普通美国人一年花多少钱在医疗上？
不想看分析过程的可以直接拉到最后看结论。
2017 年，我 29 岁，已经在美国生活了十多年，直到媳妇怀孕生子的 2016 年才认真研究了一番美国的医疗保险系统。
很多知友讨论美国人医疗支出的回答都不严谨，因为这些回答都没有把税收的问题考虑在内，我今天就尝试以一个税务会计的角度分析一下普通美国人的医疗开支。
下面这个回答详细介绍了美国的税收，有助于理解我接下来要提的税收和医疗支出的关系。
顾宇：普通美国人一年交多少税？
正文
下图是 2016 年美国人的医疗保险覆盖情况。
医疗保险的好坏主要体现在以下几个方面：
每年的保费(Insurance Premium)是多少
每年的自付额(Deductible)和自付上限（Out-of-Pocket Maximum)是多少
覆盖多少医疗项目，包含多少免费项目
保险公司的议价能力（一般来说，保险公司规模越大，议价能力越强，医疗提供者给患者的折扣越多）
加入该医疗保险计划的医生数量和质量
我打算写一系列的文章介绍美国的各种医疗保险，今天要介绍的是覆盖了近半数美国人的“雇主提供的医疗保险”，主人公依然是大家喜闻乐见的美国阿牛，以及他的老婆孩子，牛嫂和牛娃。
这里简单介绍一下美国阿牛，29 岁，企业员工，住在威斯康星州。
阿牛雇主提供的医疗保险利弊都很明显：
保费超高，差评
自付额高，自付上限不高，中评
覆盖较多医疗项目，免费项目一般，中评
保险公司的议价能力较强，医疗账单的平均折扣是 10%，好评
参与该医疗保险计划的医生数量多，质量好，好评
真正的正文
阿牛的医疗支出分为两部分：
医疗保险保费(Health Insurance Premium)，阿牛和雇主共同担负
医疗账单(Medical Treatment Costs)，阿牛和保险公司共同担负
这里强调一点，阿牛的医疗支出可以免缴：
联邦收入税，15.8%
州收入税，5.1%
医疗保健税，1.45%
如果阿牛缴纳的保费和支付的医疗账单总计$10,000，
他的实际医疗支出是：$10,000*(1 - 15.8% - 5.1% - 1.45%）=$7,765
这是因为，如果阿牛没有这一万美元的医疗支出，而是把这笔钱拿回家交给牛嫂，他需要先缴纳$2,235 的税金。
注：如果阿牛的年工资收入少于$127,000，他在把这一万美元拿回家的时候还需要额外缴纳 6.2%的社会保障税(Social Security Tax)。
接下来具体分析阿牛的医疗支出。
一，医疗保险保费
阿牛的雇主提供了以下两种不同的保险付费方案供员工选择：
高保费 / 低自付额 High Premium/Low Deductible
低保费 / 高自付额 / 提供健康储蓄账户 Low Premium/High Deductible/Health Saving Account
我构建过简单的数据模型分析这两种付费方案，也向在 36 26170 36 9619 0 0 2838 0 0:00:09 0:00:03 0:00:06 2837保险公司供职的朋友求证过，证实在任何情况下，第二种付费方案都比较省钱，所以，本文只讨论低保费 / 高自付额 / 提供健康储蓄账户的付费方案。
从上图可以看出，阿牛一家三口一年的保费是$18,386，雇主负担了其中的 72%，阿牛自己负担了 28%。如果阿牛不在企业上班，他要想为全家购买同样的医疗保险，需要自己支付令人咂舌的$18,386。美国医疗保险的一个好处是以家庭为单位，不管阿牛和牛嫂有多少个孩子，保费都不会增加。
再次强调，阿牛需要担负的保费是$5,148，但他的实际支出只有$3,997。这是因为，如果他不给自己和家人购买医保，虽然可以省去$5,148 的保费，但他必须缴纳$1,151 的各项税金。
注：自 2015 年奥巴马平价医保全面施行以来，阿牛的保费已经涨了近一倍，多交的钱被拿去补贴低收入人群了。
二，医疗账单
阿牛的医保提供了一些免费的医疗项目，包括（但不限于）：
