医史新论|印度的疟疾、人口与发展 （1860—1947 年）
印度的疟疾、人口与发展
演讲者
马克•哈里森
演讲正文
19世纪最后40年里，除了马德拉斯，英属印度殖民地的大部分省份由于“发热”而导致的死亡大幅增加。要想具体识别每种发热情形是不可能的，这是因为它们通常由非专业人员，例如村长们来进行记录的。然而，受过医学培训的当代人认为，这些发热大都具有“疟疾”性质，且与我们现在所知道的疟疾有些许关系。在独立前几年，这些发热(后来被认定为“疟疾”)是造成印度大多数省份死亡的最主要原因，每年大约有400万人死亡，在流行病集中暴发的年份中死亡人数甚至超过500万人，疟疾成为当时最主要的疾病。1927年，印度医务局前总干事帕特里克•希尔（Patrick Hehir）少将估计，每年有大约8000万疟疾病例，占当时印度所有疾病的四分之一。即使在比平民得到更好保护的军队中，这个比例也是五分之一。尽管如此，相较于霍乱和瘟疫，发热在官方记录中资料较少，对疟疾缺乏关注的一个原因是疟疾与经济发展密切相关，灌溉、道路和铁路的发展导致了疟疾的激增，而如果遏制它们的蔓延将会与迫切需要收入的政府意愿相违背。此外，这样做也会引起民众的指责，民众会认为政府对社会福利漠不关心。因此，对许多官员而言，这些困难是无法解决的，拖延似乎是最简单的选择。
在目前正在进行的研究中我将会详细讨论这些问题，这项研究也是维尔康研究员项目“亚洲疟疾”的一部分，该研究是我与维尔康医学史中心的同事们和牛津大学海外单位的科学合作者一起做的。但是在今天的讲座中，我想把重点放在印度疟疾中易被忽视的一个方面，即在20世纪20 年代和30年代中疟疾最严重的省份的死亡率下降问题。疟疾死亡率下降的重要性在于它推动了当时印度人口的初步转型，随后，人们对人口增长的停滞甚至逆转的担忧被对人口膨胀和印度能否养活自己的担忧所取代) 尽管这一转型显而易见，但很少有历史学家试图解释为什么会这样，有些学者甚至没有认识到它确实发生了。例如，谢尔登•瓦特( Sheldon Watts) 认为疟疾状况变化不大，甚至可能变得更糟了。拜纳姆( W.F. Bynum) 也认为英国人在控制疟疾方面几乎没有进步，虽然他的评估比较均衡。阿拉丁达•桑塔曼(Arabinda Samanta)在著作中也对孟加拉的疟疾得出了类似的结论，但死亡率趋势的系统评估数据明显不足。
然而，大多数研究印度人口统计学的学者都认为，20世纪20年代和30年代人口死亡率的确有所下降，苏米特•古哈(Sumit Guha)认为这种下降(一般死亡率，而不仅仅是疟疾)与营养状况的改善有关，而这种改善得益于19世纪末几十年的极端干旱和饥荒之后的气候稳定。而其他解释诸如疾病宿主相互作用的可能性变化(例如对疟疾获得免疫)，都没有详细论据。奥特加•欧思娜(J.A. Ortega Osona) 一直关注孟加拉和旁遮普，他表示，20世纪20年代死亡率下降的最有可能的原因是急性饥饿概率减少。旁遮普邦小麦农业商品化使稻米和黄麻大面积种植是死亡率降低的重要原因。他进一步补充说，好的天气以及政府对饥荒从小规模救济向大规模预防的转变也都是重要因素。但是,他并没有试图权衡这些因素的重要性。而另一个对死亡率下降给出的原因是当时人们的实际收入有所增加进而带来人们营养的改善，但这也仅仅是对南部印度进行考察后得出的结论。
