娄绍昆：经方(结合外治法)治疗腰椎间盘突出症

导读痹症、腰痛，其病因关乎外感内伤，常涉及皮肉筋骨，治疗方法亦多样。本文采用经方结合外治法综合论治腰椎间盘突出症，以经方内调，结合刺络、拔罐、针灸、推拿等外治法，综合治疗，多管齐下，内外兼治，疗效不菲。

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近年来临床上腰椎间盘突出症越来越多，经方治疗有很好的疗效，假如辅以针灸、刺血、拔罐、推拿等外治法，疗程可以大大地缩短。

经方治疗腰椎间盘突出症，医者首先要在治疗思想上突破病理解剖学的局部观点，和治疗其他疾病一样，从病人整体出发，从病人的全身反应入手，方证辨证，药证相对，就能获得疗效，获得随心所欲不离规矩的医疗思维上的自由与乐趣。

因为腰椎间盘突出症，特别是一些慢性的腰椎间盘突出症，大多是退行性病变。就以椎间盘病变周围组织来説，除了椎间盘软骨、髓核等组织受损害外，其他如韧带、筋膜、肌肉、血管、神经等周围组织都不同程度上存在病变，即使通过手术或者手法纠正和修复了椎间盘，但并不意味着原来病变周围组织都恢复了正常。

事与愿违，往往原来病变周围组织的不包容刚刚修复的椎间盘，这一种潜在的破坏力使之重新回到原来的病理稳态。而经方疗法能够调动全身的抗病能力和修复能力，根本上改变了病变周围组织的不良状况，再结合外治法相呼应，就可取得最佳效果。

我几十年来用经方（结合外治法）治疗腰椎间盘突出症千百病例，几乎占门诊人数的重要比例，甚至被误传为治疗腰椎间盘突出症专科，为此也发表了好几篇诊治腰椎间盘突出症的论文。今举几个成功治愈的病例如下，以供同道批评。

桂枝新加汤合五苓散证

郑某，男，50岁，1995年9月20日初诊。慢性腰腿痛10年，时发时愈。近年来症状加剧，下腰部坠痛，臀部酸痛不适，以左侧为甚，行走时呈间歇性跛行。经Ｘ线拍片、ＣＴ检查，确诊为，“Ｌ4～5椎间盘中央型突出”，“退行性腰椎管狭窄症”。

刻诊：形体消瘦，肤色苍白，腰腿隐痛麻木，不能直立，腰部前屈与后伸受限。下腰部及臀骶部压痛。时觉畏风、发热(体温正常)、自汗、头眩、纳呆、嗜睡、口淡、便溏、尿黄短、下肢稍有浮肿，舌淡红，苔薄白水滑，脉沉缓无力。

腹诊：腹壁浅薄，腹肌扁平拘紧，脐部悸动应手，少腹胀满。

此案属太阳经腑合病。营卫失调，风寒湿痹凝阻太阳经脉，水饮停滞太阳之腑。先予桂枝新加汤与五苓散合方加味，以和营卫、利水湿、祛风寒为治。处方：

桂枝、党参各15ｇ，白芍药30ｇ，大枣5枚，炒白术、茯苓、猪苓、泽泻各10ｇ，炙甘草，砂仁(冲)各5ｇ，生姜5片。3剂。

服药后，小便量增多，恶风发热稍减，纳增。但腰腿痛无明显改变。针对主症，加强祛寒温阳之力。上方加附片10ｇ，再投5剂。

服上方后，腰腿痛减轻，但腰部前屈后伸尚不利。上法已经中的，守方5剂，并在腰骶部压痛部位予以按摩，刺血拔罐，以助气血畅通。

按上方进退加减治疗3周，临床症状基本消失。腹肌紧张感减轻，但稍长时间的运动，腰腿尚感疲乏。嘱患者每天用艾条自灸腰俞、环跳、关元等穴位，使之徐徐温养阳气，促使机能的康复。坚持治疗月余而痊愈。越4年，腰腿痛没有复发，只是繁重劳动后，腰腿偶感不适。

按：《伤寒论》就是疾病总论，其诊病方法是六经辨证。柯琴云：“岂知仲景约法，能合百病，兼赅于六经而不能逃六经之外，只有在六经上求根本，不在诸病名目上寻枝叶。”治疗腰椎间盘突出症也不例外。

《伤寒论》治疗风湿寒痹以太阳最详。盖太阳为一身之藩篱，风寒湿邪袭人，太阳首当其冲，或循经入腑，或由表及里，引起整体反应。

此患者消瘦、肤色苍白、时觉畏风、发热、自汗，属“桂枝汤证”；腹肌扁平拘紧，是桂枝加芍药汤的腹证。腰腿疼痛多年而气营两伤，虽有恶风、发热、汗出之太阳中风表现，但脉沉缓无力，与论中太阳病篇的“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之”相合。脐部悸动应手、少腹胀满、小便不利、下肢浮肿、苔白水滑，是太阳经病不解，寒湿循经入腑而成太阳蓄水五苓散证。由于太阳经腑有合病之势，故先予以桂枝新加汤合五苓散，调和营卫、通阳利水为治。先行“通阳不在温，而在利小便”之法，待病势趋缓再以温灸法徐徐温养阳气以善后。

柴胡桂枝汤与肾着汤合方证

李某，男，35岁。1992年8月16日初诊。2年前在工地劳动时挫伤腰部，引起腰腿麻痛。

刻诊：瘦长身躯，痛苦面容，腰部冷痛、沉重、僵硬、拘挛，难以转侧，憎寒烦热，口苦咽干，恶心干呕，小便短涩不畅。舌淡红，苔厚黄腻水滑，脉沉弦。

检查：腰部发现脊柱向左侧弯，Ｌ5棘突向右偏歪，Ｌ4～5、Ｓ1棘突周围压痛，左骶髋关节压痛并触及索状物，左腿抬高试验强阳性；Ｘ线摄片显示，Ｌ5～Ｓ1间隙变窄，已形成骨桥。诊为左骶髋关节错位引起的腰椎间盘突出。

