The BMJ：慢性疼痛的新一代心理治疗【临床综述】【2022年第11期】

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李艳 译

首都医科大学附属北京安定医院

引言

慢性疼痛通常被认为是超过正常愈合时间（通常为3个月）后持续或复发的疼痛，其在传统医疗保健中一直是个挑战。慢性疼痛的分类一直是个难题，这导致了在研究和治疗当中的混乱和忽视1。为了解决这一问题，慢性疼痛被分为原发性或继发性疼痛：当疼痛是主要或唯一的主诉，是一种疾病本身时，是原发性疼痛；当疼痛是一种基础疾病的症状时，是继发性疼痛2。在这一体系中，慢性原发性疼痛的一个定义特征，除了持续性外，还与显著的情绪困扰和日常功能的干扰有关，而这些是其他疾病无法解释的。这种分类清晰地定义了慢性原发性疼痛本身是一种疾病。它正式承认了慢性疼痛是临床关注的一个合理焦点，无论它是原发的，还是继发的。

慢性疼痛通常被描述为生物‑心理‑社会问题3。虽然这一描述并没有提供一个特定的病理模型或机制，但它提醒我们这3个领域的因素可能会影响慢性疼痛的发展，或者可以作为干预的目标。通常对疼痛的定义很宽泛，不仅包括疼痛强度，还包括对活动、情绪功能和社会角色功能的干扰，及对治疗的满意度和改变的整体印象4。就疼痛本身而言，疼痛的强度由认知、情感和社会因素所决定，这些因素塑造了我们的感受、意味着什么以及如何立即对我们的感受做出反应5。事实上，在慢性疼痛的背景下，我们在生活的各个方面，所有的反应方式都是由我们的学习历程所塑造的5‑6。对慢性疼痛结果的研究表明，当考虑到情绪、生理和社会功能、工作或就医等关键结果的差异时，心理社会因素是比疼痛强度更好的指标7‑8。

这篇综述的目的是为包括头痛在内的慢性疼痛治疗提供接纳与承诺疗法

（ACT）最新的、全面的和包容性的证据总结以及认知行为疗法（CBT）的最新进展。我们的评估指标包括长期疗效、成本效益、改变机制、调节因子或结果的预测因子。目标对象包括初级保健和医院的医生、护士、物理治疗师、心理学家或其他有或没有慢性疼痛认知行为疗法专科经验的医护人员。

来源和选择标准

本文作者之一（LY）检索了PsycInfo、Medline和CINAHL数据库来识别报道ACT治疗慢性疼痛的随机对照研究（RCT）的文献。检索策略改编自已有的针对慢性疼痛的ACT系统综述9‑10。附录A（参见补充文档）对检索策略进行了详细描述。最初，我们找到了716篇文献。我们在现有的系统综述中发现最早使用ACT治疗慢性疼痛的RCT发表于2000 年初，因此我们将检索结果限制在2000—2021年发表的英文文献中。该过程筛除了29篇文献。筛除重复的文献后，还剩407篇。然后我们根据题目对这些文献进行筛选，筛除了229篇。接下来，我们查阅了178篇摘要，进一步筛除了不相关的文献，去掉了122篇。最后，两位作者（LY，LM）分别阅读了56篇全文来确认相关的文献。我们只收录英文文献，并且满足有RCT设计、纳入的患者为慢性疼痛的成人、接受ACT 治疗、情境CBT 或“基于接纳”这些明显侧重于增加心理灵活性治疗的文献；还有那些包括以下一种或多种结果指标的文献：疼痛、疼痛干扰、残疾、抑郁、焦虑或生活质量。当两位作者不同意纳入某篇文献时，会进行讨论，直到意见达成一致。通过这个过程，我们识别出了24篇文献，并将它们纳入了本篇综述。为了确保文献检索的全面性，我们还回顾了现有的ACT治疗慢性疼痛的RCT系统性综述以及所纳入文献的参考列表，以确定潜在的文献。通过这一过程，又确定了1篇文献并纳入了本综述，从而总共包括了25篇文献（在文末有完整的参考文献）。图1描述了检索和选择流程。本文总结的数据由两位作者（LY，KV）提取，并由第三位作者（LM）进行检查。

