降低个人医疗支出负担才能有效鼓励消费和生育
林采宜 张菁/文
1. 2022年，中国卫生费用支出初步推算为8.48万亿元，占GDP比重为6.7%，远低于发达国家的平均水平。
2. 在我国卫生费用的整体支付结构中，社会支出、政府和个人支出分别占44.8%、28.2%和27.6%，个人的医疗卫生支出比例高于全球平均水平。
3. 从存量视角分析，截至2022年底，城镇职工基本医疗保险基金结余额35033亿元、结存率26.7%，为近十年最高；同年，城乡居民基本医疗保险结存余额7529亿元，结存率7.7%。目前城镇职工医保基金可支付月数27.5个月、城乡居民基本医疗保险可支付月数9.7个月。
4. 2022年，职工医保在职退休比达2.76，即每2.76个在职职工供养1个退休职工。随着人口老龄化的持续提速，作为支付主体的基本医疗保险将面临支出快速增长和收入持续放缓的压力。面对人口老龄化和生育意愿下降的趋势，我国应着力提升我国卫生费用支出占GDP比重6.7%，同时降低卫生费用中个人支出的比例，从而降低育儿和养老的医疗成本。
5. 医疗保障制度作为社会安全网的重要组成部分，其保护度直接影响居民的当下消费意愿和储蓄压力，改善医疗保障制度有利于强化社会安全网，鼓励居民增加当前消费。同时，对少年儿童的医疗保障也是降低育儿成本、鼓励生育意愿的重要政策工具。
正文：
一、中国医保卫生支出在GDP中的占比远低于发达国家的平均水平
2022年，中国卫生费用支出初步推算为8.48万亿元，同比增长9.43%，高于GDP的增速，但从总量来看，我国卫生费用占GDP比重仅为7%，远低于发达国家的平均水平。同期美国、德国、日本、英国卫生费用占GDP比重分别为16.6%、12.7%、11.5%、11.3%[1]。
目前，我国的多层次医疗保障制度以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等其他医疗救助为辅。在现行体系下，社会卫生支出[2]，即基本医疗保险已成为我国医疗卫生支出的主要来源，2022年占所有医疗卫生支出的44.8%[3]，政府医疗卫生支出占比28.2%[4]，个人医疗卫生支出占比27%[5]。整体的支付结构以社会支出为主，政府和个人支出为辅。
和发达经济体相比，我国卫生费用中个人支出的比例较高，居民医疗费用负担较重。数据显示，美国、日本等国家的医疗卫生支出中政府和社会支出为主，占90%左右，个人支出仅占10%左右；英国、加拿大等地主要以政府支出为主，占80%，其余20%一半由社会商业保险支付，一半由个人支付，德国主要以社会卫生支出为主体，社会、政府、个人支出的比例约7:2:1。
二、人口老龄化导致医保基金支出快速增长且收入增速持续放缓
全国基本医疗保险（含生育保险）目前是我国“财政四本账”[6]中社会保险基金预算中的重要组成部分，2022年在社保基金预算收入中占比为30%，其中城镇职工基本医疗占20.2%、城乡居民基本医疗占9.8%。
从流量视角分析，2022年，城镇职工基本医疗保险基金（以下简称职工医保）总收入20792亿元，较上年增长9.4%；总支出15244亿元，较上年增长2.6%，结存率达26.7%，为最近十年的高点（近10年结存率[7]在16%至27%区间浮动）。同年，城乡居民基本医疗保险基金（以下简称居民医保）总收入10129亿元，较上年增长4.2%；总支出9353亿元，较上年增长0.6%，结存率为7.7%，处于低位。
2022年，职工医疗保险参保人数36243万人，较上年增加2.3%，其中在职职工26604万人，较上年增长1.9%；退休职工9639万人，较上年增长3.4%，在职退休比为2.76，即每2.76个在职职工供养1个退休职工。2013年以来，随着人口老龄化的持续提速，职工医疗保险的在职退休比呈现趋势性的下行（图7）。
在职职工中，企业、机关事业单位、灵活就业等其他人员占比分别为67%、18%、15%，最近5年，灵活就业等其他人员增长最快，达30.4%，企业和机关单位人数增长分别为13.4%、7.4%。
三、改善医保制度既有利于当前消费也有利于鼓励生育
随着人口老龄化的持续提速，作为支付主体的基本医疗保险将面临支出快速增长和收入持续放缓的压力，居民医疗保险基金的结存率呈现逐年下行的趋势，因此，控制费用将成为医保政策改革的重要抓手之一。相较于过去传统的按单病种付费，2021年起，DRG/DIP标准化支付方式的推行，将控制医疗费用的主要责任转移至公立医院，减少了医疗资源及医疗费用支出的浪费[9]。
目前，医保改革呈现DRG与DIP双轨制的推行扩大实施范围；中长期趋势上，我国医保改革会逐步向美国、英国、德国等海外发达国家采用的DRG模式进行转化[10]。
此外，面对人口老龄化和生育意愿下降的趋势，我国应着力提升我国卫生费用支出占GDP比重6.7%，同时降低卫生费用中个人支出的比例，从而降低家庭育儿和养老的医疗成本。
最后，在公共医保内部引入竞争机制，参保人可以自由选择由多个非盈利基金运营的法定医保或商业医保，通过竞争来提升了医保基金的运作效率。
[1]数据来源：Health spending Total, % of GDP, 2022, OECD.
[2] 社会卫生支出是指政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入。包括社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等。政府卫生支出是指各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理、人口与计划生育事务支出等各项事业的经费。个人现金卫生支出是指城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的现金支付，包括享受各种医疗保险制度的居民就医时自付的费用。可分为城镇居民、农村居民个人现金支出，反映城乡居民医疗卫生费用的负担程度。
[3] 2003年占27.2%，近20年占比上升了17.6个百分点。
[4] 2003年为17%，近20年占比上升了10.2个百分点。
[5] 2003年为55.9%。
[6] 一般公共预算、政府性基金预算、国有资本经营预算和社会保险基金预算。
[7] 结存率 = （年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入。
[8] 可支付月数=年末滚存结余/（当年基金支出/12）。
[9] 在总额预算管理下，主要通过医生和专家的临床经验和主观判断按照疾病诊断相关分组（DRG），以及通过大数据按病种分值付费（DIP）进行付费。2022年206 个统筹地区实现 DRG/DIP 支付方式改革；实际付费地区中，DRG/DIP 付费机构占比达 52%、覆盖病种范围达 78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%，当年医保结存率的显著提升（20.41%（YOY +4.04pct））也侧面印证了DRG/DIP对控费的积极作用。数据来源：国家医疗保障局。
[10] DIP本质上是拆分更细化的原单病种点数付费，相较于DRG的费率法更助于监管医保收支的平衡。而DRG是主观判断按照疾病诊断相关分组，比DIP落地的难度更高。
本文作者林采宜为中国首席经济学家论坛研究院副院长，张菁为中国首席经济学家论坛研究院研究员。