湛江医改：奋力打通服务百姓的最后一公里

张建文局长（前右）带领各县区卫生计生局长到坡头区龙头镇中心卫生院开现场会。前左为坡头区卫生计生局长周国贤 

医改，要让老百姓说好

2016年春，59岁的钟志芳被家人送到安铺镇中心卫生院。虽然离家不远，钟志芳却很少到这里看病。通常，她小病找药店，大病则要到湛江市区的大医院才心安。这次，市区的大医院却给她出了个大难题：股骨头坏死，最好的治疗方案是做半髋关节置换术，不然下半辈子都要躺在床上，但手术费用需要4万多元，超过了湛江地区当年的人均GDP——33939.28元，也超过了一家人的承受能力。

筹措手术费用不是短时间就能完成的事，眼看要错过最佳手术时机，钟志芳近乎绝望。前来探望的邻居建议她到镇中心卫生院看一下，之前镇中心卫生院发宣传手册，说市里在搞医改，中心卫生院挂上了“廉江市人民医院安铺分院”的牌子，有上级医院的医生来坐诊。作为老牌三级医院，并且正在创建三甲综合医院的廉江市人民医院，在安铺镇老百姓的口碑中仅次于湛江市区的大医院。抱着试一试的想法，钟志芳去了安铺镇中心卫生院。

医生了解过病情细节、治疗方案和钟志芳一家的情况后，很快将报告呈上中心卫生院院长叶其兴的案头，叶其兴随即拔打了总院——廉江市人民医院的电话。

对乡镇卫生院来说，像钟志芳这样“三过卫生院门而不入”的情况早已司空见惯。长期以来，优质的医疗卫生资源都集中在县级以上医疗机构，老百姓看病就医往上跑的情况比较普遍，一边是“全国人民上协和”、各地市中心医院人满为患，一床难求；一边则是乡镇卫生院门庭冷落车马稀。湛江医改所推行的县镇一体化改革，正是紧扣了“让优质医疗资源下沉基层，建立首诊在基层的就医新秩序”这一主题。

若是在县镇一体化改革之前，钟志芳这种情况还是会被送到上级医院。但是改革后，廉江市人民医院不仅安排了7名专家下沉到安铺镇中心卫生院，还建立了专家巡诊制度，包括院长杨柳明、副院长黄烈虎及各科室主任在内的专家，会定期到下辖卫生院查房、坐诊，平时只要有需要随时都下沉。

接到叶其兴院长有关钟志芳病案的汇报电话后，廉江市人民医院骨一科主任医师刘立华一个小时内就带着两位助手赶到安铺镇中心卫生院。作为湛江市有名的骨科专家，刘医生做过多次半髋关节置换术。更关键的是，钟志芳作为安铺镇本地人，享有在乡镇卫生院就诊高达85%的医保报销比例。最终，手术顺利完成，她只花费了4639元，而不是让一家人绝望的4万元。

一年过去，钟志芳没有了当初踏进镇卫生院时的狼狈，经常一个人出门散步，买菜。每每谈及这次手术经历，她都忍不住流泪，只是那是喜悦的泪水。

同样收获感动的，还有吴川市海滨社区70多岁的陈延福老人。不久前，老人正忙着过年，突发中风，四条血管梗塞，被层层转诊至湛江市中心人民医院才抢救回来。由于床位紧张，医生建议术后状态不错的他回县城康复，并推荐吴川市海滨社区卫生服务中心。只信任大医院的老人一开始是拒绝的，但因为离家近，就抱着试试看的想法住了进去。经过一段时间治疗，尤其是该院特设的中医理疗，老人恢复得很好。

 海滨社区卫生服务中心的看病老人陈延福

“咳嗽没有了，原来胸部有点问题，通过理疗也没有了，就是还有一点点头晕，自己吃饭、走路都没问题。”老人说，状态好的时候，他喜欢走出病房，到住院楼后面逛逛。投资100万新修的中医馆门前，一个小花园非常漂亮，里面种的不是寻常花木，而是“才貌双全”的中草药——这是海滨社区卫生服务中心主任吴超平拍板种植的。吴超平是吴川市妇幼保健院业务副院长，也是主任医师，她每周有一半时间下沉到海滨，半天坐诊，半天管理。