慢性疼痛的患病率和影响

慢性疼痛很常见，基于人群估计，成人的患病率在10%～50%之间，其取决于所用的方法11‑12，更可靠的估计在20%左右11，13。慢性疼痛在女性中更为普遍，与年龄增长、社会经济剥夺、失业、吸烟、共患慢性身心疾病、失眠、肥胖有关12。慢性疼痛尤其与较差的心理健康有关12‑13，包括抑郁和焦虑障碍以及自杀风险的增加14。

慢性疼痛的影响是相当大的，特别是对中度至重度疼痛的人。这类患者通常无法完成简单的日常体力活动或锻炼；他们失去了与家人和朋友的联系，无法获得充足的睡眠，或者失去了工作，或者需要换工作13‑15。“失能权重”指的是与某种疾病相关的健康损失，“伤残寿命损失年”（YLD）等于某种疾病的患病率乘以失能权重。在《2017年全球疾病负担研究》中，腰痛被确定为全球YLD 的主要病因，其仅仅是一种典型的慢性或复发性疼痛16。由腰背疼痛引起的YLD 在工作年龄人群中达到高峰，并随着时间的推移而增加，意味着这种负担损失尤其严重，迫切需要解决的方案。在369种疾病中，另一种持续疼痛状态，即头痛，是10～24岁人群中YLD的第三大病因，在25～49岁人群中是第七大病因17。“健康效用”是一种衡量生活质量的全球性指标，它结合了一个人的健康状况和他们对该健康状况的偏好。最近在加拿大进行的一项基于社区的大规模健康效用研究（n=12 146组配对，有或没有疼痛）表明，慢性疼痛患者的生活质量低于大多数其他慢性疾病（心脏病、糖尿病和慢性阻塞性肺病）患者的生活质量18。

认知行为治疗的发展

CBT是治疗慢性疼痛最常用的心理疗法19，是一系列的特殊疗法。这些治疗在结构和形式上有很大的差异，包括各种不同的方法，通常以多种方法的标准化包的形式用于慢性疼痛患者。这些方法一般包括放松训练、目标设定、挑战消极思想的方法以及其他管理压力或改善日常活动的方法。较新的治疗方案通常包含了这些相同的方法，还包括暴露疗法、正念和提高接受度或心理灵活性的方法。

CBT的发展通常被认为经历了三代或三次“浪潮”。前两波反映了行为疗法或认知疗法的主导地位，而“第三波”则有点难以描述20。更容易描述的是第三波的具体治疗形式：ACT、正念疗法、辩证行为疗法、行为激活疗法和功能分析心理疗法等21。在慢性疼痛治疗中，CBT或多或少遵循了这三波，前两波通常被称为操作行为治疗22和认知行为治疗23。“第三波”一词在慢性疼痛治疗方面的使用可能较少，但慢性疼痛心理治疗的发展清晰地反映了CBT在更广泛领域中的新一代发展。慢性疼痛心理治疗的发展主要有两种类型：正念疗法和ACT疗法9。在过去，基于正念的疗法和ACT治疗慢性疼痛的研究经常被作为相关的方法一起回顾9，但这已不再是必要或可取的，因为现在已有足够的研究来回顾这两种方法，可以从中看到哲学、方法、治疗过程中的区别，这值得分开关注。

ACT本质上是CBT的一种形式，侧重于改变产生结果的过程，增强心理灵活性24。心理灵活性是接受、意识和行为改变过程的组合。它是一种能力，能够了解自己的目标和价值观以及进行引导，并坚持行动，能够意识到或敏感地应对所发生的情况，而不会产生毫无意义的抵抗，或者被感情或思想所支配25‑26。心理灵活性模型有6个相互关联的过程或方面，可以表现为从不灵活到灵活的连续谱，可以分别定位，并结合形成一个统一的整体。这些在图2中做了进一步说明。

