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惊爆伊春空难背后的那些事

2014-12-23 张起淮 航空物语
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文:伊春空难机长齐全军的代理律师张起淮


(小语注:文章为转载,观点仅供参考)


机长齐全军因犯重大飞行事故罪在12月19日由伊春市伊春区人民法院判处有期徒刑3年。这是否意味着造成44人死亡、52人受伤、30891万元经济损失的伊春空难得到了适当、全面的处理?是否意味着此次空难暴露出的民航安全隐患已经得到完善、充分的解决?答案显然是否定的。


伊春空难是一起多因一果的航空器事故,民航主管部门、河南航空、伊春机场等的违法违规行为对该起空难的发生有着直接且主要的责任。只对机长一人定罪处罚,不正视其他各方对空难发生应承担的责任,不追究、不问责,绝难防止悲剧的再次发生。导致伊春空难发生的主要原因有如下几个方面:


第一、民航主管部门未依法检查和审批。主要表现在:

1、民航黑龙江安全监管局违规验收伊春机场。在伊春机场的审查验收中发现了157个问题,民航黑龙江安全监督管理局对伊春机场3天便整改完毕未提出任何质疑,未从严检查,在没有审查委员会整改检查报告的情况下,便签发机场使用许可证。


2、民航河南监管局超前批准营运许可。根据民航中南地区管理局的审定程序,航空公司经营航线应当是先获得经营许可,再申请审批营运许可。民航河南监管局不了解、不掌握该航线的具体运行情况,违反相关规定,在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下,审定同意该航线的营运许可。


3、民航东北地区管理局补发经营许可。民航东北地区管理局在事故发生后的10日内才赶紧向河南航空补发哈尔滨至伊春航线经营许可证。


4、民航中南地区管理局审定不严。民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严,未发现其客舱机组配备缺少1名乘务员,不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定的问题。


5、民航中南空管局错录天气报告地址码。民航中南地区空中交通管理局气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,错误时间达一年之久,致使伊春机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。伊春机场气象观测员在事故航空器未起飞前已经发送特选报,按照特选报报知的能见度,当时的气象条件已不符合起飞条件,但由于中南空管局错录代码的原因,使得飞行机组根本无法收到特选报。


第二、河南航空公司经营管理混乱。主要表现在:

1、河南航空未审先飞。河南航空违反审定程序,在明知其尚未取得航线经营许可证的情况下,便运营哈尔滨至伊春航线。


2、地形警告系统存在缺陷。河南航空公司之前在航空器上配备的地形警告系统中不包括伊春机场的地形数据,首航报告提示飞伊春的机组需要人工抑制地形警告。在升级地形警告系统后,河南航空并未及时告知相关机组应当开启地形警告。机组人员不知道系统已经升级,地形警告始终处于关闭状态。


3、飞行机组安排不合理。河南航空《飞行运行总手册》要求在安排飞行机组时,应当至少有一名驾驶员有航线的飞行经历。实际操作中,其严重违反规章制度,不仅临时通知齐全军首次执飞哈尔滨至伊春航线,而且当天没有给予齐全军充分的预备时间和直接准备时间,甚至将副驾驶临时更换为也没有伊春机场飞行经历的驾驶员。


4、临时调换副驾驶。河南航空在飞行前临时调换副驾驶,致使执行飞行任务的副驾驶没有预备时间及直接准备时间。副驾驶在受“应当戴远视力矫正镜合格飞行”的限制下,未能佩戴眼镜,且没有官方的伊春机场进近图,导致在飞行过程中错报高度,其是在不了解、不掌握该航线的运行情况下被河南航空违规安排飞行。


5、客舱机组配备不全。根据《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》及《客舱乘务员训练大纲》的规定,事故航空器应当安排三名乘务员,但河南航空当时只安排了两名乘务员,河南航空为事故航空器安排的客舱机组违反规定。


6、乘务员未进行应急培训。河南航空日常未按照客舱乘务员训练大纲对乘务员进行实际的应急培训,负责河南航空乘务员应急培训的培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器,部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。事故发生时所有的乘务员都在飞机前舱,后舱没有乘务员,紧急出口的舱门是由乘客张新海打开的,乘务员没有办法在第一时间合理的组织乘客疏散。


7、签派员没有正确履行职责。如果运控部门收到着陆机场天气急剧变化或低于运行标准的天气报告,签派员应当通过飞机通信寻址和报告系统将报文转发给正在运行的相关机组,必要时提供备降、返航、增加油量等建议,但事故当天,签派员没有向机组通报伊春机场的特殊天气预报,也未提供相关建议。


第三、伊春机场建设不符合规定的标准。主要表现在:

1、伊春机场选址违规。《中华人民共和国民用航空法》、《民用机场总体规划》、《民用机场建设管理规定》等规定要求机场应当建在地形简单、开阔、顺畅的地带。伊春机场地处伊春市东部的林区,地理位置多山,山上森林重叠,极容易造成弥漫的水蒸汽等,其所处地理位置不符合规定,不适合建设机场。


2、伊春机场未达开放标准。民航东北地区管理局成立的伊春机场工程民航行业验收及开放使用审查委员会在审查验收中发现了157个问题,伊春机场仅用3天时间就整改完毕。随后,在没有审查委员会整改检查报告,未能证实整改合格的情况下,伊春机场获得使用许可证,正式开放使用。