湛江市卫生计生局办公室主任黄齐数介绍，专家下沉让乡镇卫生院拥有了二级甚至三级医院的医疗水平，在医疗水平相当的情况下，病人考虑的就是费用多少和是否方便，像钟志芳，手术后需要卧床休息，“在乡镇卫生院，本地居民医保报销比例85%，家人照顾起来也方便。而千里迢迢到市区三甲医院就诊，只能报销50%，用药也有限制。”

黄齐数说，在推行县镇一体化之前，安铺镇中心卫生院手术量日均不足0.3台，如今手术量增加到日均2.5台。根据安铺镇中心医院的资料，截至2016年底，廉江市人民医院累计下沉医师16人到安铺分院，其中副主任医师以上4人，下沉天数总计达到2736天，此外巡诊专家查房及坐诊也高达153人次。老百姓慢慢感受到乡镇卫生院的变化，越来越相信在乡镇卫生院也能少花钱看好病，2016年安铺镇中心卫生院门诊量同比2015年增加35.6%，住院量增加33.5%。

不止廉江市和吴川市，同样的故事也多次出现在徐闻、遂溪和雷州的乡镇卫生院。自从实施县镇一体化改革以来，2014到2016年三年间，湛江市乡镇卫生院的门诊量、住院量和业务收入年增长几乎都保持在20%以上。湛江中心人民医院纪委书记杨若华特意拿出一组数据作为旁证：春节期间下级医院转诊病人数在过去五年一直保持增长，2017年春节，这个数字下降了6%，“发病率是持平的，上送的病人减少，说明基层强了，老百姓开始相信乡镇卫生院的医疗能力。” 

改革，从大陆最南端开始

强基层的东风，是2014年刮起来的。

1月的一天，微风刚吹走回南天的潮湿，湛江市市长王中丙一个电话，把履新不久的市卫生计生局局长张建文叫过去，交给他一项艰巨的任务：推动湛江市县镇一体化改革，啃一啃医改的硬骨头。

王中丙还给了张建文一份手稿，是广东省人大代表、徐闻县人民医院院长符斌提交的《湛江市卫生管理县乡一体化改革工作的初步设想》，设想中提到，由于湛江普遍存在“乡镇卫生院有院无医、扎堆县医院有医没床”的矛盾，建议推进县乡卫生资源优势互补，用3年时间实现“50%的病人在乡镇卫生院就诊，40%的病人在县级医院就诊”。

在许多人的印象中，必须拥有医保和商业保险双重保险才够，湛江医改不可能出现这样的图景。

2009年，湛江市率先实现新农合和城镇居民医疗保险并轨，同时引入商业保险，从居民缴纳的20元或50元保费中，分别提取15%——3元或7.5元购买人保健康的大额补充保险。这一医保“湛江模式”得到了李克强总理的点赞，也被新闻报道广泛认为实现了“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱、居民保障大幅度提高、覆盖更加广泛”多方共赢的新医改格局。此后几年，该模式被推广到广东省部分兄弟城市、北京市平谷区等地。

不止如此，取消药品加成，又给老百姓解决了“看病贵”的难题，增加了第三层保障，然而，问题并没有得到真正解决。

“其实，困扰基层老百姓最大的问题，不是看病难，也不是看病贵，而是在基层看好病难！”湛江市卫生计生局宣传科科长兼医改办负责人曹锐介绍，湛江大多数乡镇卫生院都缺医生、缺设备，有的卫生院检查只能做到“老三样”——听诊、量血压和血常规检查，一些卫生院只有院长和副院长具有行医资格，一旦他们下乡出诊，院里连能开药方的医生都找不出来。在这样的情况下，钟志芳他们生病后第一时间自然想到县级医院、市级医院，“乡镇卫生院医保费用85%的报销比例虽然省钱，但治不好病，一切都是白搭。”

安铺镇老人钟志芳（左）

乡镇卫生院服务能力低——老百姓不去看病——卫生院没有收入，无法引进人才和补充设备——老百姓更加不愿去看病……这是一个死循环。

张建文的工作就是解开这个死循环。接到任务后，他第一件事就是“闭关”，仔细研读全国各地关于医改的文件和经验介绍，也翻阅了香港、台湾、新加坡以及美国医疗模式的报道，光笔记就记了六大本。他还向包括广州医科大学公共卫生学院院长王家骥在内的十几名专家发出邀请，组成智囊团，请他们一同下乡调研。

