肾内病理图解：淀粉样变性肾病
上一期，我们详细的介绍了浆细胞病相关性肾损害（点此查看），仍然还有一种常见的浆细胞病引起的肾损害没有包括其中，那就是淀粉样变性肾病，此外还有巨球蛋白血症相关性肾病，所以，本期其实是对上期的补充，主要向大家介绍淀粉样变性肾病和巨球蛋白血症相关性肾病。
淀粉样变性肾病（Amyloidosis nephropathy）：当淀粉样变性病累及肾脏时，就称为淀粉样变性肾病，而淀粉样变性病，是一种特殊蛋白沉积为特点的系统性疾病。此种疾病在老年人中高发，是浆细胞病中一种很常见的类型，目前的分型很多，但最常见的仍然是免疫球蛋白轻链异常引起的 AL 型淀粉样变性病。
病理上，主要表现为特殊（淀粉样）蛋白在肾小球基底膜沉积形成「睫毛状结构」，结节样硬化，刚果红染色：阳性等表现；临床表现为大量蛋白尿，肾病综合征，后期出现肾功能异常等。
淀粉样变性肾病病理特点
1. 光镜：
病变早期，可见淀粉样蛋白在肾小球基底膜和系膜区沉积，出现肾小球系膜基质增生，基底膜不规则增厚，在银染下肾小球基底膜出现节段性「睫毛样」结构；中后期，系膜区出现结节性肾小球硬化改变，肾间质、肾小管及肾血管均可有淀粉样物质沉积，刚果红染色：阳性（橙红色或砖红色），偏振光下可见特殊蛋白沉积物呈苹果绿显色。
2. 免疫荧光：
常规染色一般为阴性或无特殊，常表现为特殊染色：kappa(κ) 或 lambda(λ) 阳性，多为 lambda(λ) 阳性，或 AA（淀粉样蛋白 A）阳性等；
3. 电镜：
肾小球和或肾间质、肾小动脉可见淀粉样纤维物质沉积，直径在 8～10nm，僵直无分支，杂乱无序的排列。
鉴别诊断
病变早期需主要鉴别膜性肾病或肾小球轻微病变，一般对于年龄＞50 岁的病人建议常规染刚果红，避免漏诊淀粉样变性肾病；中后期需鉴别能够引起结节性肾小球硬化的疾病，详见糖尿病肾病鉴别诊断。
光镜表现
图 1 HE 染色 淀粉样变性肾病早期：红色箭头：肾小球系膜区基质增多，不定形成分沉积，部分呈结节样硬化改变
图 2 HE 染色 淀粉样变性肾病晚期：红色箭头：肾小球系膜区大量特殊物质沉积，呈结节样硬化改变，毛细血管腔闭塞
图 3 刚果红染色 阳性，呈砖红或橙红色，绿色箭头：肾小球系膜区和毛细血管壁阳性；黄色箭头：肾小动脉和肾小管基底膜阳性
图 4 刚果红染色 绿色箭头：肾间质呈橙红色阳性
图 5 偏光镜检测：红色箭头：淀粉样物质在肾小球系膜区、肾小动脉血管壁呈苹果绿的双折光表现
图 6 偏光镜下 红色箭头：在肾间质沉积的淀粉样物质呈苹果绿双折光阳性
图 7 硫黄素 T（一种特殊染色）荧光染色 红色箭头：肾小球系膜区和毛细血管壁阳性
图 8 在特殊的罗丹明滤镜下 绿色箭头：淀粉样物质在肾小球和肾间质阳性（红色）
图 9 免疫组化 淀粉样蛋白 A（AA）：绿色箭头：肾小球系膜区和部分毛细血管壁阳性沉积（棕褐色）
图 10 lambda（λ）轻链免疫荧光 红色箭头：特殊蛋白在肾小球系膜区呈结节样沉积
图 11 免疫组化 AA 染色：红色箭头：肾小球及肾小管均阴性
图 12 免疫组化 lambda（λ）轻链：红色箭头：肾小球系膜区、肾小管均阴性
图 13 免疫组化 kappa（κ）轻链：红色箭头：肾小球系膜区和毛细血管壁沉积阳性（棕褐色）
图 14 免疫组化 fibrinogen：红色箭头：肾小球系膜区、毛细血管壁沉积（阳性）；绿色箭头：肾小管及间质均阴性
图 15 免疫组化 淀粉样 P 成分：红色箭头：肾小球系膜区、内皮细胞下及毛细血管壁沉积；绿色：肾小管阴性
电镜表现
图 16 红色箭头：肾小球系膜区淀粉样纤维沉积
图 17 红色箭头：局部放大后的淀粉样纤维物质（杂乱、无序排列）
图 18 红色箭头：肾小球内皮细胞下的淀粉样纤维物质（杂乱、无序排列）
巨球蛋白血症相关性肾病（Waldenström macroglobulinemia–associated nephropathy）病理特点
1. 光镜：
肾小球内皮细胞下可见无定形样物质沉积，常能见到毛细血管内「假血栓」形成；
2. 免疫荧光：
IgM 和或 IgG 在肾小球毛细血管壁呈颗粒样或小块状沉积；kappa 或 lambda 阳性；
3. 电镜：
在肾小球内皮细胞下可见无定形的电子致密物沉积，常伴有如冷球蛋白血症样结构：有序排列的纤维样或管状结晶结构沉积。
鉴别诊断
一般情况下，在诊断巨球蛋白血症相关性肾病时，临床上已经出现明显的血液系统症状及实验室检查异常，需注意小心鉴别其是否与冷球蛋白血症存在叠加，以及鉴别在肾小球毛细血管内亦出现血栓的疾病，如 SLE、TMA、脂蛋白肾病等。
图 19 PAS 染色 绿色箭头：肾小球毛细血管腔内血栓样大块状物质沉积
图 20 免疫荧光 红色箭头：IgM 在肾小球内皮细胞下沉积；黄色箭头：IgM 在肾小球系膜区沉积
图片来源：Heptinstalls Pathology of the Kidney
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编辑：于昉
题图：shutterstock
参考文献：
1. 邹万忠，《肾活检病理学》第 3 版。