史学新论 l 欧洲内陆水道的水手和梅毒： 国际卫生组织与莱茵河委员会（1900—1953年）

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原刊于《医疗社会史研究》2016年6月第1期，如需转载，请在本号后台留言或发送电子邮件。篇幅所限，本篇推送注释从略。

欧洲内陆水道的水手和梅毒： 国际卫生组织与莱茵河委员会（1900—1953年）

[波] 斯瓦沃米尔·沃蒂什  著

　郭明枫  译

作者简介

斯瓦沃米尔·沃蒂什（Slawomir Lotysz）波兰科学院科学史研究所教授，主要研究领域集中在冷战之前东欧的科学发展及工业合作，International Committee for the History of Technology (ICOHTEC)秘书长。

摘要 第一次世界大战带来的影响之一是性病在欧洲商船水手间的感染率显著上升。许多国家的政府和国际卫生组织尝试通过正式的合作来解决这一问题。1924年，《布鲁塞尔协议》签订，呼吁在各缔约国的主要港口建立针对性病的特殊医疗中心，于是，莱茵河上的性病问题引起了人们的关注。1936年，名为“莱茵河委员会”的机构建立，旨在解决这一问题。然而，以上两次尝试均未取得很大成效。但是，第二次世界大战之后，新莱茵河委员会成立，在世界卫生组织的指导下，其成效更为显著。以上一新一旧两个莱茵河委员会的工作告诉我们，在解决国际卫生问题时，国际社会的密切合作意义重大。

关键词 水手；性病；职业医学

以前，当历史学家们在考虑水手在现代卫生政策形成过程中的角色时，他们的研究通常将这一问题置于一种特定的民族国家语境，并倾向于把焦点放在公海作业人员身上。而既存的研究在论及莱茵水手时，往往是一笔带过。鉴于20世纪上半叶莱茵水手之间的性病已经是众多国际卫生组织关注的焦点，本文即旨在论述这一问题。除此之外，本文将深入探讨为何借助建立全面监管和治疗体系的切实努力来解决问题，仍无法在20世纪上半叶最有利的时段内充分实现其目标。

静静的莱茵河

一 莱茵河与莱茵水手

这一时期，莱茵水手之所以成为国际合作及努力的焦点所在，部分原因在于它的地理因素。莱茵河流经欧洲诸多国家，包括德国、法国、瑞士、荷兰和比利时，并通过安特卫普和鹿特丹等港口城市将它们与更广阔的外面世界连接起来。正因如此，莱茵河水路交通的有效运行对各国经济来说都意义重大。据估计，至20世纪30年代，沿莱茵河的货物交易量达到了每年8500万吨，是其他任何一条欧洲河流的货物交易量的６倍还要多。大约有12000艘船在莱茵河上航行，其中包括了游轮、拖船和驳船等各类船只。据估计，至30年代末，那些在莱茵河上以运输业为生的“水上居民”（floating population）达到了8万—10万人。诸如此类的货物和人群流动，意味着许多在这条河上工作的人都过着一种流徙生活，而这条河则催生了一个持久流动的人群。决策层相信，这必然会催生某种生活方式，世界卫生组织（WHO）则委婉地提及“因生活方式之故，生活于其间的水手们将面临一种因频繁传染而带来的风险”。一些较早的国际卫生组织如莱茵河委员会（the Rhine River Commission）则直截了当地将他们的生活方式称作“酗酒和放荡”。这并不奇怪，因为至少从１８世纪以来，对患有梅毒的水手进行管理就已经在海军医生中引发了讨论，而且在过去，人们就该问题还通常展开一些国际性合作。早在1899年，水手和水手疾病问题就已经是人们更广泛讨论的核心议题了；人们探讨如何在各国边界进行协作性努力， 以控制水手间的性病， 而这正是“布鲁塞尔梅毒与水手疾病预防国际会议” （Brussels  Conference  Internationale  pour  la  prophylaxie  de la syphilis  et  des  maladies  vineriennes） 的议题。不过，随着第一次世界大战的爆发和后续影响的出现，莱茵水手的性病问题才开始被彼时大量新兴的国际卫生组织视为最优先考虑的问题。