每年一次的常规身体检查
预防针
各种预防性检查（癌症 / 性病 / 抑郁症 / 等等）
在接受需要付费的医疗服务之前，阿牛首先要确定自己要去看的医生是“内网医疗提供者”(In-Network Providers)还是“外网医疗提供者”(Out-Of-Network Providers)。
所谓的内网医疗提供者就是和阿牛的保险公司有合作关系的医生 / 诊所 / 医院，保险公司根据口碑和收费合理度决定是否接纳医疗提供者到自己的网络内，医疗提供者根据保险公司要求的折扣度决定是否加入保险公司的网络。
如果阿牛去外网医疗提供者那里求诊，他应该先和保险公司联系，确定保险公司承认这个外网医疗提供者，否则，阿牛有可能需要自己支付全部的医疗账单。
如果阿牛有充足的理由证明内网医疗提供者无法提供自己需要的医疗服务，而且，他找到了一个可以提供此类医疗服务的外网医疗提供者，他可以要求保险公司破例一次，将这个外网医疗提供者视为内网医疗提供者。阿牛从同事那听说过的充足理由之一是内网医疗提供者离同事的家太远，开车需要大半个小时，而外网医疗提供者离他家比较近，保险公司接受了这个理由。
在计算阿牛需要支付的医疗账单前，我们要先熟悉三个医疗费用专用名词。
我在这里用一个例子解释自付额 / 共同保险 / 自付上限的意思。
牛嫂在 2016 年生了牛娃，生孩子的医院是内网医疗提供者，假设前前后后的账单共计$35,556，打 10%的折扣后计$32,000。
牛嫂的单人自付额是$2,000，也就是说，牛嫂需要自己支付医疗账单的前$2,000。
超过$2,000 的那部分账单由牛嫂和保险公司共同支付，牛嫂负责的那部分叫做“共同保险”，占余下账单的 20%，也就是
($32,000-$2,000)*20% = $6,000
到目前为止，牛嫂一共累积了$8,000 的自付款项，但是，她的单人自付上限是$6,000，所以她不必支付超过单人自付上限的那部分账单。
归根结底，牛嫂需要支付$6,000，就算生个孩子需要一百万美元，她还是只需要支付$6,000。
比较烧脑的部分来了，以上费用都是花在牛嫂身上的，牛娃出生后也会产生一些医疗费用，我们在计算牛娃应付的账单时要考虑家庭自付额和家庭自付上限。
假设，牛娃出生后接受了一些需要付费的检查，账单总计$1,000，由于牛嫂已经自付了$6,000，超过了家庭自付额（$4,000），牛娃只需要支付 20%的共同保险，也就是
$1,000 * 20% = $200
假设，牛娃需要接受大量医疗，花费上百万美元，他最多也只需支付$6,000，因为他的个人自付上限是$6,000。
再假设，在牛嫂生完孩子之后，阿牛自己也做了手术，花费巨大，他不需要再支付任何费用，因为他的家庭自付上限($12,000）已经达到了。
值得注意的是，自付额和自付上限每年一月一日清空，这一点非常非常重要。比如，阿牛，不，这里换个人倒霉，比如，阿马生了一场大病，需要做两次手术，每次手术需要花费十万美元，他一定希望两次手术发生在同一年，这样他只需要支付一次自付上限。如果一个手术发生在去年 11 月，一个手术发生在今年 2 月，那么他就需要支付两次自付上限。
生孩子也是一个道理，最理想的情况是一月 / 二月怀孕，十一月 / 十二月生孩子。
总结
从上面这个表格可以看出：
阿牛一家人全年无病无灾，他需要支付$3,997。
阿牛一家人一年到头天天赖在高级病房里，他最多也只需支付$13,315。
更多的情况下，阿牛一家人的年度医疗支出介于$3,997 和$13,315 之间，这对于一个普通的中产阶级家庭来说不能算多，也不能算少。
最后，在这里遥祝阿牛一家人身体健康，万事如意。
p.s.在美国生活，很少有讲价的机会，但是，面对巨额医疗账单的时候，美国人很喜欢和医院讲价。如果医院认定患者无力支付或者只能支付一部分账单，通常会选择减免患者的医疗账单。不幸的是，没能收上来的这部分账单由广大的有能力支付医疗账单的阿牛们分摊了。