“闭关不代表闭门造车。”张建文笑着说，经过多方努力，湛江市县镇一体化改革思路最终成型：县级公立医院和乡镇卫生院在保持“五个不变”——机构和名称不变、人员不变、乡镇卫生院独立法人主体不变、功能定位和职责不变、各级财政供给保障不变的前提下，实行“五个统一”——人事、财务、资产、业务和药品统一管理，促使人员、技术、管理等医疗资源下沉到基层，最终实现“三个一体化”——基本公共卫生服务一体化、县镇医疗信息建设一体化和镇村医疗卫生服务一体化。

由于既保持了乡镇卫生院的公共卫生属性，确保财政投入不减，又引入县级医院的规范化管理和优质医疗资源，让老百姓在家门口就能享受优质的医疗服务，省卫生计生委体改办领导和专家都认为这个制度设计贴合实际情况。

2014年6月，经湛江市政府两次召开常务会议讨论后，这个极具智慧的制度设计在徐闻试点，不久，相邻的遂溪县也加入行列。

“才成为局长不到3个月，我就把权力交出去了。”时任徐闻县卫生计生局局长吴朝全说，原属他管辖的16间乡镇卫生院，移交给符斌带领的徐闻县人民医院等四家县级医院分别管理，36名主治医师下沉坐诊。仅仅半年后，16家卫生院门诊、急诊和住院病人人数就明显增加，业务量同比增长平均超过20%，基本上形成了“首诊在基层，小病不出镇，大病不出县”的就医秩序。

看着徐闻的成绩单，对县镇一体化寄予厚望，把一体化改革写进政府工作报告、列入一把手工程的湛江市政府再投入大手笔：2000万元的一体化改革专项工作经费。

好风凭借力。2015年4月，习近平总书记在深化改革领导小组第十一次会议上，专门强调要将公平可及、群众受益作为改革的出发点和立足点，着力解决好群众看病就医问题；9月份，李克强总理主持国务院常务会议，审议通过《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》；2014年11月，国务院副总理刘延东视察湛江医改工作，对县镇一体化的设计给予了充分肯定，时任广东省常务副省长的徐少华等省领导也多次点赞。

刘延东副总理（前左）调研湛江医改

高层的声音和制度设计，坚定了湛江对县镇一体化改革的信心和决心。在一次专题调研后，王中丙握着张建文的手兴奋地说：“我看，可以在全市铺开了！”

2015年10月，湛江另外三个市辖县吴川、廉江和雷州加入县镇一体化改革。吴川和廉江的改革甚至后发制人，吴川妇幼保健院分管的海滨社区卫生服务中心、塘尾社区卫生服务中心和廉江人民医院分管的安铺镇中心卫生院、青平镇中心卫生院等，都实现了社会效益和经济效益双丰收；有了成功的例子，2016年，所有市辖县实现县镇一体化改革全覆盖，87间乡镇卫生院，分属14间县级公立医院管理。

同年，市辖区也加入改革行列——由于法人主体、体制等诸多原因，市级医院和市区的基层医疗卫生机构并没有实施“五个统一”，不参与医院管理，只在人员、设备和技术上提供支持和帮扶，这被称为“松散型医联体”。

以广东医科大学附属医院为例，该院派了9位专家下沉到坡头区龙头镇中心卫生院，扶持妇产科、骨科等科室，帮助龙头镇中心卫生院实现连续三年年住院分娩量接近2000人次，2016年业务量从960万元增加至3092万元。在最初的规划中，龙头镇中心卫生院只服务龙头镇的6.8万人，但现在已辐射周边乡镇40万人，就连吴川、廉江部分地区的老百姓生孩子或者磕磕碰碰了，也慕名而来。龙头镇中心卫生院院长陆阳庆是湛江市唯一一个没有医学背景的院长，在张建文和坡头区卫生计生局局长周国贤的大力支持下，他敢于创新，推出了一些自选动作，比如跳出环北部湾经济圈，和广州市南方医院建立远程教学中心，积极引进社会力量，和北京同仁堂合办中医馆，打破乡镇只有一级医院的藩篱，在全省乡镇卫生院中率先提出创建二甲医院的目标等。