第一次世界大战的军事冲突令欧洲的梅毒、淋病和衣原体病的发病率越来越高。导致这一现象的原因很多：首先，战争期间，年轻男性和流离失所的人在大陆上来来往往；其次，无论是战胜国还是战败国，很多国家原本的社会秩序都已经崩坏，家人之间的关系也不如以前紧密，这就改变了人们对于性接触的态度和行为。卖淫活动开始猖獗起来，主要集中在军事行动频发地附近和港口地区，而在一些主要行军路线上，强奸案发生率上升；再次，欧洲平民在战争期间所能得到的药品和医疗有限。一战结束后，所有这些因素导致恐慌蔓延，人们担忧沿莱茵河的居民们不得不和性病独自战斗。

病毒携带者——战争中的士兵

二　全球化的梅毒与《布鲁塞尔协议》

战争爆发前，面对全球范围内的性病带来的挑战，诸如国际红十字会（LRCS）、国际公共卫生局（IOPH）、国际性病防治协会（IUVD） 等组织在应对方式上产生了一定程度的分歧。国际红十字会主要基于美国人的看法（和赞助），它强烈谴责卖淫行为，并强调道德教育和自控力是解决性病的根本之道。而国际公共卫生局等组织则被法国和德国的医疗界人士控制，他们强调要用一些技术性手段加以预防，诸如更广泛地推广使用避孕套，同时以更有效的方式诊治已确诊的病患。国际公共卫生局是一战之后第一个表示将会把注意力重新转移到防治性病之上的国际卫生组织，并倡议在一个统一的国际协议下，在港口城市中为所有商船队中染病的水手提供免费治疗服务。1920年召开的第一届海事劳工会议（The First Maritime Labour Conference） 考虑了国际公共卫生局的倡议。此次会议由新成立于日内瓦的国际劳工组织（ILO） 赞助，国际海事联合会（IMF） 和国际海员联合会（ISF）等众多国际组织派代表参加。与会代表均表示，他们今后工作将致力于实现两个目标：第一，培养需要对水手中所有感染病例进行检测和治疗的意识；第二，鼓励人们组织“口岸联谊会，以防止水手们无所事事，并因此沉迷于酒色”。显而易见，这个问题已经到了极为严重的地步，因而有必要使各方抛开争论、相互妥协。尽管水手间的性病已经被清晰地定义为一个健康问题，并将用医学方式加以解决，然而视其为道德根源的美国观点仍存在。因此，与会代表们还专门建议采取医学措施，包括在莱茵河各大港口建立预防和治疗中心，同时把性病列入内陆水手的疾病清单给予免费治疗。他们还倡导，要在值勤水手特别是受训水手中间广为宣传这一计划的相关知识。

会议结束后，国际公共卫生局、国际劳工组织和国联卫生组织采纳了这些建议并着手应对挑战，同时这些机构的代表们组成一个委员会协调推进工作。1923年，新组建的国际性病与密螺体病防治联盟（IUAVDT） 也派人参与了这项工作，该联盟由一位来自法国公共卫生部的官员安德烈·Ｊ·卡瓦雍医生（Dr Andre J Cavaillon） 领导。经委员会协调, “关于为商船船员发病治疗提供便利的协议” 得以签署，该协议更广为人知的名字是《布鲁塞尔协议》（the Brussels Agreements）。1924年12月1日，该协议正式向全世界发布。

