危重患者肠内营养｜制剂介绍及相关指南

肠内营养制剂有哪些？特点如何？

在2000年版的《国家基本药物目录》中，将肠内营养制剂按蛋白质来源分为两大类：（1）氨基酸型和短肽型（elemental type，要素型）肠内营养制剂；（2）整蛋白型（non-elemental type，非要素型）肠内营养制剂。中华医学会北京分会在第一次肠内营养制剂分类依据研讨会上，提出一种目前认为比较合理的肠内营养制剂分类，拟定将肠内营养制剂分成三类，即氨基酸型、整蛋白型和组件型。

1.氨基酸型、短肽型肠内营养制剂（要素型）

这类制剂的基质为单体物质，包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物。本类制剂又可进一步分为平衡型（balanced，standard type）即一般营养型，如氨基酸型营养制剂肠内营养粉剂，和疾病特异型（disease specific type），如苯丙氨基酸代谢障碍型营养剂。

①氨基酸型

适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。

A.平衡型:一般营养型，商品名制剂有肠内营养粉AA（维沃）；

B.疾病适用型:例如苯丙氨酸代谢障碍适用等。每袋80g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%、脂肪为2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），碳水化合物为82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，同时含有人体必需矿物质、多种维生素和微量元素等。属于无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消化液便可吸收。

②短肽型

适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征等。也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。

包括：乳剂、混悬液、粉剂。此类制剂商品名有肠内营养混悬液（百普力）、以及粉剂类型（百普素）等所含蛋白质为蛋白水解物，在小肠中也有运输低聚肽的体系，低聚肽经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。同时不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排粪便量少。

2.整蛋白型肠内营养制剂（非要素型）

这类肠内营养制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗（300～450mOsm/L），口感较好，适于口服，也可以管饲，适用于胃肠道功能比较好的患者。适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性厌食等。

A.平衡型（balanced，standard type） 按照是否含有部分特定营养素成分，分为含或不含膳食纤维型制剂、含或不含中链甘油三酯型制剂等。按照剂型不同，可分为液体制剂和粉剂。液体制剂包括整蛋白型肠内营养乳剂和整蛋白型肠内营养混悬液。粉剂包括整蛋白型肠内营养粉剂。常见的商品名有肠内营养制剂TP（安素）、肠内营养乳剂TP（瑞素）等。该型制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物，可提供人体必需的营养物质和能量的需要。其中有些制剂含有中链三酰甘油（如瑞素），更有利于脂肪的代谢吸收；有些制剂为了节约入液量而制成高能量密度，每1ml提供1.3-1.5Kcal的能量（如肠内营养乳剂（TP-HE）（瑞高），肠内营养混悬液（TPF）（能全力1.5））。还有些制剂添加了膳食纤维以改善胃肠道功能（如肠内营养乳剂（TPF-D）（瑞代），能全力、瑞先等）。不同的制剂因产品特色不一而同时属于不同类型，但只要了解其特殊之处就不会分错了。这一大类制剂适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性厌食等。

B.疾病特异型（diseasespecific type） 包括糖尿病型肠内营养乳剂，肿瘤病型肠内营养乳剂，免疫加强型营养乳剂，肺部疾病型肠内营养乳剂，烧伤型肠内营养乳剂。糖尿病型肠内营养制剂（如肠内营养乳剂（TPF-D）瑞代）、肿瘤适用型肠内营养乳剂（如肠内营养乳剂（TPF-T）（瑞能））、高蛋白、高能量肠内营养乳剂（如瑞高、瑞先）、免疫增强型肠内营养（如茚沛）、肺病型肠内营养混悬液（如易菲佳）、肾病用复方a-酮酸类似物（如开同）等。

3.组件型肠内营养制剂（moduletype）

这类制剂包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯（LCT）组件、中长链甘油三酯（MCT）组件、维生素组件等。目前国内尚无组件式肠内营养制剂的上市产品，但有属于食品的蛋白质制剂，有人认为可将其归为组件式肠内营养制剂。