2月18日，国家卫生计生委人才交流服务中心副主任张俊华到湛江调研，听张建文多次表扬龙头镇中心卫生院，要求眼见为实，两人因此联手搞了一次“突然袭击”，在看到病房外人头攒动时，张俊华赞不绝口：“什么叫首诊在基层？这就是首诊在基层！” 

医改，要用剥玉米的思维

随着基层医疗卫生机构都有了“娘家”，在医改的轨道上，湛江的列车满编前进。

这是一辆正在提速的火车。虽然才起步不久，但早在去年，湛江市县镇一体化改革就被评为广东省2015年医改十大亮点之一，写入广东省《关于建设卫生强省的决定》，同年7月，广东省发布各地市医改考核成绩，湛江从2013年的第15名跃居第2名。截至今年2月份，已经有17个兄弟城市卫生计生局同行踏上这趟列车学习。

面对令人惊喜的成绩单，张建文却显得不紧不慢，力争像剥玉米一样慢下来，慢慢厘清改革中的每一环节和每一链条，徐徐施为，那神态好像压根不在疾驰的火车上——心有定调，一如当年接下任务时的笃定：从王中丙市长手中接过医改任务时，张建文的第一个请示，就是要求用半年时间来做制度建设，“我能够急着出成绩，但你不要急着看成绩”。如今，他还是这样一个节奏，不急着提炼经验和推广模式，按照自己的节奏，一步一个脚印地扎实推进改革。

对湛江这个农业大市来说，剥玉米的思维确实接地气，也符合张建文多年农村基层工作的身份。“医改就像剥玉米，你要一层一层剥下来，这样才有味道。”大家都开着火车往前冲，张建文却在火车上不紧不慢地剥玉米，“你想一下子就扯掉所有玉米皮，还得到一个完美的玉米，是不可能的，也犯不着做这个事情。”

医改，关键是医疗资源的灵活调配，先要改好的就是“人才”。人才，同样是张建文剥下来的第一张玉米皮。乡镇卫生院起先不被当地人信任，就是因为人才缺乏，服务能力不足。为解决人才资源问题，张建文踏遍各县（市）区，慢慢研判，得出“建立医师下沉激励机制”的想法，很快他组织人员起草《医师下沉方案》，争取政府支持建立了医师下沉补贴激励机制。每年市财政安排500万元作为医生下沉专项补助经费——整个2016年，一共下沉专家1140人次，每人每天都能拿到50元补贴。具体到各县级医院，在张建文的过问下，也有针对性地制定了更进一步的奖励补助政策，比如廉江市人民医院，每个下沉专家每月都能得到3000元的补贴。

被选中作为塘尾社区卫生服务中心的下沉医生时，吴川市妇幼保健院的陈刚文医生多少有些不高兴，在一些朋友看来，从前途大好的县医院下派，是被“发配”的节奏，都劝他留下来，最终保健院院长叶振海说服了他。不久后，叶振海也成功下沉，兼任塘尾分院的院长，原来分院的史院长则依序变动，担任常务副院长。陈刚文还是在老领导下边做事，自然没有被发配的冷落感；从院长降为副院长，本应有些心里过不去的史副院长也做得很开心，因为“乡亲信任了，收入也提高了。”史院长的收入增加了110%，陈刚文的收入也增加了40%左右，月收入接近1.5万元。

“我们分两步走，一部分通过县级医院下沉医师来带人才，一部分招人，实行制度化。”湛江市卫生计生局副局长陈炜飞说，根据湛江市“筑巢引凤”留才留心工程，专科生到乡镇卫生院工作，一次性补偿安家费2万元，本科生一次性补偿3万元。2017年1月，在吴川市塘尾社区卫生服务中心，共有7位新人入职，第一年月工资3000元，这在当地已经属于比较不错的收入。吴川市卫生计生局局长肖亚帝曾接到请托：“之前呢，因为赚钱少，有人托关系调走，现在塘尾分院和妇幼保健院工资统一，他们就后悔了，但是已经调不回来了。”