正如卡瓦雍所提议的， 《布鲁塞尔协议》规定为各主要海港或河港设立专门医疗中心。这些中心对所有需要帮助的商船船员开放，不论其国籍如何。无论其国家的政府是否为协议的缔约国，中心都将为他们提供免费的医疗服务。医疗中心的工作人员由专家组成，他们需要受过专门的培训，知悉最新的性病知识。每个中心的承载能力、病床数量会和港口吞吐量成正比。只要医生认为有住院的需要，那么船员们将会得到完全免费的治疗。最后，离开诊所的病人将会得到免费药品，足以保证他们航行到下一个港口前的用量。将这些雄心勃勃的建议付诸实践并非易事。主要有两个障碍需要克服：一是该如何诊断水手是否患有性病，以及关于如何治疗性病，尚未有统一的标准；另一个是在不同国家社会福利存在差异。

虽然以发明者奥古斯特·保罗·冯·沃塞曼（August Paul von Wasserman）命名的梅毒抗体的检测方法在1906年之后得到了广泛使用，然而对检测结果的统一可靠的解释仍付之阙如。1923年，国联卫生组织在哥本哈根组建了一个国际科学家队伍，用不同方法测试了来自８个国家的约500份样本，目的就在于给出一个标准化的解释。这项工作任重而道远，两次大战期间以及战后，沃塞曼检测法的标准化一直都是各国卫生机构和国际卫生组织的首要任务。

如果说这一时期通过标准化的科学和医学手段来抗击梅毒仍然难以实现的话，那么对于究竟该如何为莱茵河水道劳工中那些受感染的人群提供便利也未能达成共识。人们认为，由于一些技术上的限制，国联卫生组织并未对项目中面临的第二个障碍给予更多关注，即不论水手的国籍如何，各港口的医疗中心都要为他们的治疗费用埋单。其中心思想是无论是治疗还是住院均免费，而这种思想是有明确先例可循的。例如，1802年丹麦的法律规定为国内的所有外籍水手提供免费医疗服务。但是，几乎没有国家效仿这一先例。这种情况也在情理之中，正如国际性疾与密螺体病防治联盟英国代表兼英国性病防治委员会（National Council for Combating Venereal Diseases） 秘书长西比尔· 内维尔－罗尔夫（Sybil Neville-Rolfe）在1934年注意到的那样，“如果一个国家的政府尚不能为本国公民提供‘免费医疗服务’ 的话，那为何要它为外国人提供呢？”

莱茵河地图

三　第一个莱茵河委员会

20世纪30年代初，英国单方面采取行动为那些遭受性病困扰的水手提供免费治疗。20世纪30年代初，作为对《布鲁塞尔协议》的回应，荷兰和法国也采取了同样的行动。到1938年，有56个国家签署了《布鲁塞尔协议》，但并不是所有国家都为患有性病的水手提供免费医疗服务。对于在莱茵河上忙碌的水手来说，即使理论上有些国家能为他们提供免费的药品和治疗，他们还是不得不来应付沿途各国不同而复杂的社会保险制度。对于莱茵水手而言，每趟旅程，他们都要面对各种官僚机构。鉴于实际过程如此复杂烦琐，1929年，很多保险公司要求莱茵河航运中央委员会（CCNR：1815年维也纳会议之后成立的机构，旨在确保莱茵河上的自由航运）采取措施，就莱茵河沿岸国家和比利时的社会保险制度的相关条款进行协商。然而，观察者们仍旧对保险公司的动机表示怀疑，认为在此时期保险公司“将所有那些沿莱茵河各国水段航行的水手挑选出来……并要求其缴纳社会保险。这种行为一方面最终将导致难以容忍的重复收税；另一方面，当莱茵河上的水手因疾病或是意外事故而申请特殊保险赔偿金时，这些社会保险机构必定会以这些水手是外国人为由而回避其职责。”