国内专家们一致认为上述分类方法基本上可以涵盖目前国内已有的肠内营养制剂，并为将来肠内营养制剂的发展留有足够的空间。

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以上综合来源于微信公众平台发布，文件引用来源：

1.医脉通，作者：北京大学人民医院药剂科 张海英 李玉珍，北京大学医学部医院药剂科 关静琳；期刊来源：《药物不良反应杂志》

2.王长友 微信平台：侵权投诉请直接回复）

附一：《加拿大危重症营养实践指南》文章来源：卢骁,张茂. 2013年加拿大危重症营养实践指南更新要点. 中华急诊医学杂志, 2014,3(4).

加拿大危重症营养实践指南（TheCanadian Critical Care Practice Guidelines,CCPGs)于2003年首次发布，最近的更新发生在2009年。此后共发表了68篇相关的随机对照临床研究，于2013年对指南进行再次更新，共增加10条新的建议，现介绍如下。

(1)基于2项1级研究，对于急性肺损伤患者，不应考虑前5d给予少量营养支持的策略。

(2)没有充分证据推荐危重症患者使用低热卡的肠内营养。

(3)没有充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂。

(4)尚无充分证据推荐特定的胃残余量阈值。基于1项2级研究结果，以250mL或者500mL(或介于两者之间）作为胃残留量的标准均可接受，可以优化危重患者肠内营养的实施。

(5)没有充分证据推荐成人危重患者胃残余量回注的阈值。基于1项2级研究，选择胃残余液回注最大达250mL或者丢弃胃残余液均可接受。

(6)没有充分证据推荐危重症患者需要补充Betahydroxybetamethylbutyrate(HMB)。

(7)强烈推荐对于未加选择的危重患者（例如低营养风险、ICU住院时间短者），不应早期添加肠外营养（SPN）和静脉补充大剂量葡萄糖。对于不能耐受足量肠内营养的危重患者，尚无充分证据明确推荐何时添加肠外营养。临床医师需要权衡此类患者添加肠外营养的安全性与可能的益处，在个体化评估的基础上做出选择。

(8)基于1项1级研究，强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重患者。

(9)尚无充分证据推荐危重患者采用低剂量碳水化合物饮食联合胰岛素治疗。

(10)尚无足够证据推荐危重患者补充维生素D。

附二：《东部创伤协会关于创伤患者营养支持的指南》原始出处：J Trauma，中文出处：中国急危重症网(注：文内可能存在极个别文字错误)

本篇文章梳理的内容是东部创伤协会于2004年在Trauma杂志上发布关于创伤患者营养支持的一个指南。尽管过去了10年，但国内对创伤营养的认识还有些模糊。为了促进国内同行对创伤营养的支持有更进一步的认识，我们回顾了该指南的主要内容，以供大家对照学习。

该指南主要贡献者来自卡罗来纳医疗中心

1.营养途径

Level 1 对于伴有钝性或者开放性腹部损伤的患者，如果可能的话，尽可能采用肠内营养，因为肠内营养和非肠道营养相比，脓毒症的并发症发生率较低。

Level 2 对于伴有严重颅脑损伤的患者，应尽早开始肠内营养，因为和肠外营养相比，肠内营养的费用和并发症发生率较低，而且两者的结局是类似的。如果肠内营养不可行或者不可耐受，可以启动肠外营养。

Level3 A.对于严重创伤患者，如果肠内营养无法成功，7天后应该启动TPN。B。如果患者不可耐受肠内营养达到其营养目标值的50% 7天，应该启动TPN，而当患者可以耐受肠内营养达到目标值的50%时，应停止TPN。

2.早期VS晚期肠内营养

Level1 对于严重的开放性或者钝性创伤患者，24h内开始营养支持和入院后72h开始营养支持似乎，结局指标似乎没有区别。

Level2 A.对于烧伤的患者，尽可能早的进行经胃营养，因为延迟营养（大于18h）胃轻瘫的发生率会显著增高，从而需要进行静脉内营养。B.对于严重的颅脑损伤的患者，如果不能耐受经胃营养48h以上，应该进行幽门后营养，最后在患者能够耐受和安全的情况下，跨国屈氏韧带。

