权威发布｜成人危重症患者营养支持指南（下）
2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》（以下简称《指南》）。《指南》针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。《指南》中文版上半部分推出后反响较大，两天之内超过3000名医生阅读了本文，转发+收藏数累计超过800。现将下半部分推送给大家，主要介绍各危重患者的营养需求要点，包括呼衰、肾衰、肝衰、急性胰腺炎、创伤、TBI、开放性腹部、烧伤、脓毒症、大手术后、慢性危重病、肥胖、临终患者。您可继续在文末对作者的辛苦劳动进行赞赏，谢谢！
呼吸衰竭
I1--我们建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。
I2--根据专家意见，我们建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内营养配方（尤其是存在液体过负荷状态是）。
I3--根据专家共识，我们建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。
肾功能衰竭
J1--根据专家共识，ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，标准的ICU关于蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。
J2--我们推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量（证据质量很低）。
肝功能衰竭
K1--根据专家共识，我们建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。我们建议肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相同的推荐意见。
K2--根据专家共识，我们建议对于急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者，首选肠内途径作为营养供应途径。
K3--根据专家共识，我们建议急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者使用标准的肠内营养配方。对于存在脑病的ICU患者，如果已经采用了一线治疗方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支链氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级是没有帮助的。
急性胰腺炎
L1a-根据专家共识，我们建议启动营养评估，通过对患者疾病严重程度的评估用于指导营养治疗。因为疾病的严重程度可能变化很快，我们建议频繁多次的评估喂养耐受性和需求，从而指导特殊的营养治疗。
L1b-我们建议对于轻度急性胰腺炎，不要提供特殊的营养治疗，而是只要能够耐受尽快开始经口进食。如果发生意料之外的并发症或者无法在7天内开始经口进食，可以考虑开始特殊的营养治疗（证据质量很低）。
L1c-我们建议中重度急性胰腺炎患者应该置放鼻/口肠管，以营养性喂养的速度进行输注，同时在液体容量复苏完成后（入院24-48h后）尽快达到目标量（证据质量很低）。
L2--我们建议重症急性胰腺炎患者，启动标准的聚合配方进行肠内营养。尽管免疫加强的配方是很有前途的，但是目前还没有足够的证据用于做出推荐（证据质量很低）。
L3a-我们推荐对于重症急性胰腺炎需要营养治疗的患者，首选肠内营养（证据质量低）。
L3b-我们建议重症急性胰腺炎患者既可以使用经胃途径或者经空肠途径进行肠内营养，因为这两种途径在耐受性和临床预后方面是没有区别的（证据质量低）。
L4--根据专家共识，我们建议中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受肠内营养，需要采取措施提高耐受性。
L5--我们建议重症急性胰腺炎患者，接受早期肠内营养可以考虑添加益生菌（证据质量低）。
L6--根据专家共识，我们建议对于重症急性胰腺炎，当肠内营养不可行时，在胰腺炎发病一个星期后可以考虑启动肠外营养。
创伤&创伤性脑损伤&开放性腹部
M1.创伤
M1a-我们建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽早（24-48h）开始高蛋白的聚合肠内饮食（证据质量很低）。
M1b-我们建议对于严重创伤患者，可以考虑包含精氨酸以及鱼油的免疫调节配方（证据质量很低）。
M2.创伤性颅脑损伤
M2a-我们建议和其他危重症患者相似，创伤患者在血流动力学稳定之后，尽早（24-48h）开始肠内喂养（证据质量很低）。
M2b-根据专家共识，我们建议TBI患者使用含精氨酸的免疫调节配方或者使用标准肠内营养配方同时补充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。
M3.开放性腹部
M3a-根据专家共识，我们建议对于不存在肠道损伤的开放性腹部外伤早期开始（伤后24-48h）开始肠内营养。
M3b-根据专家共识，我们建议开放性腹部损伤的患者因为渗出的原因，额外增加15-30g蛋白/L。能量需求参考其他ICU患者。
M4.烧伤
M4a-根据专家共识，烧伤患者如果胃肠道功能良好，同时自主进食不足以满足估计的能量需求时，需要提供肠内营养。当肠内营养不可行或者无法耐受时，需要启动肠外营养。