下层的人才资源如此变动，上层的资源情况又如何？据陈炜飞介绍，2016年，卫生计生局选派了48名院长参加清华大学医院院长班培训，40名院长赴香港、台湾等地学习。今年，选派到省外乃至国外的数字还会扩大，将有100人赴北京参加两期“建设卫生强市”领导干部专题培训，40人分两批赴台湾学习，18人赴意大利参观学习。

叶振海也被选中去台湾学习，他对台湾医院的人文关怀印象很深，一回到吴川市妇幼保健院，就让人做了一个“生仔报到处”的名牌，放在妇产科的护士站，这是他取回来的经书之一：“统一医院标志后，医院的指示已经十分清晰，但有一些词汇并不是所有老百姓都认识，放一个十分口语化的‘生仔报到处’，一看就知道是什么。”去年，吴川市妇幼保健院总共接生婴儿12368例，是全省县级医院中最多的，叶振海认为，他们还能拿出更好的服务，让更多的孩子“精彩人生，从这里起步”——这句话是吴川市委书记罗建君对妇幼保健院的点赞，也是勉励。

吴川市妇幼保健院院长叶振海从台湾学习回来，第一时间做了这个名牌

人才资源的玉米皮算是剥下来了，还有别的玉米皮。县镇一体化改革存在着先天不足和发展不平衡的问题，并且都将成为医改推进过程中的天然屏障和必须解决的难题，“首诊在基层”和“大病不出县”缺一不可，不仅要“强基层”，县级医院也要加强建设，争取239个病种都能收治。“你选择了做医生，就选择了终身学习；你承担了医改，就需要无畏前行！”张建文说，医改一定要回归主题，制度的壁垒一定要打破，这就要求：“政府要承担主体责任，出台更多政策；县级医院要有担当，要高度统一而不是帮扶；乡镇卫生院要有作为，错位发展、一院一策，让老百姓感受到你的发展。”

张建文的声音极具穿透力，希望湛江的医改也具有这种穿透力，能够被复制到更多地方，解决更多老百姓看病难看病贵的问题。作为一个从基层成长起来的干部，张建文敢打敢拼，他常用“闻战则喜，用我必胜”给干部们打气。有人开玩笑说他有彭德怀元帅的遗风，张建文对此敬谢不敏。他说，“我肯定没有达到这个高度，作为一个农村出来的干部，我所能做到的也只是习总书记要求的那样，不忘初心，砥砺前行。始终做到‘有激情，在状态，善作为，敢担当’。”

最新数据显示，2016年湛江市乡镇卫生院门诊量、住院量同比增长28%和24%，业务收入同比增长37%。张建文相信，随着一层层玉米皮剥下来，湛江医改的成果，一份完全成熟而饱满的玉米，一份可学习可复制的“首诊在基层、大病不出县”的分级诊疗和双向转诊成果最终会呈现在人们面前，为全市819万群众，乃至更多的人带来健康福祉。 

张建文：

寻找解决老百姓看病难的最大公约数 

新医改进入了第八个年头,“战争”也从长江边打到了南海边。

这八年，全国多个城市和地区相继推出自己冠名的医改模式，探索以不同的道路解决老百姓看病难看病贵的难题，完成国家“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的愿景。

中国大陆最南端的城市湛江，也不声不响走上了一条“农村包围城市”的医改之路。

去年，广东为所属地市进行医改打分，湛江成绩仅次于深圳，排名全省第二。在一个人均GDP不足省人均值70%，只有深圳20%的地区，湛江人是如何取得这样一个耀眼成绩的？

日前，《人之初》带着问题，拜访了湛江市卫生计生局局长张建文。

抓住机遇，下好“先手棋”

人之初：湛江率先推行县镇一体化改革，和您履职几乎是同一时间，可以说您是被点名做“吃螃蟹的第一人”，有没有问自己：为什么是我？

张建文：医改是一个世界性的难题，不是点谁的名谁就能破局的，对吧？（笑）

领导既然把任务交给我，说明张建文这个人是可以用的。分管卫生计生的崔青副市长说我说话中气足，证明底气足、信心足。我的底气和信心在哪里？首先在于我不是一个人在战斗，我有领导的支持，有同事的支持，还有群众的认可，大家都在一起努力。