使用ACT治疗慢性疼痛的证据越来越多，其中包括了自2020年以来的至少7项RCT，还需要进一步更新和全面总结，特别是对照比较研究的更新和全面总结。Cochrane最新的一篇关于ACT治疗慢性疼痛的系统综述是高度精选的，只包括了目前可用的少数研究19。最新的、更具包容性的系统综述发表于2016年10，但同样需要进行更新。此外，一些综述排除了对头痛的研究27，但这并非是必要的，特别是没有对结果进行meta分析的时候。ACT 治疗头痛的相关研究尚未在更广泛的条件范围内进行综述。

治疗研究的特点

这里总结的25 项研究纳入了2 505名成人参与者。在25项研究中，有15项招募了患有肌肉骨骼混合性疼痛的参与者，3项关注纤维肌痛，3项关注头痛，关注腰痛、糖尿病痛性神经病变和急性颈部扭伤相关病症的各1项。治疗方法通常分为团体（14项研究）、网络（6 项研究）、个人面对面（3项研究）、电话（2项研究）和基于手册指导的自助（1项）。21项研究采用了双组设计，4项研究采用了三组设计。最常见的对比组是常规治疗（8项研究）；7项包括等待治疗对照，4项包括支持或教育，3项包括放松，2项分别包括药物和物理治疗，1项包括无指导的在线治疗、表达写作和CBT。研究细节见表1。

结果的证据总结

在慢性疼痛治疗的试验中，共识指南建议，在可能的情况下纳入包括疼痛、生理功能和情绪功能以及角色功能和应对等领域的临床结果测量4。疼痛、疼痛干扰、残疾、抑郁、焦虑和生活质量的测量经常出现在我们回顾的研究中，用于对结果进行总结。表2中包含了汇总的效应量结果。在25项研究中，23项报告了效应量或可以根据报告的结果进行计算。从这23项研究中，95个效应量是基于所有报告涉及ACT的比较得到的。在选择效应量进行总结时，虽然随访的效应量也出现在表2中，但重点是治疗后的即刻效果。当在研究中选择效应量时，是根据治疗意向分析选择而不是根据每项方案。在某些情况下，同一研究中出现了对相同变量的多种测量，这意味着对某一效应的测试要多于研究本身。纳入所有这些数据是为了对现有数据提供一个完整的说明。不足之处是，不是每个结果都是完全独立的。

考虑到每个领域的有效疗效范围的中位数，从23项可用的研究来看，在所有的比较中，ACT通常没有显著降低疼痛或焦虑。然而，有证据表明，ACT能有效减少疼痛的干扰、残疾和抑郁并提高生活质量。关于疼痛干扰的证据是最强的，其影响可能是中等的。有充分的证据表明，ACT可增加人们对疼痛的接受度，并可能在整体或其他个别方面提高心理灵活性/不灵活性。综上所述，ACT治疗慢性疼痛的益处似乎与传统的CBT相似，但ACT在理论上特定的改变过程中，其改变证据似乎比传统CBT的类似证据更为有力。这些改变的过程值得进一步研究，但ACT比传统CBT在研究中的改变过程有更多积极证据的支持19。

长期疗效（＞12个月）

研究通常在3个月或6个月时评估随访结果。有证据表明，这些随访的结果是获益的，通常反映为，一般没有疗效的损失。在一项(n =113)瑞典的网络治疗研究中，与等待治疗组相比，ACT在疼痛、疼痛干扰、抑郁、焦虑和失眠方面有所改善，并且所有这些改善持续了12个月。在12个月时，组内显示出显著的从中等到大的效应，范围d =0.58～1.2，除焦虑外所有这些结果在P ＜0.05的水平上，在随访期间没有显著的疗效下降51-52。在早期的一项研究中（n=115）比较了由治疗师支持的自助手册与放松训练（一种已确立的心理治疗）的疗效，随时间的推移，放松组在疼痛、日常功能、生活满意度或疼痛接受度方面并没有产生显著的疗效，而ACT却产生了显著的疗效30。这是基于d =0.37、0.46、0.75和1.1的组内效应，包括12个月时从小到中的效应，d =0.47～0.74，日常功能在6个月时得到显著改善，但在12个月时却没有。在12个月时，两种治疗都显著改善了抑郁和焦虑。这些重要的结果是基于95%置信区间的计算。另一项来自国家卫生服务专业疼痛服务部门（n=108）的无对照队列研究证据表明，治疗3年后的疗效良好，如身体和情绪功能持续改善，64.8%的病例显示出可靠的改善53。

