成人加温湿化高流量鼻导管氧疗（HFNC）
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heated and humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC，就是这个名！一年来，JAMA、NEJM都发过相关主题的临床研究，那么HFNC究竟有什么作用？目前临床上用在哪些场合？看看下面的就知道了。
HFNC改善氧合的机制包括：减少室内空气混入、呼气末正压效应、消除解剖死腔、降低代谢消耗、改善呼吸做功
正常平静呼吸时，吸气峰流速大约为30-40L/min。在高强度工作时（类似于急性呼吸衰竭），吸气峰流速可达到70L/min以上。普通的鼻塞或面罩给氧时氧流量至多能达到15L/min，因此在急性呼吸衰竭时，患者的吸气峰流速远远超过传统氧疗装置所提供的氧流量，此时室内空气势必会混入到吸入的氧气中，引起吸入气稀释，最终降低了抵达肺泡的氧含量。而HFNC可提供高达60L/min的氧流量，故而这种情况所引起的空气混入要少很多，这样就可以尽可能的维持FiO2的稳定性。
气道压力的主要不同取决于氧流量、呼吸类型（是否经口呼吸）、呼吸循环（吸气/呼气）、呼吸衰竭的程度。由于给予的是连续性高流量气体，HFNC为气道内提供了一定程度的正压。基于健康志愿者的研究数据表明，在闭口呼吸时，给予100L/min的氧流量吸入可使气道压力升至12cmH20，并且呼气末气道压力达到最大。而如果不计氧流量多少，闭口呼吸均比张口呼吸时的呼气相气道压力高。
据推测，连续性给予高流量气体可清除上呼吸道CO2，避免上次呼出气体的重新吸入。基于一项硅胶鼻腔模型的体外研究则发现HFNC给予30L/min的新鲜气体可清除鼻腔内的死腔，并增加FiO2。
潮气量500ml、呼吸频率在12次/分的成人，在对吸入气进行预处理（自主加温、加湿）时大约每分钟消耗156卡路里的热量。如果气体在吸入之前进行预处理（即加温湿化的HFNC），那么这一笔代谢消耗就可以避免。此外，患者对于加温、湿化的气体也易于耐受，舒适度可，加温湿化气体可改善粘膜纤毛功能，增加粘液清除，预防肺不张。
研究发现HFNC可改善呼吸做功，有认为这与肺泡复张及降低气道阻力有关。研究发现，正常志愿者吸入24℃室温气体时气道阻力增加，而给予湿化气体时气道阻力没有明显变化，这提示在HFNC时对吸入气进行湿化降低气道阻力。另外，如前所述，HFNC为气道提供了一定的压力，这可对抗鼻咽部在正常自主呼吸时的塌陷，从而降低上气道阻力。
HFNC对呼吸类型的影响显著。不少研究报道，与传统氧疗装置相比，HFNC时呼吸频率更低但PaCO2没有明显变化，而且胸腹同步性更高。这种降低呼吸频率却不影响PaCO2提示肺泡通气仍然稳定，因而潮气量增加或死腔降低。Fraser最近的随机研究发现COPD患者HFNC治疗时呼吸频率与组织CO2降低，潮气量及呼气末肺容量增加。
上文已知，HFNC增加肺容积，产生一定水平的气道正压。那么很有可能这些改变会造成或多或少的血流动力学效应。这一问题也有人研究过。10例非失代偿性心衰患者，在基线、给予在HFNC20L/min与40L/min时、HFNC之后分别进行了心超评估。因为右房压可以衡量右室前负荷压力，而右房压通常用下腔静脉（IVC）直径与吸气塌陷进行估计。由于IVC直径变化可用来判断正压通气患者的前负荷反应性，那么前负荷可通过测量IVC吸气塌陷程度进行评估。在上述患者中，与基线数据相比，HFNC在20L/min 时IVC吸气塌陷20%，40L/min时IVC吸气塌陷53%。当撤除HFNC之后这些变化消失，且没有心室功能变化，这提示HFNC对于心源性肺水肿是一项有用的支持治疗，尤其是那些不耐受无创通气（NIV）而传统氧疗后仍然低氧的患者。
急性呼吸衰竭患者，HFNC耐受性及舒适度较传统氧疗更好
急性低氧性呼衰：NEJM2015年6月4日发布的临床研究显示，HFNC可显著降低死亡率；
有创操作（如气管镜检查或气管插管）；
拔管后：JAMA4月份有关Hernandez等的RCT研究表明拔管后低危再插管患者使用HFNC较传统氧疗可显著降低72小时内再插管风险，再插管比例降低7.2%；
危重气切患者：有助于撤机
慢性疾病：粘膜纤毛清除（COPD、支扩）、睡眠相关的低通气、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征
雾化治疗，但其效力不高
急性心力衰竭
1.越早使用越好；2.起始FiO2=1.0，最大可耐受氧流量最高50L/min；3.此后应根据SPO2水平调整FiO2；4.氧流量应能满足吸气需求，尽可能避免混入室内空气；5.如果患者情况好转可撤HFNC，首先降低FiO2，然后当FiO2<0.5时开始降低氧流量，当FiO2<0.5且氧流量<20L/min时，HFNC可用普通氧疗替代。
使用HFNC的患者需要进行严密监测，尤其关注患者氧合、呼吸频率、呼吸类型、是否需要血管活性药物，对于HFNC失败的病例尽可能不要耽误气管插管。
与NIV相比，HFNC的确具有优势，比如更容易实施，所需设备更少，工作负荷更低。更重要的是，HFNC对患者而言更加舒适，更易耐受。但是它并不适用于所有的急性呼衰患者，NIV仍然是诸如高碳酸性呼衰、COPD加剧、心源性肺水肿的一线治疗。由于升高气道压力的水平有限，HFNC不可能比NIV更能降低呼吸做功。
以上参考：
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