此为风寒湿驻留太阳，由表及里，伤及少阳，致两经合病，法宜解肌散风、和解少阳、祛寒除湿，予以柴胡桂枝汤与肾着汤合方加味：

柴胡、黄芩、桂枝、白芍药、党参、干姜、半夏、白术、茯苓各10ｇ，甘草5ｇ，生姜5片，大枣5枚。5剂。

并针刺左侧环跳一穴。3剂后，诸症始缓，5剂药尽，腰部冷痛与左腿麻木都明显减轻。药已中的，守方继进5剂，并给予针刺、按摩。3诊后，诸症均缓，加细辛3ｇ，以加强散寒温经之效。数法并用，诸症渐失，1个月后恢复如初。2000年偶然相遇，见其身体健康，行动自如。

按：笔者治疗腰突症常用柴胡剂，其心得是：

少阳为枢，既是防止“血弱气尽，腠理开，邪气因入”之屏障；又为透邪外出、斡旋气机之枢纽。柴胡汤剂除了用其治疗“柴胡汤证”、“柴胡体质”之外，还可广泛地应用在两经处于传变、转化阶段的诸多并病和合病。小柴胡汤是少阳病的主方，但也应用于治疗“三阳合病”。

本案少阳太阳合病是以《伤寒论》“发热微恶寒，肢节烦疼、微呕心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”为根据。肾和膀胱相表里，“腰冷而痛”，为寒湿侵袭足太阳膀胱经脉，颇合《金匮》“肾著之病，其人身体重，腰中冷……甘姜苓术汤主之”之旨。由于证治能把握住柴胡剂的传变规律，方证相合而殊见效机。

用柴胡剂治疗跌扑闪挫后损伤内证，曾经是一些伤骨科名医的家传秘法。如石筱山、石幼山的石氏伤科，就世代相传这一治法。但石氏家法仅仅从“治血必治气，治气必疏肝”的理论出发，使后学者难以把握，故未能引起人们的广泛注意。

大青龙汤合桃核承气汤证

张某，男，14岁。1988年4月6日初诊。2年前与同学戏耍时挫伤腰部，时感左腰腿不适。2月前，不慎淋雨，全身湿透。翌日，畏寒、高热、腰痛、周身不适，自服退热药后出现寒颤、高热不退，并感到左髋关节剧痛、肿胀、不能行走。经各种化验，Ｘ线摄片等检查后，确诊为“左髋关节化脓性关节炎”、“腰椎间盘突出”，住院予以牵引及抗生素等西医药治疗。2周后，仍有低热，左腰髋疼痛不减。

刻诊：形体瘦长，精神不衰，面色苍白，痛苦面容，畏风恶寒，发热无汗，头身疼痛，肢节不适。左腰髋部胀痛，左髂关节周围皮色泛红，肿痛处皮肤稍温而拒按，站立与行走时腰髋疼痛加剧。口渴、纳减、便结、尿浊黄臭、眠欠安、烦燥不宁。舌暗红，苔白腻，脉浮紧数。

腹诊：左少腹疼痛延及左腹股沟，按压左少腹疼痛加剧而在深部触及柔软的索状物。

此为太阳阳明合病，风寒湿瘀郁闭肢节而化热，法宜解表开闭、散寒除湿、清热活血，予以大青龙汤合桃核承气汤加味。处方：

生麻黄、桂枝、防风、杏仁、桃仁、苏叶各10ｇ，生甘草、苍术、生大黄各5ｇ，生石膏50ｇ。3剂。

服药后微汗，小便、大便量增多，诸症均减，上方加知母、赤芍药、附片各10ｇ，生姜5片，即仿大青龙汤、桃核承气汤与桂枝芍药知母汤合方之意，再投5剂。

药后体温恢复正常，左髋部的红、肿、热、痛，减轻十之五六。

原方中麻黄减至5ｇ，再投5剂；并在左髋关节压痛明显处及皮肤静脉曲张处，刺血后拔火罐。

4诊时，左髋关节疼痛已减十之八九，能行走，其他症状几近消失。但腰部前屈还困难，仍有疼痛。

上方增损化裁再投；委中刺血拔罐；并用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节。坚持服药，不时给予刺血、正脊。2周后，病除若失。10多年来，再无复发。

按：方证辨证和药证辨证的特点是“察症候而罕言病理，出方剂而不言药性”。汉方家矢数道明在《汉方处方解说》中说：“汉方医学的特点就是‘随证治疗’，因而可称之为‘证候学’或‘方证相对医学’，甚至可称之为‘处方学’，证候的诊断直接与处方相联系，‘诊断即治疗’，故‘证’即是‘方’。”在研究此案的过程有两点心得：

①患者主要脉症与《伤寒论》的“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之”环环相扣，条文基本反映出这一方证辨证的证候学、病态学、药物学和治疗学的关系。

②在方证辨证中运用腹诊法极为重要。腹诊一法肇始于《内经》、《难经》，并在《伤寒论》中得到长足地发展，日本医家汤本求真高度评价腹诊法，云：“腹者，生之本也，故百病以此为根，是以诊病必须候腹”。