成本效益

归根结底，治疗资源不是无限的。尽责调试和提供服务必须考虑利益、风险和成本，以最大限度地提高人口的总体健康水平。本综述中纳入的三项随机对照研究探讨了ACT治疗慢性疼痛的成本效益。这些研究主要显示了支持ACT的结果，包括以下内容：(a)在瑞典，与放松训练疗法相比，支持ACT组在慢性疼痛治疗后和3个月后、而不是6个月后的成本效益54；(b) 在西班牙，与等待治疗或推荐药物治疗纤维肌痛相比，支持ACT 组的成本效益55; (c) 在德国，治疗慢性疼痛时，与等待治疗组或有指导的在线ACT相比，支持无指导的在线ACT的成本效益56。这些结果需要谨慎解释，因为对成本效益的研究高度依赖于当地或国家的情况、医疗系统和现行成本。

改变的过程

分析改变的过程旨在确定会产生积极治疗效果的具体作用机制。这些通常被称为调节分析的结果显示了治疗是否以一种理论一致的方式运作并产生益处57。这些研究结果有望推动未来治疗方法的发展和改进。本次综述纳入了6项包括调节分析的RCT，这些研究集中于急性颈部扭伤相关病症58、纤维肌痛35或混合慢性疼痛疾病引起的慢性疼痛59‑62。这些基于ACT的治疗包括个人、面对面58、团体面对面35，60、自助手册加每周１次的电话治疗59和在线治疗60。有3个研究包括了等待治疗对照58，61‑62，其中2个是三组研究，还包括表达性写作和无指导的网络ACT61。另1个三组研究包括推荐的药物治疗或等待治疗35。2个研究包括放松训练作为对照59‑60。

所有的调节研究都是成功的，因在ACT研究包含的许多关键结果中，都发现了与改变过程相关的重要结果。这些结果表明，心理灵活性的改变过程与疼痛相关的残疾和生活满意度58、疼痛干扰和情绪困扰61-62以及生理功能的结果有重要关系59。本文回顾的有关研究也比较了理论一致和不一致的改变过程的相对强度。在这些分析中，与疼痛58，60、运动恐惧、自我效能58、焦虑、抑郁58‑59或疼痛灾难化60，62相比，心理灵活性或不灵活性表现得更优越或更适合改变过程。在6项研究中的5项一致发现，ACT在理论一致而非理论不一致的治疗改变过程中具有重要的主导意义。因此，ACT似乎是通过特定的作用机制来发挥疗效的，而这正是它想要提供的。

结果的调节因子和预测因子

在指定一种治疗方法时需要回答的一个重要问题是，这种治疗对谁有效？这个问题的答案来自于对所谓的“调节因子”或预测因子的研究63。需要关于调节因子和预测因子的信息，以便有效地分配、定制或调整治疗方案，从而使个体利益最大化。我们只从这里所包括的研究中识别出了3个研究，它们涉及了结果的调节或预测64‑66。在2项都涉及网络治疗的研究中，情绪功能和幸福感更好、心理灵活性更好的参与者在ACT治疗中似乎取得了更好的结果65‑66。在另一项调节研究中，抑郁与治疗反应无关64。相当一致的是，在本研究和其他研究中，人口统计学或疼痛相关因素似乎对ACT等治疗的不同结果起不到多大作用，但至少有一个例外，年龄是一个显著的调节因素。在更广泛的文献中，结果始终是不确定的，未能识别出可用于预测结果的因子，并分配最合适的治疗方法，这些结果似乎是模态结果；因此，建议在尝试应用本文所综述的几个发现时要谨慎。