医改的目的，是解决老百姓看病难看病贵的难题；我参加工作30多年，啃过一些硬骨头，也一直以服务百姓为立身之本、为政之要。在廉江市石角镇做镇委书记时，为得到群众理解，一起寻找脱贫致富的道路，我和他们大口抽水烟，大碗喝米酒，后来我跟时任省委书记张德江同志下乡调研时，老百姓还能一口叫出我的名字。

现在到卫生计生局负责医改，工作内容变了，方法论没有变，还是打造一个好的团队，想方设法为老百姓服务。

人之初：能否介绍一下您的队友们？

张建文：我不能表扬他们，怕他们太骄傲了（笑）。王中丙市长、省里卫生计生委的一些领导，还有几个兄弟局的局长和我交流时，都给他们点过赞。

我常讲，“闻战则喜，用我必胜”，它也是湛江市卫生计生系统的座右铭。刚推动医改时，不止我不懂医改，卫生计生系统没有一个人懂，但我们可以去学，认真学，至少学到对全国医改熟悉、对全世界医疗了解以后，我们才能调侃“你终于能骗饭吃了”。

我们还讲，刚开始懂得少不要紧，一年做一件事，扎扎实实地做成，别人还在讨论，在争论，还没商量好应该怎么去做的时候，我们已经在发力了。

一个是学习，一个是做事，两年下来，陈炜飞、黄齐数、曹锐，还有调到湛江市中心人民医院的杨若华，每个人都能独当一面，我不一一列举了。三年局长生涯下来，卫生计生局80%的科级以下干部都在学与做的过程中有进步。为什么？因为一体化改革的制度建设、项目跟进，不能“拿来主义”，我们是最先做的，没有学习对象，只能自己顶上去，去设计，去推动。

人之初：除了省里协调各级财政投放到全省的500亿，您的改革中还借过哪些东风？

张建文：我要特别感谢一下魏宏广书记和王中丙市长。在财政捉襟见肘的窘境下，市委市政府过去两年投入了2个亿医改专项基金，还将陆续投入116亿，推动基层服务能力的根本性提升，这是对我们最大的支持。

宏广书记经常晚饭后到医院转一圈，询问医生病人的感受，以便给我们“开药方”，有时晚上两点钟还打电话跟我对数据。中丙市长则深知医改最大难题之一是多个部门的牵扯，有一次他专门把各部门一把手带到医改现场办公会上，哪里要钱，哪里要人，现场解决。

2014年，刘延东副总理到湛江调研，认为我们的改革探索构建了“首诊在基层、分级诊疗、双向转诊”的医疗新秩序，给了我们极大的信心。时任常务副省长徐少华、林少春书记（广东省政法委书记，时任广东省副省长）、省卫生计生委段宇飞主任等领导也先后来到湛江调研，关心县镇一体化的具体实施情况，并给予了精心指导和充分肯定。宇飞主任特别鼓励我们，以基层医疗卫生服务能力建设为突破口，加快建立分级诊疗制度，有效促进医疗机构协调发展，促进优质资源下沉。

领导们对待湛江的医改无不用心用情，我们更不敢怠慢，不敢松懈。

人之初：获取上级的支持，您有什么诀窍？

张建文：我每次汇报工作时，中丙市长都问我，“卫生工作还需要多少钱？有没有困难？”我都说不要钱、没有困难，其实，我哪里不需要钱，我是想表明自己的责任担当，我坚信办法总比困难多，只要把工作做好了，市长肯定也会舍得花钱，舍得投入的。

当然，遇到好的机遇也要紧紧抓住。馅饼从来不是天上掉下来的，我们要主动作为，把前期谋划和储备做到位，先机就拿到了。省里投入资金，推进45间乡镇卫生院升级建设，我们提前了解了情况，积极争取，一下子就争取到了7间，仅此一个项目就从省里得到了8.19亿元的支持。

再比如国家卫生计生委曾经组织全国医院院长大型培训班，给了广东省15个名额，我们把15个都拿过来了。为什么？因为我打动了他，我跟项目负责人说，你给我点阳光我就灿烂，我这里是干事的地方，你让我的团队去学习，他们就能拿成果在这819万人口的土地上绽放。这不是打感情牌，我们前面组织院长到北京培训，到香港台湾地区学习，回来都扎根、开花、结果了，无论看数据还是现场调研，都能看到跨越式的发展。

讲好故事，深耕“试验田”