鉴于莱茵河沿岸地区的情况如此复杂，国际性病与密螺体病防治联盟大会在阿姆斯特丹召开时决定，任命一个新的机构——莱茵河委员会，以协调比利时、德国、法国、荷兰和瑞士之间的莱茵河事务工作。1936年12月，莱茵河委员会在斯特拉斯堡举行了第一次会议，并选举斯特拉斯堡大学医学院皮肤病教授吕西安·Ｍ.波特里耶（Lucien M.Pautrier） 为委员会首任主席。成立伊始，委员会的主要工作在于解决法律和组织上的问题，这些问题阻碍了向莱茵水手们引入防治性病计划。这不是一项简单的任务，因为委员会的两个成员国瑞士和德国并不是《布鲁塞尔协议》的缔约国。尽管遇到了很多困难和问题。《布鲁塞尔协议》还是在莱茵河问题上发挥了一些实际效用。知识的普及和信息的传播是计划中的重要一环，欧洲各港口专门的治疗中心注册成立，至1933年3月底，中心已派出外交使团进驻巴黎和相关各国外交部。《布鲁塞尔协议》也建议，为所有去诊所或医院求诊性病的水手提供一本个人病历本，里面有此人病史的详细记录。来就诊的水手也会收到免费药物和一份地图，地图上标明了其他的港口和诊所，在那里他们可以得到进一步的帮助，如果需要，水手们还可以索要到以不同语言写成的各式各样的教育材料。从1930年到1938年，共分发了约19万份小册子，我们可以从中窥见受益的水手的数量。来自斯特拉斯堡的详细文件显示，从1921年到1931年，3093位身患梅毒的水手向该城市市民医院的皮肤病和性病诊室寻求帮助。他们得到了免费的治疗，其中835人注射了砷化物，934人注射了铋化物，480人注射了汞化物，31人接受了住院治疗。接受治疗的水手主要来自法国、德国、比利时、荷兰和瑞士。这3093人中，只有96个人完成了他们的问卷调查。其中40人在法国感染（30人在斯特拉斯堡感染，10人在内陆地区感染），18人在德国，5人在下莱茵地区，3人在荷兰，2人在瑞士，27人不记得感染地点，或者刻意隐瞒了他们在哪里被感染。波特里耶虽然对来自斯特拉斯堡的“大量结果” 表示满意，但他也承认他们看到的数据“对于不断来往于莱茵的水手们的数量来说是不足取的”。因为，仅在1937年，造访斯特拉斯堡的水手就有75000人。

现代鹿特丹港

四　第二次世界大战和新莱茵河委员会

随着第二次世界大战的爆发，控制莱茵水手性病问题的努力将变得更加复杂而耗时。比如说，当莱茵水手的拖船和驳船往来于德国和荷兰边界的时候，他们被强制要求停靠在荷兰洛比特的一个村子，货物和航运文件将会在这里接受海关人员的检查。同时，他们也要接受强制血清检查，如果他们带有成年家庭成员，则这些成员也要接受强制检查。也许正如保罗· 温德林（Paul Weindling） 所说，这便是新成立的世界卫生组织对“这段时期波兰境内的莱茵水手存在着特殊关注”的原因。波兰人则认为，他们早在1946年就实施了其雄心勃勃的抗击性病计划，世界卫生组织只需要赞成该计划即可，不需要做更多的工作。然而，世界卫生组织显然在莱茵水手问题上的参与热情更高，并且开始注意并实施战前莱茵河委员会的一些健康卫生计划，其中就包括了《布鲁塞尔协议》的管理规定。其他组织也参与了进来，如莱茵河航运中央委员会重启了莱茵水手的社会保险项目，为此还专门成立了一个下属委员会。1947年，该下属委员会与国际劳工组织下属的运输委员会（the Transport Commission） 就这一问题进行了接触。

两者合作的起点在于一份技术报告，它由波特里耶提交，内容关乎莱茵河委员会的战前活动。报告指出，如果打算“教会” 莱茵水手通过医疗设施治疗性病，那么设计系统时就“要进行最大限度地简化”，这样才能让水手们得到最便捷的服务，而不需要提供任何保险文件。波特里耶表示，水手们在港口的停留时间很少超过两天，所以并没有时间为取得健康证明