与目前的其他综述比较

慢性疼痛心理治疗最新的系统综述和meta分析发表于2020年，包括了59项研究。研究发现，与主动控制条件相比，传统的CBT对疼痛、残疾和痛苦的益处非常少；与常规治疗相比，CBT在这些领域的益处也很少19。该综述包括了ACT的5项研究。检索包括了2020年4月16日以前的研究，不包括网络治疗或头痛治疗，并且筛除了治疗结束时每组参与者少于20人的任何研究。作者的结论是，“没有证据表明ACT有效或安全”19。考虑到他们使用的方法，这一结果是可以理解的，但他们的结论与至少另外2篇已发表的明确关注ACT治疗慢性疼痛有效性的系统综述和meta 分析不一致9‑10。这些综述报告了ACT在几个关键临床领域的显著益处，包括疼痛、干扰和痛苦。它与一项包括66项关于心理灵活性组成部分的实验室研究67及ACT相关流程的meta分析以及一项包括疼痛在内的20项研究的meta分析的综述不一致68。前者支持ACT在理论上的一致疗效，而后者发现ACT对包括疼痛在内的一系列疾病的益处，这是基于一项meta 分析的meta 分析，其中包括20 项meta 分析，报告了来自12 477名参与者的100个控制效应量。目前的综述比以前的综述更具包容性，特别是加入了规模较大的网络研究和头痛研究。

本篇系统综述有其自身的局限性，没有对纳入研究的质量进行控制，只是要求随机分配治疗，并确定符合人群、治疗和结果的入组标准。例如，我们纳入的许多研究都是小规模研究，设计为预实验，有一些研究退出率很高。本篇系统综述没有预先注册。

现有证据的实际意义

这里回顾的证据是支持ACT 的。对于一般慢性疼痛患者是受益的，特别是在与疼痛相关的干扰、残疾和抑郁方面，但疼痛本身或焦虑方面较少。总的来说，治疗结果并不优于CBT，也不劣于CBT。保健提供者可以确信，ACT 的益处是具体的，因为其似乎与基于理论的治疗改变过程有关。在谁最适合ACT 方面的结果还不够有力或一致，无法确定。因为在治疗前不能充分预测成功或失败，我们建议将患者知情选择作为一个指导方针。特别是，没有足够明确的证据可以根据年龄、性别、教育程度、疼痛状况或基线痛苦水平将患者排除在ACT 治疗之外。ACT 的证据来源于具有多种治疗方式如团体、个人、面对面和在线等特点的研究，因此，可以期待从任何一种方式中获益，除非证明没有效果。同样，患者的选择或当地的可获得性可能决定采用什么方式。

新兴的治疗方法

慢性疼痛心理治疗的新趋势包括尝试设计基于最有效组合方法的治疗69，或他们关注与慢性疼痛相关的共病情况。对于后者，重点是在慢性疼痛背景下对抑郁的行为激活70, ACT+基于正念的组合用于预防有问题的阿片类药物使用的复发49或患有慢性疼痛和创伤后应激障碍（PTSD）长时间额外暴露的创伤回忆71。已经注册了针对抑郁症的临床研究，招募工作也已经开始（ClinicalTrials.gov，NCT04140838）。针对慢性疼痛中阿片类药物滥用问题的治疗，已经完成了初步的可行性和疗效研究（n=35），并将综合治疗与常规治疗在退伍军人中进行了对比。招募虽然低于目标，但保留和完成的情况良好。该研究对当前阿片类药物使用和疼痛干预的综合治疗影响中等，对疼痛和阿片类药物的影响较大49。一项全面有力的疗效研究正在进行中，该研究使用了一种主动教育比较器（ClinicalTrials.gov，NCT04648228）。对慢性疼痛中的PTSD治疗已在一项个案设计的研究中进行了评估（n=4），但还没有进一步的研究。在个案研究中，４个病例均显示PTSD症状和创伤相关的信念在临床上得到改善71。这些包括共病问题的新方法，并不是“一刀切”的治疗包，而是作为一个整体提供给所有符合治疗标准的人。这些进展并不是拥有新颖的改变机制的治疗方法，但它们确实代表了由已知治疗构建的新模块化设计。

