低分子肝素如何应用？出现皮下出血如何处理？

低分子肝素（LMWH）在临床中应用广泛，想要用好低分子肝素，这 9 个问题需弄明白。

1

低分子肝素是一类药还是一个药？

低分子肝素是治疗和预防血栓的常用非口服抗凝药，它是一类药品的统称，即「分子量低的肝素」。低分子肝素是由普通肝素（UFH）经酶解或化学降解的方法制得的分子量较小的肝素片段。与普通肝素相比，低分子肝素具有半衰期长、生物利用度高、不良反应少等优势。

2

常用的低分子肝素有哪些？

临床常用的有低分子量肝素钠、低分子量肝素钙、依诺肝素钠、那屈肝素钙、达肝素钠等。

3

低分子肝素有钙盐和钠盐，两者有什么差别？

低分子肝素的钙盐和钠盐，总体上来说临床疗效无差异。

低分子肝素中含有大量蛋白类物质，这些物质会影响临床用药的稳定性，所以要与 Na⁺ 或 Ca²⁺ 结合形成化学性质稳定的低分子肝素钠或低分子肝素钙。

从药代动力学上来看，钙盐可以被机体直接吸收，而钠盐需要经过 Na⁺-K⁺、K⁺-Ca²⁺ 交换这两个过程后才被吸收，伴随此过程毛细血管通透性会增加。

因此，皮下注射肝素钠时可能更容易出现皮肤瘀斑、血肿、局部疼痛、瘙痒等副作用。总体来说，钙盐较少出现皮肤瘀斑，其它出血症状与钠盐无明显差别。

4

常用的几种低分子肝素一样吗？区别在哪？

不同通用名的低分子肝素，生产方法不同、它们的分子量不同，抗 Xa 因子活性和抗 IIa 因子活性等有差异，但是它们的临床效果没有差异。

表 1. 低分子肝素的比较
不同低分子肝素的批准适应证不同。依诺肝素钠批准的适应证最广，其可用于 ST 段抬高型心肌梗塞（STEMI），而其他药物没有此适应证，具体见表 2。此外，在不同的治疗领域，用法用量各有不同，在临床应用中应严格参照药品说明书使用。
表 2. 不同低分子肝素批准的适应证

5

如何监测低分子肝素抗凝效果？

一般情况下，低分子肝素的抗凝效果比较确定，不需要常规监测，但在肝肾功能异常、急诊手术等特殊情况下，可能需根据监测结果调整低分子肝素治疗。

监测抗 Xa 活性是最合理的选择。不同方法检测的抗 Xa 活性存在差异，总体来说可以根据不同情况进行上下调整。

6

肝肾功能异常患者，如何调整低分子肝素的剂量？

低分子肝素主要通过肾脏排泄，不同分子量的低分子肝素在肾脏中的清除情况略有不同。随着 eGFR 下降，低分子肝素排泄减弱，可能在体内蓄积。肾功能不全患者依据肌酐清除率调整剂量和用药间隔，严重肾功能不全患者禁止使用。对于肝功能异常，目前尚无调整方案，也可以根据抗 Xa 水平来经验性调整治疗。
表 3. 肾功能不全患者低分子肝素的推荐剂量和监测措施

7

低分子肝素与普通肝素、低分子肝素之间可以交叉使用吗？

目前药品说明书及国内外指南中均明确不推荐低分子肝素与普通肝素、低分子肝素之间交叉使用。

2004 年 JAMA 上发表的 SYNERGY 研究，主要是研究高危 NSTE-ACS 患者使用依诺肝素与普通肝素的疗效比较。在得出依诺肝素不劣于普通肝素的结论后，意外发现交叉使用依诺肝素与普通肝素明显增加出血风险。

同理，不同低分子肝素均来源于普通肝素，但相互之间分子差异较大，也避免交叉使用。

8

出现肝素诱导血小板减少症（HIT），可以用低分子肝素吗？

HIT 是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，可导致血小板减少，并增加静脉和动脉血栓的风险。虽然低分子肝素的 HIT 发生率远低于肝素，但 HIT 患者不建议使用低分子肝素，可以选用的药物有比伐芦定、阿加曲班和磺达肝癸钠等。

9

如何逆转低分子肝素的抗凝作用？

鱼精蛋白对低分子肝素存在逆转作用，但与普通肝素相比，逆转效果差一些。这与鱼精蛋白主要中和较大分子量的肝素有关。存在过敏、低血压及心动过缓风险的患者，鱼精蛋白应缓慢静脉注射，通常以每分钟 0.5 mL 的速度注射，10 min 内用量不得超过 50 mg。

10

出现皮下出血如何处理？

当应用低分子肝素出现皮下出血，甚至皮下血肿时，应根据具体情况分析和处理。1.0～1.5 mm² 不等的固定结节为局部小血肿，可以自行吸收。更大范围的皮下出血可考虑应用水胶体透明贴外敷。
当发现皮下血肿时，立即局部按压 30 分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹碎冰块冷敷。因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。

如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术；操作完后用无菌辅料加压包扎；如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。

投稿 | [e-mail]
题图 | 站酷海洛参考文献：1. 中国医师协会心血管内科医师分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会循证医学专业委员. 依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识.20102. 中国微循环学会周围血管疾病专业委员会. 静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识.《血管与腔内血管外科杂志》.2021 年 1 月3. 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。肝素诱导的血小板减少症中国专家共识.20174. 颜明明, 刘利月, 戴婷婷, 刘晓芹, 于杨, 焦正. 低分子肝素类药物的临床应用 [J]. 中国医药指南, 2018, 16 (18): 39-40.5. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 (2016)[J]. 中华心血管病杂志, 2017, 45(5):359.