此患者少腹压之急结疼痛并延及左腹股沟，这是典型的桃核承气汤腹证。

桂枝加黄芪汤与五苓散合方证

姜某，女，25岁，1999年3月20日初诊。6年前发现腰腿酸痛麻木，经Ｘ线摄片、ＣＴ、ＭＲＩ检查确诊为“腰椎间盘突出症”，近2月病情加重。

刻诊：腰髋松弛无力而酸痛，腰骶部肌肉悸动不安，Ｌ4、Ｌ5、Ｓ1棘突周围压痛。形体消瘦，面色苍白，目光炯炯有神，头疼，烦热，汗多，口渴，容易感冒。晨起睑肿，面浮，小便不利，夜卧汗出湿被。月经衍期、经血紫暗有块，经来潮第一天少腹疼痛，白带清稀量多。舌淡白，苔白厚水滑，脉沉弦滑。

腹诊：腹肌扁平拘紧，左侧下少腹部触之有抵抗伴有压痛，脐周悸动按之应手，心下有振水音。

此案为太阴痹病、阳气被郁，脾虚湿阻、统运失司。以桂枝加黄芪汤与五苓散合方而治之：

黄芪30ｇ，桂枝、白芍药、白术各15ｇ，茯苓、泽泻、猪苓各10ｇ，大枣3枚，生姜10片。5剂。

服药后，感到全身温煦舒爽，小便清长，浮肿减，腰腿痛稍有减轻。方已中的，守方不变，又5剂。在腰骶部辅以按摩，并针刺环跳。按上方加减变化坚持治疗30多天，沉疴终于向愈。但腹诊时，仍存在腹肌拘紧，左侧少腹下部触之有抵抗、压痛等腹症。嘱其用药艾条熏灸气海穴，并吞服桂枝茯苓丸。2月后停药，临床症状消失，月经周期、颜色正常。随访1年，能胜任繁重劳动。

按：“观其脉症，知犯何逆，随症治之”是仲景的诊治要旨。“知犯何逆”是指对病机病因的理法辨证；“随症治之”是指对主要脉症及所选方、药的方证、药证辨证。

本例诊断为太阴痹病、阳气被郁、脾虚湿阻是理法辨证。选择桂枝加黄芪汤与五苓散合方是方药辨证。前者是注重疾病的普遍矛盾，后者是强调疾病的特殊矛盾，两者紧密结合，理法方药才能一以贯之。此案在研究疾病的方药辨证方面，笔者有两点心得：

①药辨证须习熟仲景原文，逐条逐句体味揣摩。如根据《金匮》“腰髋弛痛，如有物在皮中状。”的条文对案中“腰髋松弛无力而酸痛、腰骶部肌肉悸动不安”的症状特征有了认识，故应用了桂枝加黄芪汤。

②患者体质的个体性，往往导致对某种致病因子的敏感性和对某种治疗药物的亲和性。日本汉方家森道伯称“体质之证”为“先天之证”。“药证辨证”中的“体质药证”是研究患者的体质类型和效药所对应的临床表现。

如本案中的患者，具有黄芪证的“桂枝体质”者(其“桂枝体质”的特征是：形体消瘦清癯，肤色苍白、目光有神，多汗，容易感冒；其“黄芪证”所出现的症状是：汗出多而浮肿，身体困重)。因为体质用药是相对固定的，如该案为了针对其“桂枝体质”用药，从初诊的桂枝加黄芪汤、五苓散到后来的桂枝茯苓丸，始终不离桂枝。而“黄芪证”仅仅是一时的病象，故症去药减。

麻黄附子甘草汤、附子汤合方证

钱某，女，30岁，2000年9月28日初诊。2年前因车祸而致腰部外伤，腰骶疼痛延及两腿，近年来日渐加重。经医院ＣＴ、Ｘ线摄片检查，确诊为“腰椎间盘突出”、“隐窝狭窄”。

刻诊：腰部强直拘痛难以活动，两腿外侧冷而麻痛；畏寒肢冷，以背部为甚；体型偏胖，精神委靡，痛苦面容，面色晦黄不泽；经常鼻塞，嗅觉迟钝；便溏而细，小便不利，而夜尿频多。舌质胖大暗淡，苔厚白水滑；脉弦细而虚迟。

腹诊：腹肌松软，按之无力；但脐周围肌肉拘挛，按之痛而彻背。

此为“麻黄体质”的少阴病。阳虚血亏，风寒湿邪驻留背部和腰腿。法当温阳驱寒利湿，予以麻黄附子甘草汤、附子汤合方：

附片、白术、茯苓、党参、白芍药各10ｇ，麻黄、甘草各5ｇ。5剂。

同时，用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节；并在腰腿痛处予以刺血、拔罐。治疗后，诸症稍有改善。原方加细辛、当归，使药效深入营血，又5剂。并在肩背部与腰骶部辅以按摩手法。守上法治疗半月后，神振肢温，浮肿减退，小便畅利，大便成形，腰腿痛渐趋缓和。转方用阳和汤调理2月而愈。随访半年，步履如常。

按：本案患者具有“麻黄体质”的“附子证”、“附子脉”。(“麻黄体质”：体型偏胖，畏寒、面色晦黄不泽，浮肿倾向，肤燥无汗；“附子证”：面色晦暗、畏寒肢冷、腰部强痛等症；“附子脉”：脉象沉微)笔者以此体质证型为着眼点，对照“脉细微，但欲寐”的少阴病两个提纲症，投以麻黄附子甘草汤和附子汤合方，达到了温阳驱寒利湿除痹的目的。治愈此案，心得有二：

①学者大多认为，辨证用药都是严格地按照理法方药的程序进行的。但实际上还存在着另一种与其相反的，按药方法理的程序进行的辨证模式。本案的诊治，是以体质药证、方证辨证为基点，融合了两种不同的辨证模式而交错进行的。