其他新出现的治疗方法侧重于易于实施和获取。例如，一个2小时的有针对性的教育治疗，重点是减少对慢性疼痛的灾难化72。这项研究的招募工作已经完成，将8周CBT与2小时健康教育的效果进行了对比，我们期待该结果报告（ClinicalTrials.gov，NCT03167086）。像这样的治疗，以及目前正在开发的更广泛的在线治疗，将对解决所谓的“治疗鸿沟”至关重要。“治疗鸿沟”是指在研究环境中证明的基于证据的治疗，但没有临床医生提供或临床护理中有需要的人无法获取73。

指南

许多临床实践指南都与慢性疼痛有关。有些只关注特定的情况，如腰痛74。其他的则更为通用，如英国国家健康与临床优选研究所(NICE)75的指南。最近NICE的指南值得注意，其特别强调非药物的方法。建议集体运动，鼓励人们保持活力；还建议专业人士、专员、提供者和患者考虑ACT或CBT，并考虑抗抑郁药物；建议不要使用抗惊厥药物、非甾体抗炎药、苯二氮䓬类药物、阿片类药物或扑热息痛等药物；不建议使用TENS、超声和干扰疗法，但建议“考虑”使用针灸75。NICE的指南通常在世界范围内具有很大的影响力，被认为是基于严格的证据。

另一个例子是美国卫生与公共服务部（DHHS）机构间工作组关于疼痛管理最佳做法的报告76。其指南倾向于接受药物治疗，指出“应该考虑使用各种类型的药物，包括非阿片类药物和阿片类药物”。事实上，在这份报告中，每一种被NICE明确排除的药物都声称有一些疗效。这些指南明确建议采用多学科的方法，包括行为疗法、CBT、ACT、正念减压或生物反馈。NICE反对后一种选择。（听起来有点像尤达大师！）

这两个指南之间的差异反映了它们的方法学差异。NICE强调“可获得的最佳证据”，而DHHS则倾向于多个利益相关者的共识。后者明确考虑了“相关的科学和医学文献”，也明确强调了“以患者为中心的护理”。本着这一精神，该部门的报告包括了患者的证词和公众治疗的意见，包括大约6 000条评论76。与DHHS指南相比，NICE的指南发布时间较晚，并且更加强调非药物的治疗方法75。

未来的发展

基于群体平均水平，比较ACT与传统CBT或任何其他治疗的临床结果，不太可能大大提高我们对如何帮助个体的理解。群体数据可能没有抓住要点，“治疗类型”是比较粗糙的分析单位。

在未来, 慢性疼痛的认知行为治疗可能包括：更多关注(a) 个人的需求而不是症状的分类，(b)调节和适度分析而不是简单的治疗结果，(c)改变的过程而不是治疗类型,以及由治疗过程驱动而不是方案驱动，(d)随着时间推移收集和分析大量的个体数据，而不是随机对照研究和汇总的群体数据79-81。在实践中，未来形式的CBT可能不会只用于腰痛、纤维肌痛、偏头痛等，也不会用于抑郁症或焦虑症的诊断。相反，它们可能包括对患者独特目标、行为模式的个体功能分析，以及对潜在的基于经验的改变过程的考虑，根据对相关过程和结果的持续跟踪，以动态定制的方式提供治疗方法。可能是通过手持数字设备提供，如智能手机81,83‑84。与此同时，以经验为基础的改变过程可能包括一些变量，如疼痛灾难化、自我效能、回避、心理灵活性方面，以及其他，初步来说如自我同情或正念的成分77。