有关疟疾死亡率的文献相当不全面，因为大多数历史学家都专注于19世纪和20世纪初的疟疾流行，对随后的死亡率下降情况的观察充满了随机性质。伊拉•克莱( Ira Klein )在对孟加拉地区疟疾的研究中写到, 这种减少可能是因为人们对疟疾产生了获得性免疫，其次是奎宁的效果。米都拉•罗马娜(Mridula Ramanna)特别提到孟买市，他将死亡率和发病率下降归于预防措施和奎宁治疗。而关于旁遮普邦地区，希拉• 祖布里格（Shiela Zurbrigg）强调改善营养在增强抵抗力方面的作用,而不是“医学或昆虫学因素”。如果这些不同的解释有什么共同之处，那就是没有一个合理的解释，如果是这样，我们该如何解释死亡率的下降趋势？
要令人满意地回答这个问题，我们必须比以前更直接、更严格地处理这个问题。需要做的第一件事就是探究死亡率和发病率之间的关系，重要的是确定后者。如果这些变量之间存在很紧密的关系，那么这将成为疟疾传播减少的一个重要原因。如果没有，那么我们需要更加关注营养和治疗干预等中介因素。然而，由于某些因素（如对疟疾产生免疫力）会影响发病率和死亡率，所以分析过程更为复杂。寻找最适当的方法来衡量这些不同因素的重要性是一项艰巨的任务。以下是我的初步调查结果，因为有更多的分析和数据收集工作要做。我的结论更类似于假设需要在将来进行更加严格的检验。
一 、数据和方法
试图在印度考察疟疾是一个相对困难的任务，这也许是相对较少有人去尝试的一个原因。有两个官方资料可以帮助我们考察疟疾死亡率，但两者都是有问题的。第一个是长期争议的“发热”类别问题，从19世纪60 年代的民事死因登记开始到英国统治的结束）20世纪20年代初，“发热”类别包括天花、瘟疫和霍乱等所有发热疾病。之后，还有流感、利什曼病、脑脊髓发热、麻疹和复发热等。与疟疾相比，这些疾病的死亡率通常可以忽略不计。然而，我们必须小心辨认除疟疾以外的其他疾病而导致的重大死亡年份，这其中就包括在1918年和1919年因流行性感冒而导致的大量死亡。
“疟疾”这一疾病分类直到20世纪20年代初才开始出现在民间,“主要是病人在死之前就诊时，由公立医院和药房的医务人员使用”。因此，它代表了死亡率的底线和发热数量的最高限。然而，“疟疾”的概念 早已被列入平民死亡的一大原因，长期以来一直被官员用来区分不同类别的发热。众所周知，在30年代疟疾进入英国时，这一词最初表示发热 （不良空气导致）而不是指疾病，但随着时间的推移，这种区别变得模 糊。即使莱沃恩（Leveran）发现致病生物——疟原虫之前,1880年，根据症状，在临床上发热中区分出了相对独立的“疟疾热”，其存在似乎可以通过其对奎宁的药物独特反应来证实。
我们没有时间研究这个问题的复杂性，但相关的事实是，在正式的疟疾分类之前，相信西医医学的大多数英国观察员和印度人认为印度某些地区的发热是疟疾所导致。而大多数疟疾发病具有季节性（10月、11月和 12月季风雨后最常见）和一些独特症状，例如脾脏增大（持续性疟疾感染的迹象）表明疟疾是印度最普遍的发热形式和绝大多数死亡的肇因。在受影响最严重的地区，如孟加拉、旁遮普邦和联合省，据说这一年最后三个月中几乎所有发热导致的死亡都是疟疾引起的。仅从这几个月的死亡率数据（我将称之为“高死亡率”）中，我们可以获得比“疟疾的一般死亡率”这一指标更准确的疟疾趋势指标。虽然省略了一些疟疾死亡人数一这在9月通常是重要的一我们仍然可以肯定，大多数死亡记录是有关疟疾的。
本研究使用的死亡数据来自省级卫生官员（以后被认为公共卫生主管）的年度报告，其中大部分始于19世纪60年代后期。平民没有发病率数据统计，但我们可以通过使用被称为“发热指数”的指标来接近发病率趋势，殖民地行政官员经常使用这个指标来了解任何给定地点的疟疾发病率。这可以通过计算在政府医院和诊所中被诊断为疟疾的患者的百分比来获得，这些数据的来源是各省医院和诊所的年度报告。这些数字大大低估了疾病的发病率，但它们确实预测了疾病的趋势。本研究中使用的其他类型的数据来源更广泛。没有单一资料可以证明气象数据与死亡率或 “发病率”有相关性。价格数据也是如此，一些历史学家也已经将其作为营养健康状况的指标。价格数据也以不同的形式出现，有时作为价格，有时作为价格指数。这使数十年来研究者难以做一种持续的比较，而这些数据的积累工作仍有待完成。