人之初：怎样做到首诊在基层？

张建文：首诊在基层，它应该是什么样一个图景呢？我建议你到坡头区龙头镇中心卫生院看看，一个乡镇卫生院有那么多的病人，楼道挤得水泄不通，疑似到了三甲医院。

我当初下乡调研的时候，全市87间乡镇卫生院，可以说是“冷冷清清，凄凄惨惨戚戚”，环境破破烂烂，人才流失严重，群众过门不入，谈什么首诊在基层呢？所以，我们先从统一标识开始，整治院容院貌，比如投入5000万元开展业务用房标准化建设，配置“五个一”，实现救护车全覆盖等等，一步步去做成。

硬件上来了，还得考虑软件。段宇飞主任多次强调，卫生院建得再漂亮，如果没有医生愿意来，群众还是会不信任，漂亮房子就只能留着养老鼠。因此我们积极推动专家下沉、推行基层医技人员培训，推动薪酬体制改革，三年内实现医护人员收入与教师、公务员“两相当”，基层强了，老百姓才能够在一级医院享受到二级甚至三级的服务。

要做好分级诊疗、首诊在基层，“重心下移、资源下沉”是关键的指导思想。

人之初：接下来就是“大病不出县”？

张建文：对，乡镇卫生院强了，县级医院也要强，两强。

首先，作为上级医院，你不强，怎么用“五个统一”强人家？

其次，硬件要配置好，把妇科、产科、儿科、骨科等重点科室建设好，239个病种，你治不了几个，老百姓还是得出县治疗。

还有就是做好“双向转诊”的问题，要解决怎么转上去转下来，信息怎么互通等问题。

解决了这些问题，70%的问题是不是就可以解决了？

人之初：现在是否所有的县市都已经做到了“五个统一”？

张建文：还没有，我们有个三年过渡期，既要全面铺开，又要逐步进行。

我们不能把目标放得太大，今年把一个目标做成了，再做下一个。就像我们平常吃饭，吃一碗，吃两碗。但你要给他吃20碗饭，吃不下的，吃不了他就要造假，所以不能急。

廉江市人民医院分管了17家乡镇卫生院，你如果强行要它马上“五个统一”，人事统一、专家下沉，一个医院2000多人可能全拉进去了，马上就得拉垮；再说财务统一，县级医院平均要7000元的月工资，现在下面大部分还是中专生，一下子急着两方融入，不是又回到大锅饭时代吗？

我们不能一下把政府的责任全部给医院，用医院承接政府要做的事情，那是要像吃20碗饭一样造假的。我们要用坚韧不拔的精神，一步一步去奋斗，而不是空喊口号。

张建文局长（中）在吴川市中心人民医院调研。左为王琪院长，右为陈冰湖副市长

人之初：在县镇一体化改革中，市级医院扮演的又是什么角色？

张建文：一开始的设想中，我们也想一步到位，市县镇三级一体化，市帮扶县，县帮扶镇。但实际操作中发现条件不允许，牵扯到太多利益和资源的争夺。

好比说三甲医院，政府投入少，它加入进来，很可能一些“好吃”的病种就被从基层直接拉到市里了，这有悖“首诊在基层、大病不出县”的初衷。从专家层面来说，下到基层，没有设备，他也是懵的。因此我们做了变通，“先把‘孩子’（乡镇卫生院和县级医院）养大再说”。当然，基层可以主动联系三甲医院，获取支持。

总而言之，乡镇、县、市三级医院的职责和各自定位一定要分明，市级医院把握重点学科的建设，将重心放在危急重症这个方向上。比如说广州的中山三院，已经取消简易门诊服务，将其转移给基层医院，在湛江，这种观念还不行，需要慢慢改进。

做好服务，练就“真功夫”

人之初：您认为县镇一体化改革的关键是什么？

张建文：改革一定要回归主题——把基层卫生院办好，把县级医院办好，所有的政策都来解决生产力，让老百姓有获得感，在家门口就能享受优质的医疗服务，在家门口就能把病看好。这不仅是改革的主题，也是改革的灵魂。

人之初：怎么样回归主题？

张建文：我们说，搞改革，要听得懂北京话，听得懂广州话，听得懂湛江话。要明白中央的政策，国家要你做什么，知道省里的动作，还要了解市领导的想法。最后还得听得懂老百姓的话，在顶层设计之后回归基层。