作为自我报告的补充，对感兴趣的过程的评估可能包括生理变量或生物标志物70,85‑86。与心理灵活性和改变过程有关的研究，其广泛的维度很重要，包括遗传学、表观遗传学、神经生物学、免疫学等。因为这些维度可以相对精确地评估，而且已知它们与心理过程或兴趣有关，此外这些维度可以帮助将行为科学与其他健康相关科学结合起来87。

另一个可能的发展是增加生态瞬时评估(EMA)的使用。这种方法在时间和情境上更直接，可以随着时间推移获得更精细的数据，对环境敏感，并可以避免偏倚，如困扰传统自我报告测量的回忆偏倚88。这种方法在慢性疼痛研究中的应用越来越多88，但我们从最近的一篇概括综述中得知，EMA很少被用于慢性疼痛心理治疗结果的研究89。这些方法特别适合用来检查治疗中个体的改变过程。

未来愿景是结束思想学派和治疗学派之间的分歧，并围绕着一个已知的改变过程和已知的影响这些过程的方法进行整合77,80。这就是基于过程治疗的本质。这可能会导致我们不再将治疗方法分为行为疗法、CBT或ACT来确定疗效的程度。ACT实际上是基于过程的治疗的原型，因为它主要不是由一套方法来定义的，而是由一个基于加工过程的模型来定义的，即心理灵活性。

基于个体数据分析的个体化治疗过程已经成为现实。基于EMA数据，针对心理健康的量身定制的在线自助ACT，证明其比随机提供的模块或仅EMA更有效90‑91。一项研究也证明了这一点，其中包括一个重复个案实验设计，对慢性腰痛和恐惧逃避的认知功能治疗，多种潜在的改变过程似乎在高度个体化的方式中发挥自己的作用，在每个病例中都有一组不同的关键调节因子92。

结论

心理治疗是一种典型的CBT，已经应用于慢性疼痛超过50年了。最新一代认知行为疗法的特别之处在于，它不再把改变思想和感受作为改善症状的一种方式，转向了更综合的过程，包括正念、接受和心理灵活性，将其作为改善表现和健康的方法。

ACT是CBT最常用的新一代形式之一，为慢性疼痛患者带来诸多益处，包括改善疼痛干扰、残疾、抑郁和生活质量。目前还没有证据证明ACT对减轻疼痛或缓解焦虑有效，但有充分的证据表明，ACT可以通过理论上一致的运作机制或调节作用对结果产生影响。有相当充分的证据表明，益处是持久的，而且这种方法可能是高的成本效益93。目前证据的弱点之一是谁可能受益于ACT，这类证据需要为个人提供个体化治疗。这些结果似乎没有考虑到ACT是面对面的、以团体形式还是通过在线内容进行的。一般来说，从目前的证据来看，ACT似乎既不逊于传统的CBT，也不优于CBT。其他证据似乎不太可能改变ACT对慢性疼痛患者有益的结论。更多的研究可以集中在改善ACT的实施，可能作为使结果更一致的一种方式，或者研究方法可以针对如何在相关改变过程中产生更好的影响，或如何更好地个性化实施。不需要更多的小规模研究，也不需要仅仅重复已经研究过的治疗设计和研究方法的研究。研究应该解决新的问题，寻求理解当前结果的异质性，系统地纳入治疗创新，用低偏倚风险的方法区分治疗效果，并识别改变的机制。

从认知行为治疗发展的更广泛的角度来看，ACT并不是这些治疗的最终形式，而是一条道路上的一步。CBT的未来可能在于所谓的基于过程的治疗，这是由最新一代的发展而带来的。如果是这样，可能会成为治疗类型的整合而不是竞争，更加注重变化的过程，以及基于更适合理解个人经验和需求的个性化治疗方法。

BMJ 2022;376:e057212 http://dx.doi.org/10.1136/bmj‑2021‑057212

（中文翻译仅供参考，所有内容请以英文原文为准）