最早使用价格数据来评估营养状况的是来自印度的祖布里格（Zurbrigg）,他试图展示旁遮普邦地区营养不良与疟疾流行之间的关系。然而，有许多理由怀疑价格与营养状况之间的关系。我没有时间详细考虑这些问题，但重要的是，要注意价格对食物的影响是间接和不完全的。他们与营养的关系是由多种因素共同促成的，包括当地经销商提供的价格 （而不是全印度或税率）、不同种类的栽培方式、对不同的农业劳动者的支付方式，如实物支付和所测量的商品以外的食品的供应情况。
今天我仅关注两个省份：孟加拉（Bengal）和联合省（the United Provinces）选择这两个省份的原因有两个方面。首先，这两个省份在印度所有省份中的疟疾死亡率所占的人数和比重最高。其次，它们在生态上是不同的。尽管孟加拉在19世纪后期受到疟疾的严重影响，但1900年以后疟疾传播变得更加稳定。在联合省一与现代印度北方邦大致相同的地区，疟疾传播更加不稳定，和经历极端温度和降雨的地区一样。然而，对联合省的研究也是很有趣的，因为历史学家对它的研究要少于孟加拉和旁遮普。
依次考虑这两个省份，我将研究可能影响疟疾死亡率的各种因素之间的关系。我的方法在每个省略有不同，这仅反映了我研究的持续性。在时间上，它将是对称的，包括印度其他省份。我今天将主要关注定量数据，但整体研究只是部分定量的，本次演讲也将揭示这种分析的局限性和张力。
二 、联合省
联合省（the United Provinces）是由阿格拉和奥德组成，在此之前, 是指西北部省份和奥德（Oudh），以及横跨恒河平原，从喜马拉雅山的山麓到东部的比哈尔省这一区域。这是英属印度人口最多的地区，许多人都是靠恒河和亚穆那河之间的一个富饶地区（称为多巴）维持生计的。虽然主要是农业，但该地区包括其他大城市，如阿拉哈巴德（两江交汇处）、阿格拉、勒克瑙和贝纳雷斯。该省的气候主要是潮湿的亚热带性气 候，但东部的部分地区是干旱性气候。温度跨越极大，夏天的温度几乎达到50°C，而冬天则达0°C左右。降雨非常不稳定，19世纪晚期该省遭受长期的干旱和饥荒。在19世纪下半叶，这个地区发生了重大变化，全省范围内建造了灌溉渠，穿过了西北部的穆扎法纳加尔地区一直到中部与东部的多布，使农业延伸到沿岸地区，但在季风后几个月水位的上升与疟疾流行之间就有了关联。在此之前，多布地区以其卫生而闻名；该省唯一的病区位于北部，在人烟稀少的泰拉或热带草原覆盖的喜马拉雅以南的平原。
上图显示了年发热死亡率（红色）、接近发病率的发热指数（灰色）
10月至12月疟疾高峰期发病死亡率（蓝色）之间的关系。一个比较突出的问题是死亡率和发病率的波动，在整个被分析的时期显示出不同的高峰和低谷。这是典型的不稳定性的疟疾传播,最明显的是1879年、1894年 和1908年（后者导致近200万人死亡）。但我们可能低估了 1918—1919 年流感大流行造成的死亡率的峰值。虽然流感和疟疾之间的关系需要更详细的分析，但发热指数（疟疾的治疗方法）与死亡率之间的差异已经告诉我们：在其他地方，三条线几乎相同，仅在1918年出现急剧增长，流感死亡率高峰在当年的最后几个月出现。这更有力地表明，那一年大部分发热导致的死亡来自流感而非疟疾。