和保险报销而两次前往保险公司。他同时主张，资助民族国家卫生体系的机构之间须协调一致令系统发挥作用，而“从政府行政的角度来看，各个社会保险公司之间的合作将会促进莱茵河上的性病预防工作”。在他看来，最简单易行的办法就是强制要求每个国家都要通过卫生部或合适的公共卫生机构，为不同阶段的住院治疗提供资金支持。他分析道，由于需要住院治疗的患者数量相对较少，所以纳税人要承担的费用并不会太高。1948年1月，世界卫生组织性病专家委员会（ECVD） 确认了对于所有患有性病的水手提供免费治疗的原则，不仅如此，还将为他们提供更多的社会服务，这一点和《布鲁塞尔协议》所提倡的内容相同。除了上述进展之外，专家委员会还强调了在国际上追寻性病传染源的重要性，并建议扩展《布鲁塞尔协议》的内容，把流离失所者和移民包含进来。如果这样的目标得以实现，那《布鲁塞尔协议》将会成为一个涵盖面更广的国际性福利计划。波特里耶做了更多的推进工作。1948年9月，国际性病与密螺体病防治联盟在哥本哈根召开大会，他在会上表示，希望能够成立一个新国际组织，以继续战前有关莱茵河问题的工作。1948年10月，在第二次会议上，他的意见得到了性病专家委员会的支持，所有莱茵河流域国家也给予了积极反馈。1949年5月底，各国代表们在巴黎齐聚一堂，他们大多数也是第一个莱茵河委员会的成员，建议成立莱茵河国际性病防治委员会（IAVDCR），也即人们通常认为的第二个莱茵河委员会。不过，今后他们将在世界卫生组织的帮助和指导下开展工作。新委员会的成立符合更多人的利益，该年年底，其中五个国家———波兰、芬兰、瑞典、挪威和丹麦，请求世界卫生组织将相关经验也引入波罗的海地区。此外，世界卫生组织还考虑将该模式推广到南亚和地中海地区。1951年1月27日，该组织最终成立。

重获新生的莱茵河委员会恢复了战前的活动，如分发科普手册和莱茵河沿岸15个最大港口的医疗中心分布图。另外，肺结核治疗门诊、儿科和妇科中心，以及一些平价旅馆的信息也会提供给水手们。除了以上两项之外，专家们一致认为，还要为每位患病水手提供多语种的治疗手册。手册用德语、法语、荷兰语和英语等４种语言写成。英语原本不在其中，但是考虑到战后有很多英国和美国水手在莱茵河上的拖船和驳船上工作，他们同其欧洲的工作伙伴一样也会受到感染，故将英语纳入进来。虽然新莱茵河委员会所做的工作好像只是在原地踏步，但是最终我们发现其比第一个委员会要高效得多。其中最重大的成就是建立了集医疗诊所、实验室和训练中心于一体的鹿特丹港示范中心。这个设想来自1947年国际性病与密螺体病防治联盟在巴黎召开的大会，并为世界卫生组织性病专家委员会采纳。鹿特丹是一个绝佳的示范地，因为这里是欧亚大陆最大的海港，也是很多莱茵河沿岸内陆贸易的最终集散地。鹿特丹还有一个优势，就是自1925年以来，这里已经有了专为水手设立的国家医疗诊所。诊所引以为傲的是配有装备先进的实验室和医疗经验丰富的工作人员。示范中心于1951年12月21日挂牌成立， 由M·赫尔曼斯（M Hermans） 医生担任代理主任一职。最开始，中心还为来自莱茵河流域其他医疗中心的工作人员提供培训课程。