②麻黄附子甘草汤和附子汤是治疗少阴痹痛的2首常用方剂，在此案中合剂使用。麻黄附子甘草汤能温阳解表“微发汗”，治疗“少阴病得之二三日”而“无里证”的阳虚表证；附子汤是“少阴固本御邪之剂”，主治“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”而“口中和，其背恶寒者”。麻黄附子甘草汤和附子汤合用，对驱除少阴痹痛效果更佳。

正如柯琴所云：“此方(麻黄附子甘草汤)证与附子汤证皆是少阴表证，发热脉沉无里证者，从阳内注于经也；身体骨节痛，手足寒，背恶寒，脉沉者，从阴内注于骨也。从阳注经，故用麻黄、细辛，从阴注骨，故用参、苓、术、芍。口中和，枢无热，皆可用附子”。

吴茱萸汤、当归四逆汤、附子汤合方证

王某，男，32岁，2001年1月21日初诊。3年前从高处跌下，腰部挫伤。近年来腰部疼痛加剧，臀腿部麻痛不适。经Ｘ片、ＣＴ确诊为“腰椎间盘突出症”“Ｌ4椎弓裂”。

刻诊：形体消瘦，神色憔悴，巅顶胀痛，腰背冷痛不能前屈，腰骶部隐痛向腿部放射，下肢痛麻无力，活动不利，左腿更甚。下腰段前突增加，腰骶交界处有凹陷，Ｌ4～Ｓ1段棘上韧带剥离。畏风多汗，偶有干呕，时有恶心，胃冷不适，舌淡暗形胖大有齿痕，苔白厚，脉象细涩。

腹诊：腹肌菲薄，两腹直肌挛急强直。此为厥阴少阴合病之痹症伴肝气夹水饮上逆。

其病机，既有厥阴经寒凝经络之外寒，又有寒湿凝聚少阴腰背之里寒。法当温阳益气、散寒祛湿、温中降逆为治，本吴茱萸汤、当归四逆汤、附子汤合方之意：

吴萸、党参、桂枝、当归、白芍药、附子、白术、茯苓各10ｇ，细辛、通草、甘草各5ｇ，大枣3枚，生姜5片。3剂。

同时施以正脊手法，纠正紊乱的腰椎棘突；用按摩手法纠正剥离的棘上韧带。治疗后，腰骶疼痛加剧，不能转身，不能下床。笔者再三考虑辨证施治的每个环节，认为没有失误，守方不变，再5剂；并继续在腰骶部按摩，纠正棘上韧带；再在压痛点最明显的次髎穴处针刺，并加以温灸。综合治疗后，腰腿痛逐日减轻，巅顶胀痛、胃冷之感消失，恶呕、肢冷减少，但自觉口苦咽干，烦热畏风。

腹诊：腹肌仍扁平拘紧，胸胁支结，心下部紧迫，脐部悸动应手。脉沉弦，舌苔薄黄。厥阴少阴合病已由阴转阳，转变为少阳太阳合病。投柴胡桂枝汤，并嘱咐患者每日坚持用艾条在腰、臀、腿压痛部位自我灸疗。前后调治2个月，腰腿痛逐日减轻。1年后相逢，言及病愈后一切均好，步履自如。

按：阴阳错杂，阴阳消长、阴阳顺逆是厥阴病的3个特点。而阴阳、顺逆，不外阳复阴退为顺，阴极阳消为逆。此案初诊时，见厥阴少阴合病，投吴茱萸汤、当归四逆汤、附子汤合方。药后竟出现了“瞑眩”现象。守方再进，吐逆止，巅痛减，出现阳复阴退的转化契机。厥阴少阴合病由阴出阳，呈现少阳太阳合病之格局。临床主要脉症和柴胡桂枝汤证相符合，守方2月，并辅以按摩，其病渐渐消失。通过此案，笔者心得有三：

①疗腰椎间盘突出症也要把握疾病的动态变化，知常达变，内外合治，因势利导，方能充分发挥六经辨证的特色。

②《尚书》云：“药不瞑眩，厥疾不瘳”。笔者的浅见是：在治疗过程中出现的瞑眩现象，是疾病的病理稳态开始动摇而趋向正复疾却的佳兆。

③整体观念应当包括整体对局部的主导作用及局部对整体的反作用两个方面内容，内治外治紧密结合，是整体性治疗的重要手段，正如徐灵胎所云：“不明外治之法，服药虽中病，仅得医术之半矣。”

本文摘自经方人生的新浪博客

腰椎间盘突出的中医经方内治法

作者:高海荣

腰椎间盘突出是临床常见病，目前中西医疗法各有特色，方法多样。笔者通过分析腰突中西医病机的形成，运用经方辨证内治，临床验证，几无不愈，且远期疗效甚好。下面我们就来详细展开分析——

一、 腰椎间盘突出的形成

我们先从解剖学入手大致了解下腰椎间盘的整体生理构造：

腰椎间盘位于两个椎体之间，是一个具有流体力学特性的结构，由髓核、纤维环和软骨板三部分构成，其中髓核为中央部分，纤维环为周围部分，包绕髓核，软骨板为上、下部分，直接与椎体骨组织相连。椎间盘实际上是一个密封的容器，上下的软骨板与纤维环一起将髓核密封起来。

接下来我们看看纤维环的构造

纤维环由胶原纤维束的纤维软骨构成，位于髓核的四周。纤维环用的纤维束相互斜行交叉重叠，使纤维环成为坚实的组织，能承受较大的弯曲和扭转负荷.纤维环的前侧及两侧较厚，而后侧较薄。纤维环的前部有强大的前纵韧带，后侧的后纵韧带较窄、较薄。因此，髓核容易向后方突出，压迫神经根或脊髓。

