方多功能之效，治三阴虚寒证的主要方剂。

那么经典之语“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也”，“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。我们要好好地去琢磨琢磨这些经文。

那么在《金镜内台方议》里是吴茱萸汤是怎么说呢？“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也：烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气而为君，生姜能散水气而为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者，故为佐使，以安其中也。”注意，我们在学习古方的这种过程中，一定要学习原书的记载，古人的高论。

关于小半夏汤呢？小半夏汤很好用。只有两味药，一个是半夏，一个是生姜，它是和胃止呕，散饮降逆，它是治疗什么呢？呕吐反而不渴心下有支饮的。再还有个方叫大半夏汤，都有什么呢？半夏，人参，还有蜜，这三个药物组成一个方子，它是治疗什么的？胃虚，脾胃虚弱的恶心呕吐，小半夏汤主要是散水饮的，那么最后一个我们再讲一讲古方与方剂之间的联系。我们常常说这个竹叶石膏汤，竹叶石膏汤与白虎汤是什么关系哪？白虎汤去知母加人参、粳米、竹叶、半夏就成为竹叶石膏汤。那麦门冬汤呢，是竹叶石膏汤去竹叶、生石膏而成。白虎汤是大寒之剂，它是清热降火之力甚强，主治气分热症。而竹叶石膏汤呢，它是清凉之剂，它寒凉之气较弱，而益气生津之力作用较强。另外有个和胃止呕作用，它用于热病后期的气分症，气分余热未尽，气阴已伤 。那麦门冬汤呢？滋养肺胃，降逆和中，用于干咳之症也可以的。大家琢磨琢磨。

我觉得作为一个大学生，一个研究生，打好中医学基础知识需要什么呢？扎实，准确，运用顺畅，并非一句直言，而是涵盖了我们整个中医学学习、思考、不断进步的过程。每一个人是否有扎实的基本功是做好中医学的基本要领。它包括哪些呢？临床辨识的准确，选方的准确，加减用药的准确，体现中医的原味思维理、法、方、药、量、效，而准确的中医学临证观念形成在于不断思考中医的原味，不断地学习。他们说你会背多少方？我说我会一千一百首，一本《医方集解》就是九百零五首，把书背了一千首方剂基本完成。

我们中医学院毕业的这些学生，能不能有中医的原味思维，作为我们临床看病的思维，以精确选方作为你的基本功，而理解方剂的内涵作为提升临床疗效和中医原味思维的关键，而以核心病机作为思辨作为临床选方的依据，病机转换之临症兼症是我们临床加减的依据，也是中医原味思维的核心内容，而熟读经典、理解经典，学习古人之方而治现代疾病而能会治，是我们现代中医人的不断追求。

本稿为李建民教授在《中医传承联盟》授课录音整理。

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