M4b-根据专家共识，我们建议如果可行烧伤患者使用间接热量测定进行能量需求的评估，而且每周重新评估。
M4c-根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白摄入量在1.5-2g/Kg/day。
M4d-根据专家共识我们建议烧伤患者极早期（4-6h内）开始肠内营养。
脓毒症
N1--根据专家共识，我们建议严重脓毒症/脓毒症休克患者在诊断之后，一旦完成复苏以及血流动力学稳定之后（24-48h内），开始肠内营养。
N2--我们建议无论营养风险程度的高低，在严重脓毒症/脓毒症休克急性期，不要单纯使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养（证据质量很低）。
N3--目前我们还不能做出关于硒、锌以及抗氧化剂在脓毒症患者中的使用，由于研究结果的不一致性（证据质量中等）。
N4--根据专家共识，我们建议在脓毒症开始阶段提供营养性喂养（10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周内增加至80%以上的目标量。我们建议1.2-2g蛋白/kg/day。
N5--我们建议在重症脓毒症患者中不常规使用免疫调节配方（证据质量中等）。
大手术后
O1--根据专家共识，我们建议所有的ICU术后患者进行常规的营养风险评估（NRS-2002或者NUTRIC评分），而不是使用传统的营养蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以及转铁蛋白水平。
O2--我们建议如果术后24h内可以耐受，则启动肠内营养，因为较肠外营养和STD,肠内营养患者的预后更好（证据质量很低）。
O3--我们建议外科ICU术后肠内营养患者，常规使用免疫调节配方（包括精氨酸以及鱼油）（证据质量中等到低）。
O4--我们建议对于困难术后患者，例如持续肠梗阻、肠吻合、开放性腹部外伤以及需要血管活性药物维持血流动力学稳定，使用肠内营养。每一个案例均需要进行个体化安全性以及临床评估（证据质量低至很低）。
O5--根据专家共识，我们建议，对于接受上消化道重大手术，肠内营养不可行的患者，应该启动肠外营养（只有估计治疗需要持续7天以上）。术后不能立即考虑启动肠外营养，而应该观察5-7天，除非患者为高营养风险患者。
O6--根据专家共识，我们建议术后进食时，患者在可疑耐受的情况下可疑进食固体食物，同时第一次饮食不需要是清液。
慢性危重病
P1--根据专家共识，我们建议慢性危重症患者（机械通气时间>6天，持续性脏器功能不全需要住进ICU>21天者）进行积极的高蛋白肠内营养治疗。如果可行，可以使用抗阻力运动项目。
Q肥胖
Q1--根据专家共识，我们建议，不能维持自主进食的肥胖危重症患者在入住ICU的24-48h内开始肠内营养。
Q2--根据专家共识，我们建议肥胖的危重症患者的营养评估，除了需要关注常规指标外，还需要关注反映代谢综合症的生物标志物，评估基础疾病以及判断炎症水平。
Q3--根据专家共识，我们建议肥胖的危重症患者的营养评估需要关注可以导致肥胖相关的心血管事件和死亡率增加的证据，包括中心型肥胖，代谢综合症，骨骼肌减少症，BMI>40，SIRS以及其他并存疾病。
Q4--根据专家共识，我们建议肥胖危重症患者使用高蛋白地热卡营养，以保存无脂体重，加快脂肪动员同时减少营养过度导致的代谢并发症。
Q5--根据专家共识，我们建议，对于所有等级的肥胖患者，肠内营养的目标不要超过通过间接热量测量获得的预计目标能量的65-70%。如果间接热量测定法无法获得，我们建议使用基于体重的计算公式，BMI 30-50的患者11-14kcal/kg（实际体重），BMI>50的患者22-25kcal/kg（理想体重）。我们建议蛋白质的摄入范围是，BMI30-40的患者为2.0g/kg（理想体重），BMI>40的患者2.5g/kg（理想体重）。
Q6--根据专家共识，我们建议，如果可行，在成人肥胖ICU患者中使用低热量肠内营养配方，同时减低非蛋白热量与蛋白热量的比值。尽管在肥胖患者中存在增强的免疫反应，可能意味着在肥胖患者中是免疫调节配方是有益的，但是目前还缺乏相应的结局数据，无法做出推荐。
Q7--根据专家共识，我们建议肥胖危重症患者需要额外监测用于评估高血糖、高脂血症，的进展，高碳酸血症，液体过负荷以及肝脏脂肪累积的进展。
Q8--根据专家共识，我们建议接受过减重手术的肥胖ICU患者，在开始静脉输注含糖液体或者开始营养治疗前，需要补充硫胺素。除此之外，对于也需要考虑对微量营养素包括钙、硫胺素、维生素B12、脂溶性维生素（A/D/E/K）、叶酸、微量元素铁、硒、锌以及铜缺乏的评估和处理。
R临终患者
R1--根据专家共识，我们建议对于救治无望或者处于生命终末期的患者，使用人工营养和补充水分不是必须的。提供人工营养和补充水分的决定需要基于最佳的证据，最佳实践，临床经验以及判断，以及与患者、患者家属/其他授权人进行有效的沟通，同时需要尊重患者的自主权与尊严。
声明：美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会均为非赢利性组织，所有该指南相关作者均未获得相关盈利性机构的基金支持。
译者单位：浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科
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