下面我们说说腰突的主要表现：

腰椎间盘突出是由于椎间盘变形、纤维环破裂、髓核突出而压迫或刺激椎管、脊神经及其邻近的组织而引起的以坐骨神经痛为主的临床综合症状。其典型症状是腰痛及腿部放射性疼痛。其表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木感，有的可以直达足底部。严重的可以为由腰至足部的电击样剧痛并伴有麻木感。轻者可以跛行，重者行走蹲起翻身困难，甚至影响大小便问题和下肢不全性瘫痪。

下面我们大概看看腰突的中西医病因

西医研究，腰椎间盘突出主要是在椎间盘退行性变的基础上受到相应的急性或慢性损伤，而使纤维环破裂，导致髓核外突压迫神经根而导致腰痛或下肢放射性疼痛。神经根严重受压刺激，神经根会伴随水肿，形成所谓的炎症反应。同时疼痛，局部气血不畅，肌肉痉挛组织粘连，导致症状逐渐加重。

腰突根据其临床表现归属于中医“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”范畴。中医方面其发病原因为：内有虚损，正气不足，同时寒湿侵犯，导致脊柱内外的阴阳失调，气血运行紊乱受阻。局部饮淤互结，淤血水湿内停，气机必然不畅失宣通而形成虚实寒热夹杂的滞证。

由此看出腰突的产生是有内因和外因的。

下面我们中西医结合理解下腰突的病机

西医的内因是椎间盘退行性变，髓核含水量减少，软骨板变薄变脆，纤维环局部裂隙，在一定程度一定外因下，髓核由纤维环薄弱破裂处突出，刺激神经根而引起病变。髓核含水量减少，中医是什么？是虚寒正气不足，津血亏虚不养了。哪里虚则哪里邪气有机可乘，内外邪气不外乎风寒水湿淤血等集聚一处。

结合西医的说法，就是寒湿淤滞导致血行气机不畅，髓核突出压迫神经根淤肿疼痛，局部肌肉的紧张，组织失养，局部肌肉韧带粘连，于是更加导致腰椎部位的骨难正、筋不顺，脊柱运动的内外平衡出问题了。也就是中医的内外气血阴阳失调。往往越疼痛越压迫刺激紧张，越紧张压迫刺激疼痛越厉害。

所以腰椎间盘突出是个滞证为主的病机，滞本于寒，寒为虚，虚寒滞久则寒热水淤形成互结。寒热互结气机不畅导致局部的组织失养同时相应组织空间压力增大。临床发现腰椎间盘突出患者疼痛与腹压有关：腹压和脑脊液压力增高的可使腰腿痛加重，如咳嗽、打喷嚏、排便、用力等。还有很多伴随高血压便秘的患者。

二、腰椎间盘突出的治疗

目前腰椎间盘突出治法比较多，中西医各有其特色。西医多采用牵引和手术疗法。

牵引的作用是使腰背肌肉放松，解除肌肉痉挛，减轻局部的充血渗出和水肿炎症反应，同时使腰椎间隙增大，解除突出物对椎间孔神经根的挤压，椎间盘间隙产生负压而使内压降低，改善局部微循环，消除刺激。这当然是治标之法，轻症可以当时缓解症状，但不能根本恢复。

严重症状的西医有手术疗法，这个目前医院治疗比较普遍，至于效果如何，大家都有所了解，不在今天我们的讨论范围内。我们今天主要讨论中医的治法。

那么不管中医还是西医的治疗，就是针对以上分析的病机，去解除滞证，消除局部以及整体的淤肿、刺激、压迫，释放压力。同时恢复正气，修复受损部位。

中药内服外用可改善病变部位的血液供应，促进局部血液循环及神经根水肿的消失。减轻对神经根的刺激，促进肌肉功能的恢复从而解除疼痛促进炎症吸收。同时要考虑一定的强壮滋补，修复导致腰椎间盘突出的一系列环节的虚损退变根本。

中医的治疗方法也比较多，各种手法针法广泛应用于临床，如果治法得当科学，符合以上病机达到针对性治疗的，往往有很好甚至迅捷的疗效。这里我们只讨论研究一下中药内治。

根据以上病机分析，我总结治疗腰椎间盘突出的内治的几个重要环节，那就是温通、利水、活血、强壮四个主要方面。

下面我们分别来看看

（一），温通

刚才我们分析了，腰突病属于中医的滞证，滞本于寒。是气结血瘀痰凝导致的闭结不通，不通则疼痛。腰突发病的内因基础，就有虚寒而气血不和，正气不足于内，遇有风寒湿邪乘虚侵犯，则气血得寒而凝泣，运行不畅，痹阻不通。辛温药主要针对表里的风寒湿邪，使寒邪从表里得以温化宣散。寒邪得解而助气血通畅。按西医的理解，辛温药使患处血管扩张，促进局部血液和淋巴循环，改善病变部位血液供应。使新陈代谢旺盛，促进神经根部的水肿消失，同时也促进了肌肉功能恢复和损伤组织的修复。所以祛寒是首要的根本。

这方面临床我常选择肾着汤为主加附子川乌细辛羌活或合桂枝附子汤等。这个病我很少用麻黄剂，麻黄剂药力较发散，而肾着汤比较首中下焦而达腰腿部位。尤其后面讲到加入续断牛膝杜仲等药证。用麻黄不如用羌活防风桂枝等，祛寒湿痹痛或顾护津液功效更全面。方药的选择也要针对病位的针对性。肾着汤我们都知道，甘姜苓术。温化温渗而偏祛中下焦的寒湿，虚寒有寒湿侵犯，腰腿部冷重疼痛以及影响二便，肾着汤最为常用。

附子。味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒（御览作痿）。躄拘挛，脚痛，不能行步。温阳去风寒湿痹要药，温阳去风寒湿气同时解寒瘀痹阻拘挛，痛痹不能行。