3、伊春机场导航助航设备简陋。伊春机场巡航道设计有问题,看不到围界。而且伊春机场跑道没有中线灯,缺少高强度跑道灯,PAPI灯配备不正常。


4、伊春机场气象观测不符合规定。伊春机场可供夜间能见度观测的目标灯数量少,只能在有限的目标灯的基础上,借助没有标注在目标物分布图中的NDB台障碍灯,同时参照机场周围山区的轮廓和伊春市区的反照灯光进行辅助观测,不符合《中华人民共和国民用航空行业标准—民用航空气象》的相关规定。


5、伊春机场不具备加油设施。飞机在降落时,本应当保证在轻油的基础上进行,但由于伊春机场不具备加油设施,因此所有降落伊春机场的航班都必须配备足够返航的油料,这是导致事故发生时机上仍存有大量燃油,随后引发机身起火的关键原因。


第四、地面保障单位多处违规操作。主要表现在:

1、持照塔台管制员脱离岗位。事故航空器上载有多名赴伊春开会的领导,原本应在塔台指挥的唯一有资质的塔台管制员脱离岗位,陪同伊春市领导在机场准备接待工作。


2、见习塔台管制员独自指挥。按现行规定,尚未取得管制员执照的见习管制员可以在责任管制员的监督指导下对空指挥。但是事故发生当晚,由于持有执照的责任管制员擅离岗位,全程只有见习管制员一人负责对空指挥,导致见习管制员未能按照民航局规定的专业术语及规范准确通报地面风向风速、能见度、跑道视程、现行天气预报等信息,而仅向飞行机组通报“雾有点浓”等模糊概念。


3、灯光调整不及时。伊春机场当晚跑道灯光原本设置为5级,机组在进近过程中已经要求将跑道灯光调至3级,但地面保障人员未及时调整,等到灯光变更为3级的时候,飞机已经撞地。


4、消防员未经机场消防培训。事故发生后,主要由机场消防员和机场男性员工赶赴现场进行第一时间的救援,但消防员和员工未经过机场消防培训,缺乏专业设备,未能及时制定消防方案并有效控制火情,救援人员只能单凭人力转移、救助伤员。


以上只是造成伊春空难的几个主要原因,除此之外,许多问题还有待查实。每一起空难都不同程度的检验出民航安全的问题所在,伊春空难所暴露的只是民航安全隐患的冰山一角,我们面对空难的悲惨后果,要做的不是“头痛医头,脚痛医脚”,而是整体反省民航系统现存的安全隐患,吸取血的教训,做好民航安全工作:


第一,安全运营不容懈怠。作为民航安全生产运营核心的航空公司应当坚持把安全运营放在首要位置,从飞机维护、人员配备、日常训练等各方面全面树立安全运营观念,切实落实安全生产责任,认真贯彻安全飞行的法律法规和管理规定,克服“顾金钱忘安全”的功利心态,杜绝侥幸心理,时刻不忘空难带来的惨痛代价,注重审视自身存在的安全问题,一旦发现,及时整改。


第二,安全监管严格到位。各民航主管部门是民航安全运营的重要防线,首先应严于律己,认识其工作在保障民航安全中的重要性,恪尽职守,发挥主管部门的职能作用,制定和完善保证安全运营的程序和标准,在事前做好检查预防工作,事中做好监督管理工作,事后做到追责惩戒工作。而对于民航主管部门本身违法违规操作的行为,应当加强整顿,对相关责任人从重、从严处罚,让民航主管部门真正成为民航安全的坚强后盾。


第三,安全保障尽职尽责。机场及相关单位的安全保障工作是确保民航安全不可或缺的要素。机场和各单位应健全保障安全的设施设备,各地面工作人员应认真履行安全工作的相关职责,保证设施设备符合要求、运行良好,保证责任人员技术过硬、持证上岗,做好航行情报、航空气象、通讯导航、地面运行、助航灯光等服务,才能为飞行机组的安全飞行保驾护航。而安全保障单位认真、细致、尽职的工作甚至还有可能在事故发生之前发现安全隐患、解决安全问题,从而避免悲剧的发生。


否则,如果安全运营松懈、安全监管不严、安全保障不力,飞行员具备再高超的飞行技术也无法弥补体制内、企业里、设施上、观念中固有的不足,给机长定罪更是丝毫不能解决民航主管部门、航空公司、机场等单位存在的安全漏洞。


虽然在事故调查报告发布后,从行政上对部分相关责任人进行了处理,但随着飞行员被追究刑事责任案件的审理,伊春空难的发生原因和责任已经得到进一步明确,仅对机长一人追究刑责已经不足以实现公平公正、依法处置的目标。因此,给事故机长定罪处罚不是终点而是起点,只有在此基础上吸取事故教训,全面追究民航主管部门审批不严、疏于监管;航空公司违规飞行、管理混乱;机场违法开放、设备不全;地面保障缺乏资质、工作不力等责任,问责各相关单位及直接责任人,在以后的民航工作中始终坚持安全运营、执行安全监管、做到安全保障,不断提高飞行安全水平,降低民航事故发生概率,才能还事故中死难和受伤的人员一个公道,才能警示各责任方在民航日常运营中重视安全保障工作,才能从根本上杜绝安全隐患,从而确保民航安全万无一失、长治久安。


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