肾内病理图解：微小病变

微小病变 MCD（Minimal Change Disease），是最常见的肾病综合征的病理类型之一。病理特点如同其名称一样，肾小球几乎是正常的，仅仅有微小的病变，偶尔会有系膜区的系膜细胞或基质增生，光镜下见不到毛细血管内细胞增生或球囊粘连，节段性硬化等，

诊断的标准是：电镜下见到足细胞的足突弥漫性融合，肾小管颗粒样或空泡变性，常伴有间质水肿。此外，微小病变常伴有特发性肾衰竭，病理上多表现为肾小管的损伤，出现肾小管扩张，重度空泡变性，甚至出现上皮细胞脱落，并伴随严重的间质水肿等。

简单总结其病理特点如下

1. 光镜：肾小球病变轻微，偶有节段性系膜增生，无节段性硬化及肾小管萎缩和间质纤维化；

2. 免疫荧光：无特殊，偶可见 IgM 或 C3 的低强度沉积；

3. 电镜：无电子致密物沉积，足细胞的足突弥漫性融合。

鉴别诊断

1. 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：典型的 FSGS 可以看到肾小球节段性硬化，分布在毛细血管袢门部或外周，或是出现在尿极（毛细血管袢疝入近端肾小管），节段性硬化常出现在皮髓交界处，此外，节段性硬化小球周围常伴有灶状的肾小管萎缩或间质纤维化。连续切片在 MCD 与 FSGS 的鉴别上很关键，当怀疑存在 FSGS 时，适当的连续切片或者深切片能够一定程度上避免漏诊；

2. IgM 肾病：荧光出现强度>2+的 IgM 在系膜区沉积，并伴有系膜增生，电镜下可见系膜区大量电子致密物沉积。

3. 先天性肾病综合征：一般电镜下也会出现足突的广泛融合，但通过临床病史及特殊的免疫组化染色和基因检测能够鉴别。 

首先来看看微小病变的模式图： 

图 1 标注：绿色：肾小球脏层上皮细胞（足细胞）；深灰色：肾小球基底膜；黄色：肾小球内皮细胞；红色：肾小球系膜细胞；浅灰色：肾小球系膜基质

大家可以看到：除了足细胞的足突弥漫性融合外，肾小球其他部位基本上正常。 

图 2 PASM染色 蓝色箭头：肾小球毛细血管袢开放良好，未见内皮细胞增生，红色箭头：肾小球系膜区未见系膜细胞增生

图 3 HE 染色：肾小球轻微病变，仅有节段性系膜增生，红色箭头所指处：系膜区轻度增生

图 4 PAS 染色：肾小球轻度系膜增生病变，肾小球内可见多处系膜区轻度增生，红色箭头：系膜轻度增生

图 5 HE 染色：肾小球病变轻微，但肾小管及间质损伤严重，红色箭头：肾小管上皮细胞扁平并脱落，小管代偿性扩张并出现切迹，蓝色箭头：间质水肿，并伴有炎症细胞浸润

图 6 PAS 染色：肾小管急性损伤，红色箭头：肾小管上皮细胞扁平，甚至脱落，绿色箭头：肾小管出现切迹

图 7 HE 染色：肾小管损伤更为严重，红色箭头：肾小管上皮细胞已经脱落，绿色箭头：肾小管基底膜裸露，即上皮细胞大部分均脱落；黄色箭头: 肾间质水肿明显并伴有炎症细胞浸润

图 8 透射电镜：EP：脏层上皮细胞，CAP：毛细血管腔。红色箭头：脏层上皮细胞（足细胞）的足突弥漫性融合

图 9 红色箭头：肾小球脏层上皮细胞（足细胞）的足突出现弥漫性融合

以上内容整理自丁香论坛，图片来源：Heptinstalls Pathology of the Kidney

编辑：于昉