干姜。味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。温中逐风寒湿痹。

术。味苦温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食。术附配伍，寒湿痹阻祛邪常用。另外术附配伍对风湿病小便有双向调节作用。

细辛辛温，温通经脉，祛风湿止痹痛，可利关节九窍，可以直入腰椎病变部位通关启痹。

羌活，味辛苦，微温。主治风寒所击，金创，止痛，贲豚，痫痉，女子疝瘕。风寒所击的滞证疼痛效果很好。并有一定活血功效。对于本病正对治。可助肾着汤燥化寒湿强化从表解力量。从内外祛寒湿而解痉痛。

（二），利水

滞证本寒，寒则水饮生。腰椎部气血阴阳失调，退行性变津血不足，营卫交换不利，血行不畅则易生水饮。腰突受压的局部炎性水肿，就有水饮和淤血的共同病机。饮淤越重，局部压力越大，利水可以达到局部泄压的作用以通畅气血化生津液。压力释放了，疼痛也自然会减轻。局部水淤热有痞结了，要设法打开它。

利水一般考虑泽泻汤为主，可辨证加萆薢防己等助肾着汤利水饮。腰突病人的饮证不是局限于局部，没有整体没有局部。尤其多见腰突病伴随高血压眩晕的很多。往往水热互见冒逆，甚至全身性体现，泽泻汤就更加符合病机。

泽泻，甘咸寒。主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。有较强的祛水作用，降化水饮生津液而有去风寒湿痹的作用。也是风湿痹症要药。

萆薢，苦平。主腰背痛，强骨节，风寒湿，周痹，恶疮不廖，热气。可以涌泄风湿止痹痛，并有一定强壮消炎作用。

防己辛平，利大小便而去风寒温疟诸邪。

当然，这些药证的选择要考虑寒热之性与病机相符。寒湿，湿热或寒热错杂要衡量，不是随便都拿来用。所以治风湿痹症利水法也体现了经方表里同病，有表证皆有里饮的要遵循表里双解的原则。否则风易解湿难祛。单纯辛温发汗甚至大发汗往往祛不了风湿。为什么呢？胃气津血没有固护或及时化生，气血阴阳未得平衡，病邪还会乘虚而入。这是治疗风湿病的关键点。

（三），活血

活血法也是腰突治疗过程中要同时重点考虑的。腰突病局部经脉受损，气血阻滞而形成瘀滞。淤血停滞，气失宣通，可导致水饮停滞，水饮内停，气机不畅，也可导致血行淤阻，二者互相影响作为病理产物和致病因素互为因果。西医方面，腰突压迫周围软组织及神经根，再因局部血液循环不畅及某些外因刺激，导致局部淤血，神经根内循环的静脉充血而出现神经根及其周围的炎症、水肿瘀滞。行气活血散瘀可以促进水肿吸收，促进血液循环，增加组织细胞营养，促进对积聚的炎性代谢物的排泄，从而减轻对神经根的刺激。所以化瘀利水协同对治，是祛病邪同时改善腰突局部微循环的重要环节。所以利水也好，活血也好，总的方向都离不开促排泄、消瘀肿，解压。

活血药证方面可以考虑大黄 地鳖虫 桃仁 川芎 牛膝等。时方用各种虫类以及乳香没药等。

大黄地鳖虫，味咸，配合前面辛温药，可入血分辛咸以除滞。比如大黄附子汤。这个大黄与附子细辛配伍，辛咸除滞，辛苦除痞同时体现，通下寒滞痞结而止痛。切合病机。大便溏的情况可以地鳖虫换大黄或加桃仁或合桂枝茯苓丸。胡老说治疗偏侧疼痛，也是体现了寒热错杂寒为本的厥阴病机。——“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，易温药下之，以大黄附子汤。”

川芎，味辛甘，温。主治中风入脑，头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。（神农本草经）。此药针对虚寒瘀滞，能入血分而温通瘀血，并且辛可发散，甘能滋养，内能通瘀血，外能散血结，祛寒瘀。对于风寒之邪闭阻经脉，瘀血阻滞而肌肉痉挛疼痛者，用川芎，疗效很好。那么针对腰突病机的滞证，川芎是不是一味很好的药证？而且符合病机者一般用量不能小了，否则效果体现不出来。风湿病痹症的治疗，川芎往往是被忽略的一味好药。

牛膝，主伤寒，湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤，热，火烂，堕胎。对于寒湿痹阻久伤气血而筋骨受损不养疼痛，牛膝有活血通络，强壮筋骨和通利关节的功效。尤其下焦风寒湿痹日久，寒热伤津血而肢体关节痉挛萎痹疼痛者是特效药证。可涌泄风湿活血通脉、益血气损伤，强壮筋骨而止痹痛，是腰腿风湿痹痛的良药。

（四），强壮

前面我们提到，腰突患者骨质退行性变，髓核含水减少，软骨板变薄变脆，纤维环破裂，这都离不开虚损的前提。一方面，整体虚损气血不足筋骨肌肉疲劳失养，虚则易受外邪侵犯或外力损伤。另一方面，风寒湿邪或外力因素导致气血不畅，血脉不和痹阻，也加重局部营养供给不足，气血阴阳更加失衡，筋骨肌肉不养则功能退变或异常。所以在治疗腰突的过程中也要重视正气的恢复，祛邪同时修补筋骨损伤不足。真正达到标本兼治，防止腰突病变的反复出现。没有强壮修复的治疗往往是不彻底的治疗。

强壮修复的药证可以考虑续断 杜仲 牛膝 地黄 骨碎补 黄芪 当归 人参 山萸肉等。津血扶正药的应用，应在后期加强考虑好些，即标证基本解除后，否则一开始过度考虑滋补强壮影响急性期的病邪解除。强壮同时要有相当驱邪功效。