第二个莱茵河委员会只存在了两年多一点时间，并于1953年被突然解散。彼时最新的报告显示欧洲“港口城市性病未见减少，许多内陆地区情况糟糕”。有鉴于此，温德林总结道，“世界卫生组织发起的根除梅毒的行动并未成功”，因为莱茵水手仍然是“性病的病源库”。这个定论部分反映了战后对“通过用免费和普遍医学治疗处理” 欧洲国家“所有卫生问题”，从而实现更广泛的“医疗社会化” 目标的期待，而这一期待会保证莱茵水手能更容易通过医疗保健来解决他们所有的问题， 而不限于性病的治疗。然而，情况并非总是如此。例如， 自20世纪30年代初期以来，根据《布鲁塞尔协议》， 法国境内的莱茵水手们本可以在诊所中使用免费床位，但在1945年4月以后，一切都变了，原因在于社会保险制度的引入。根据新的条款，每位住院的水手必须按照三等病房的住宿标准给院方付费，也就是每天需要支付946法郎； 他们的费用事后会由他们的保险公司返还。这对那些在法国船上工作并且自己买保险的水手而言是可行的，但是其他莱茵水手则被排除在法国的国家政策之外了。

也许是因为青霉素的广泛应用，彼时出现了这样一种趋势，即：在船上就可以对患有性病的水手进行治疗，而不必等待针对性的血清测试结果。因此， 世界卫生组织建议， 所有船都要“配备一名可靠的医务人员， 确保所有被性病感染的船员在海上就能够得到治疗， 并且在到达下个港口后交由专业的性病医生诊治”。然而， 是否有许多人对此感到不满我们就不得而知了。进入20世纪50年代，各种新药的出现似乎给那些莱茵河上的感染者提供了方便快捷的治疗方法， 而不必花费大量时间和地区卫生部门接触， 即便那些治疗方法并不总是那么有效。

莱茵宫

结　论

20世纪上半叶，尽管国际社会为解决莱茵水手性病问题而开展的国际合作最终没能在这个问题上产生重大影响，但是许多国际卫生组织和涉及卫生事务的其他国际组织还是在20世纪的头几十年里，为我们创造了一个更广阔的性病事务合作环境。国际红十字会、国际公共卫生局、国际性病防治联盟和国联等都在这一过程中发挥了作用，并促成了《布鲁塞尔协议》中有关受感染水手防治措施的事业，从而在全球范围内产生了影响。在将之试用于莱茵河流域时，所出现的复杂情况表明，更集中的国际合作有必要进入人们的考虑范围；同时，它也为我们解释了为何莱茵河委员会在1936年成立，又在世界卫生组织领导下于二战之后进行了改组。在整个假设中，我们能看到这样一点：国际机构和协议是解决莱茵河流域性病问题的最好方法。

为何针对莱茵河水手性病问题所展开的国际合作成效有限？其中一个很关键的原因就在于，所提方案中反映出的技术统治论（technocratic） 本质。强调治愈这一做法符合国际卫生组织中那些医生和管理层中官僚的医疗与科学观念， 却不总是契合那些受感染者的想法。乔治· 斯科特（George Scott） 提到，《布鲁塞尔协议》之所以总体上失败，是因为染病船员除了初次就诊之外，“很少持续治疗到基本痊愈。只要表面症状消失，水手们就不愿意再次接受治疗了”。当然，为患有性病的水手提供免费的治疗的原则非常值得赞赏，但是从莱茵河当时的状况分析， 实际应用起来并非一朝一夕之事。莱茵河流域各国卫生和保险制度之间的差异，就是一个难以应付的问题。即使各国规定为水手们免费提供梅毒治疗，实际执行之时也要和各国的制度相匹配，而这就会给水手们接受治疗和获得药物制造难以应付的障碍， 更何况很多水手既没有钱也没有时间。

此外， 莱茵河沿岸各国之间有很多的不同， 处理同一问题的方式也不一样， 这两点非人力所能克服。政治环境通常也对他们不利。在两次世界大战之间的那段时期， 德国和瑞士都没有签订《布鲁塞尔协议》， 德法关系的紧张深深影响了这段时间内针对梅毒问题的国际合作。举例来说， 法国一开始并不愿意德国加入国际性病防治联合会（UICVP）， 但是最后在英美两国的压力下屈服了。至1933年， 德国退出了国联， 也退出了国联卫生组织和国际劳工组织。20世纪上半叶， 推动加强国际合作的力量时常受到比它更强大的时代潮流的强力影响。

*文中图片来自网络

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