我们的领导必须要搞清楚现在医改在干什么，要干什么。不要想着把所有事情都完成，那样太完美化了，反而会让一些地方出不了成绩。医改的事情很大，每次国家卫生计生会议都在谈，我们一年收7000多份文件，那么多内容，那么多信息，那么多要求，必须从中抓住牛鼻子才能解决问题，这是最关键的。

比如医改目前解决不了的医保问题，我们就不会拿过来。老是在讲的“三医联动”，我们也不会妄图去主宰——我们一个部门，打理好一亩三分地就好，老是想去耕别人的田，不是不务正业？

人之初：李克强总理说，触动利益比触动灵魂还难，您是怎么处理这个问题的？

张建文：卫生计生局和医院为什么老是起矛盾？因为人事安排你插手，财政安排你插手，医院肯定会不满意。而实施县镇一体化后，原来大权在握的卫生计生局变成了服务员，反对声音也有不少。

所以上任之初，我就召开专门会议，对大家宣布“三个有利于”和“两不做”。凡是有利于百姓健康的事要做，凡是有利于医院发展的事要做，凡是有利于管理水平提升的事要做；不做医院的人事科长和财务科长。我只做服务，卫生计生局就是为老百姓服务为医院服务的，我们去做服务型政府。

如果你做不到这一点，很简单，下场就是出局。

我不只是有文件，我还有督查，财政下拨了很多钱，我再转拨给下面，我要看到你到位没有，有成果了没有，数据发生了变化没有，都会跟进。

我们还引入了第三方评估，邀请广东医科大学、中山大学和广州医科大学的专家一起来做调研，避免政府和卫生计生局既当运动员又当裁判员，也有助于政令抵达终点，惠及群众。

人之初：您觉得，接下来的工作中，还有哪些问题要解决，有哪些硬骨头要啃？

张建文：最大的问题就是制度壁垒，目前来说，还没有完全打破。

我们希望，各级政府，尤其是县级政府，要承担改革的主体责任。改革需要成本，政府要投入，要出台政策，只是卫生计生系统自己在讲，是做不了事情的。

其次，县级医院要有担当，我们设计的“五个统一”制度，要求已经很明确，对乡镇卫生院要高度统一而不是帮扶，特别是统一人事管理和财务管理。

乡镇卫生院也要有作为。要实现错位发展，要分析区域特点，根据自己的情况来发展，比如我曾工作过的石角镇，属于偏远山区，廉江市人民医院就有意识地建设了一个急救分中心，保证一些危急重症能在时间窗得到救治。最终，我们通过一院一策，形成合力，让老百姓分享到改革的红利。

还有很多问题在上面，比如编制问题等等，都是下一步需要解决的。

不忘初心，激发医改生命力

 

人之初：您觉得做到什么程度，湛江的医改才算成功？

张建文：从情怀上讲，医改做下来一直不忘初心，它就算是成功。

什么是初心，就是要为老百姓服务，让医疗服务在基层上面显示出生命力。一步一步做，一步一步走，让老百姓看到希望，改变现状，大家说我们湛江用这种方法，能够为医改提供一份很好的答案，那就很成功了。

目前全国暴力伤医事件的频率令人咋舌，广东全省去年就两个地方没有发生医闹，湛江是其中一个，这算不算是成功的效果呢？

人之初：请您憧憬一下，湛江医改的未来将会是一幅怎样的图景？

张建文：按习总书记的说法，我们这就是要做梦啊，中国梦就在这里体现了。

短期目标来说，我们要借着卫生强省、卫生强市的东风，三年上三个台阶，实现多方得益，这就是我上面说过的“先让‘孩子’长大”：第一个，我们要满足团队，尤其是医生的需求，有幸福的团队才有幸福的服务；第二个，老百姓在家门口享受到优质医疗服务，期望得到回报；第三个，乡镇卫生院和县级医院的医技、设备水平发展上层次，90%的疾病都可以在县镇一级解决。

至于长期目标，那就是真正打通医改的最后一公里，让“老百姓看病难看病贵”成为历史。有一句话说，你若光明，中国便不再黑暗。我说，你若健康，中国便永远幸福。

壮士留步，戳进往期内容链接