比如续断，味辛苦甘，气微温。主轻宣。主伤寒，补不足，金创痈伤折跌、续筋骨，妇人乳难。久服益气力。有接续断伤，促进组织再生和愈合的作用。解决筋骨断伤及风寒湿邪痹阻，关键有滋补修复强壮作用。那个破裂突出骨质退行性变是正对治。这个是腰突病必须考虑的药证。

杜仲，味苦甘，性温。主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。这个也是虚证腰脊伤痛的要药，益下焦精气伤筋骨痹痛而兼有祛湿功效。下焦精气不足虚劳而有湿邪侵犯的腰腿痹痛，杜仲少不了。

牛膝上面讲过。一药多功，腰腿风湿痹痛很好的药证。

地黄，味甘寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。这个药的功效我们多关注了它滋养精血的一面，其实它很关键的一个功效是活血。看看肾气丸，炙甘草汤，黄土汤，止血方剂及骨伤治疗的应用就会明白，它的功效同时也离不开活血祛瘀一面，逐血痹是它的关键功效。

暂时就讲这几个关键药证，其它药证就不一一列举。

关于腰突病，上面讲这四个方面不是单独应用，要同时兼顾，同时在辨证施治中有侧重地体现。几个环节的药证组合到一起，我们会发现，是不同的方证组合药症加减。不是药症堆积，是体现到方证中了。比如以下古人治腰痛的常见方证：

附子汤 附子 人参 芍药 桂枝 茯苓 白术

腰痛积年久痛方 地黄 白术 干漆 桂枝 甘草

肾虚腰痛方 丹皮 萆薢 白术 桂枝

腰痛少气，阴弱寒冷。。。方 甘草 续断 麦冬 薯蓣 附子 干姜 刺蒺

大黄附子汤 大黄 附子 细辛

独活寄生汤 羌活 寄生 牛膝 生地 细辛 川芎 杜仲 。。。。。。

肾着汤 桂枝附子汤 甘草附子汤 当归芍药散 。。。。。

以上讨论分析不是让大家堆积药证，而是搞清腰突病机，综合病机讨论药证方证。最终还是落实到方证药证上来精确对治。这也是我们经方辨证处方的一个思路，从病机-方证-药证逐渐清晰明朗精确。

经方辨证论治治疗腰椎间盘突出症三则

腰椎间盘突出症是骨伤科常见病、多发病,好发于20~50岁的青壮年，80%～90%的患者可经保守治疗症状得到缓解甚至痊愈。笔者本着“有其证则用其药，异病同治，同病异治”的原则，不拘于一病一方，正确辨证用药，把握病机，在治疗腰椎间盘突出症时，运用经方每获良效。现介绍病案三则,供同仁参考。

1桂枝芍药知母汤案
尹某, 女, 35岁,干部。 2008-09-16来院治疗。主诉：腰痛牵涉左下肢疼痛20天。患者于20天前因受凉后出现腰部疼痛，疼痛剧烈，活动受限，并向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重。在某医院诊治:CT显示:L4/L5椎间盘突出(左侧型)，给予甘露醇脱水、地塞米松抗炎、泰勒宁镇痛、牵引等综合治疗，疼痛缓解。患者为了进一步诊治，遂来我科。

刻下见：腰部疼痛，遇冷加重，伴左下肢发凉;纳差，睡眠正常，大便溏泄，3次/d，小便尚可;舌淡苔白腻，脉缓。查体：腰部向左侧侧弯;L4棘突旁有压痛，并向左下肢放射;直腿抬高试验及加强试验阳性。

西医诊断：腰椎间盘突出症。中医辨证属寒湿痹，治以散寒除湿，通经止痛，拟桂枝芍药知母汤加味。桂枝15 g，白芍15 g，知母10 g，防风12 g，炒白术12 g，附子9 g，麻黄6 g，独活15 g，牛膝30 g，生姜10 g，甘草10 g 。5贴之后腰部及下肢发凉稍微有点改善，改桂枝20 g，附子15 g五帖之后腰部及下肢症状明显的得到改善，效不更方，继服20贴，上述症状全部消失。6个月随访，患者生活、工作一切正常，无复发。

分析：桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉症并治第五》篇中的第8条，主治风湿历节。本案结合患者症状、舌苔脉象，中医辨证为寒湿痹，给予桂枝芍药知母汤加味，方中附子、桂枝、麻黄温经止痛;白术健脾化湿，防风祛风除湿，独活、牛膝引药下行，独活、防风合用又有祛风胜湿止泻的功效;白芍、知母制约诸药的燥性，白芍与甘草合用缓急止痛，生姜与甘草同用和胃调中。诸药合用，共奏温经散寒，祛湿止痛的功效。切中病机，病自可愈。

2四逆汤合下瘀血汤案
李某，男，55岁，工人。2009-01-05来院治疗。主诉：腰痛伴右下肢酸痛十余年，加重10 d。患者于10年前因搬重物时突然出现腰痛，疼痛难忍，不能弯腰，咳嗽、排大便时加重，并向右下肢放射。

到当地医院诊治：CT显示:L4/L5椎间盘突出(右侧型)诊断为腰椎间盘突出症，给予甘露醇脱水、红花活血化淤、戴芬止痛、推拿按摩及牵引综合治疗，腰痛及右下肢疼痛等症状基本消失。自此每遇天气变化及搬重物时加重，反复发作，给予卧床休息、针灸、理疗、牵引、口服西乐葆等综合治疗而缓解。10天前患者因受凉后出现腰部疼痛，呈针刺样，昼轻夜重，咳嗽、打喷嚏时加重，并出现右下肢的放射性疼痛，患者予以口服西乐葆、理疗等治疗后，疗效欠佳，遂来我院诊治。