Level3 A.对于未完全复苏的患者，不要之间启动小肠营养，因为小肠还无法耐受，而且会导致小肠坏死。B.严重患者患者，进行了剖腹手术的钝性和开放性损伤，应该启动小肠营养，通过鼻空肠管，胃空肠管，或者空肠造瘘，一旦从休克状态复苏过来，立即开始肠内营养。

3.营养途径：胃？空肠？

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Level2 对于危重的创伤患者，不能因为无法置管至幽门后，而延迟肠内营养的启动。因为早期的胃内营养是可行的，而且对预后的影响和经十二指肠营养是相似的，而且置管至胃腔要比置管至十二指肠更快更容易，所以初始开始经胃营养似乎是合理的。

Level3 有胃潴留或者胃食管返流等误吸高风险的创伤患者，应该经空肠进行肠内营养。

4.评估创伤患者的能量以及物质的需求

Level1 没有相关推荐

Level2 A.中到重度的创伤（ISS25-30），应该提供25-30kcal/kg/d，或者提供根据Harris-Benedict公式计算的基础能量预测值（BEE)的120%-140%。

B. 对于严重的头颅损伤（GCS小于8），对于非要理性的瘫痪患者应该提供接近30kcal/kg/d（140%的测量的静息能量消耗），对于瘫痪的患者提供接近25kcal/kg/d（100%的测量的静息能量消耗）。

C.脊髓损伤2周后，对于四肢瘫痪的患者，应该提供20-22kcal/kg/d（55%-90%的BEE），对于截瘫患者应该提供22-24kcal/kg/d（80%--90% 的BEE）。

D. 对于烧伤体表面积超过50%的患者，不应该使用TPN对肠内营养进行补充以达到Curreri公式预测的能量需要，因为这样做就会增加相应的死亡率以及影响T细胞功能。

E.对于严重烧伤的患者，应该进行每周一次或两次的能量评估，通过能量消耗公式，避免能量不足或过剩。

F.烧伤患者需要频繁的进行清创，对于围手术期以及术中，应该持续进行肠内营养，因为这是安全的而且会更加成功的达到能量和蛋白的目标。

G.大约每公斤体重每天1.25g的蛋白对于大多数的创伤患者是足够的，但是对于严重烧伤患者需要每公斤体重每天2g蛋白质。

H.对于烧伤患者碳水化合物的补充不要超过5mg/kg/min（~25kcal/kg/d），对于非烧伤患者，可能需要的更少。超出这些限制可能会导致营养过剩导致的代谢并发症。

I.静脉内的脂肪和脂质应该仔细检测，并保持不要超过总能量的30%。烧伤或者创伤患者急性期没有脂肪或者少量脂肪可以减少感染的易感性并缩短住院时间。

Level3 对于烧伤面积小于20%-30%的烧伤患者不必进行能量补充，除非是非烧伤创伤需要。

5.创伤患者能量补充的检测。

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Level2 A. 对于头颅损伤以及严重多发伤患者，血清前白蛋白是最可靠的血浆指标判断能量是否足够，目前还没有足够的证据证实应该以多大的频率进行检测。

B.白蛋白的水平和营养的状态没有很好的关系，所以不应该作为判断营养是否充足的指标。

Level3 连续的检测急性期反应蛋白（C反应蛋白，纤维蛋白原，alpha-1糖蛋白），同时检测组成蛋白（前白蛋白，视黄醛-结合蛋白，转铁蛋白）可能可以提高后者对能量判断的能力。

6.标准vs加强能量供应

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Level3 肠内营养使用精氨酸和谷氨酸盐以加强营养对于严重创伤患者（ISS>20,ATI>25），可以缩短住院时间，减少脓毒症死亡率。使用精氨酸和谷氨酸盐的剂量和频率目前还没有确切的定论。另外使用w-3脂肪酸，核苷酸以及微量元素进行能量补充是否可以获得额外的益处也尚无定论。