MRI显示：L4/L5椎间盘突出(右侧型);腰椎退行性改变。刻下见：腰部疼痛，呈针刺样，感觉腰部及右下肢发凉，活动时加重，向右下肢放射;纳差、嗜睡，大便溏泄，4次/d，小便尚可;舌质紫暗、苔薄白，脉微细。查体：腰段脊柱向右轻度侧弯，腰4、腰5棘突旁有压痛，右下肢直腿抬高试验60°及加强试验阳性。

西医诊断：腰椎间盘突出症。中医辨证属肾阳亏虚，瘀血内阻痹证，拟四逆汤合下淤血汤加减。附子9 g，干姜10 g，制大黄5 g，地鳖虫9 g，桃仁10 g，狗脊15 g，独活12 g，牛膝15 g，甘草10 g。5剂之后，患者腰部及下肢的疼痛、发凉，纳差、嗜睡、大便溏泄等症状有所改善。上方改附子15 g，连服10剂，患者上述症状明显得到改善，效不更方，继服20剂。上述症状基本消失，改服八味肾气丸，连服3个月巩固疗效。6个月随访，患者生活、工作正常，无复发。

分析：四逆汤出自《伤寒论》的323条，主治少阴病阴胜阳虚的四肢厥逆证;下淤血汤出自《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》的第六条，主治产后淤血内结腹痛证;八味肾气丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治第六》的十五条。本案患者纳差、嗜睡，大便溏泄;苔薄白，脉微细与少阴病提纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”相似，根据“有其证用其药”的原则，故用四逆汤;下淤血汤用于妇人产后瘀血内结腹痛的证治，本案患者腰痛十余年，反复发作，久治不愈，久病怪病皆有瘀，根据中医的“异病同治”的原则，故选用下淤血汤。

再结合患者的症状、舌苔脉象，辨证为肾阳亏虚，淤血内阻痹证，拟四逆汤合下淤血汤加减;其中附子、干姜温阳散寒，大黄、桃仁、地鳖虫三者合用活血化瘀，狗脊、独活、牛膝三药合用引药下行，甘草调和药性。“丸者缓也”，患者见效后，改服八味肾气丸，巩固疗效。诸药合用，共奏温肾助阳，散寒止痛，活血化瘀，使长达十余年的腰椎间盘突出症得到救治。

3柴胡桂枝汤案
王某，女，34岁，干部。2009-01-10来院治疗。主诉：反复腰腿痛2年，加重2周。2周前患者因扭腰时，突感腰部剧烈酸痛，难以忍受，伴左下肢疼痛，活动困难。CT显示： L4～L5椎间盘突出; L5～S1椎间盘膨出。在外院予以甘露醇脱水、牵引、针灸等治疗，上述症状有所好转而出院。今患者为了进一步诊治，遂来我科。

刻下见：腰痛伴左下肢后侧、小腿前外侧疼痛，咳嗽时加重，伴口苦、咽干，纳差，大小便未见异常。舌淡苔薄白，脉弦细。

查体：腰4、5棘突旁有压痛，左侧直腿抬高试验60°。

诊断：腰椎间盘突出症。

中医辨证属太少合病，予以柴胡桂枝汤加味。

柴胡9 g，黄芩12 g，半夏9 g，党参15 g，桂枝10 g，白芍15 g，全虫6 g，蜈蚣2条，甘草10 g，大枣10 g，生姜10 g，5剂，水煎服，1剂/d。

二诊：服上方5剂后腰痛及下肢疼痛有所缓解。自感腰酸，乏力，上方加狗脊12 g，续断12 g，黄芪15 g，5剂。上述症状基本消失。

二诊处方继服10剂，巩固疗效。来电告诉腰酸及下肢疼痛症状全部消失。6个月后随访无复发，工作、生活正常。

分析：柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条，主治太阳表证未解，邪犯少阳的太阳少阳合病。患者左下肢的后侧疼痛，与足太阳膀胱经的循行路线基本一致;患者的小腿外侧疼痛，与足少阳胆经的循行路线基本一致，故中医辨证为太少合病，拟柴胡桂枝汤加减。方中柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣为小柴胡汤的组成，小柴胡汤和解少阳;桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣为桂枝汤的组成，桂枝汤祛风解肌，调和营卫;全虫与蜈蚣同用通经活络，止痛;诸药合用，共奏和解少阳，解肌祛风，通经止痛。本案采用的是六经辨证，而临床医生经常注重脏腑辨证、气血辨证、三焦辨证、卫气营血辨证。其实六经辨证对于推断病理变化、指导用药、针灸治疗等方面，均具有重要的指导作用。

4体会
腰椎间盘突出症属中医“腰痛”和“痹证”范畴，《黄帝内经·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也 ”，“痹者，闭也，就是闭阻不通之意”。《素问·脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《类证治裁》：腰痛“闪挫痛，或跌朴损伤者，血瘀也。”

由此可见，肾虚是腰椎间盘突出症的发病之本，风、寒、湿、血淤是发病之标，治疗上给予补肾、祛风、散寒、除湿、通经活络。但是，在治疗腰椎间盘突出症时，一定要具体问题具体分析，辨证施治，始终遵循张仲景所倡导的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，做到局部与整体相结合、辨病与辨证相结合、心理疏导与用药相结合、动与静相结合的综合疗法，提高临床疗效。关于附子的问题：附子宜先前1小时，以口尝无麻为度，并与甘草同用;剂量因人而异，一般情况从小剂量开始，逐渐加大剂量为宜。

作者：李林，詹红生*，陈博，石印玉 

作者单位：上海中医药大学附属曙光医院·上海市中医药研究院骨伤科研究所

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