在正常年份，死亡率与发热指数之间的紧密联系令人吃惊，我们在图表上看到的是我迄今为止进行的统计分析。如果我们排除1918—1919年 流感大流行造成的死亡，我们可以看到1869—1917年的相关率为+0. 62， 在1920—1940年为+0. 76。从这些数字中我们可以得出结论，联合省 （从1909年左右）疟疾发病死亡率的下降与发病率下降密切相关，原因只能是疟疾传播减少所致。死亡率峰值数据（即10月至12月的发热死亡率）也表明，死亡率在流行性感冒前后均显示出强相关性（高于0.7 ）。但是，尽管发病率和死亡率之间的关系是接近的，但是对逆行分析的结果也揭示了一些重要的异常值，包括两个最严重的流行年份（1879年和1908年）。
在这些年份中，可能某个因素或某些因素（如营养不良）加重了死亡率。然而，这些年份疟疾的严重程度和异常广泛的流行度意味着很少人能够进入医院或诊所进行治疗。这也同样解释了 10月至12月高峰期发热指 数与死亡率之间的不一致情形。
（—）降雨
似乎疟疾死亡率的下降与其发病率（按发热指数衡量）之间存在着密切关系，因此我们第一步要做的就是解释疟疾发生与传播减少的原因。我们可以从预防性措施开始，如矢量控制，这些措施仅限于在发病率相对较少的地区进行。在当地，这个措施是可行的，但在大的区域这几乎不可能。也有人认为是政府的机构性治疗有所减少，因为更多的人选择在家里或在工作场所使用预防性治疗措施。有一些证据表明, 直到第一次世界大战之前，这项举措并没有大力推广到联合省,人们普遍关注掺假奎宁的流通情况。1920年以后，奎宁的预防使用也有所下降，部分原因是人们将重点放在了非预防性治疗方面，包括对慢性携带者的治疗。这一转变可能反映了第一次世界大战期间的军事经验，即使严格推行，奎宁也有局限性。后来发现，其原因是奎宁只能在血液中杀死疟原虫，而不能在其到达肝脏的休眠阶段发生作用。这使奎宁对于间日疟疾 （在印度被普遍误认为是“良性”疟疾）没有效用，因为寄生虫在肝脏阶段作用更为持久。
这只剩下一种现实的可能性：疟疾的减少是由于影响传播的生态因素造成的。然而这就使祖布里格的昆虫学理论受到了质疑。在考虑到邻近的旁遮普邦时，她得出结论，在流行病的发生过程中，生态变化比营养不良的因素重要。惠特科姆（Whitcombe）认为人类传染媒介生态学的变化是了解这些事件的关键，并将流行病归因于严重干旱期间牛的死亡。她指出，旁遮普邦的主要载体物种（按蚊鉴定）是嗜血动物（牛和人的叮咬比例是3 : 1）,牛的死亡可能意味着更多的人类将被咬伤。换句话说, 她认为,祖布里格从饥荒和流行病的巧合中得出了错误的结论：疟疾死亡并不主要是由于饥饿，而是在饥荒之前的干旱生态效应。有人可能会补充惠特科姆的观察结论：长期的干旱也会杀死鱼类,它们通常在暴雨最终来临之后会吃蚊子的幼虫。几名英国官员注意到了这一点。然而,重要的是这些解释也并非相互排斥。
如上图所示的联合省,我们可以看出,（降雨量与发热量之间没有紧密的关系,统计分析得出以下结论：在发热率的情况之下,1869—1977 年期间的相关性是-0.05，1920—1940年的是-0.27）关于发热的死亡率,相关系数分别为-0.22和-0.12如果我们观察死亡率高峰值,在 流行性感冒流行前系数为-0.26,之后小于-0.01,那么这种模式或多或少被证实。逆行分析的结果也同样为负数。在没有大型流行病的年份,这种关系似乎比所认为的相关性更加接近,但最重要的异常值（不包括 1918年）在1879年和1908年,是疟疾病高发期。
图片所显示的数据令人困惑，也使很多的疟疾专家迷惑不解。人们普遍认为，疟疾受气象条件的影响很大，但关系显然是复杂的。事实上，了解该省疟疾传播波动的关键可能不在于总体降雨量，而在于降雨的模式及其地区分布情况。在疟疾流行的主要年份，如1879年、1894年和1908 年等，降水通常低于之前12—24个月的平均水平，但季风性降雨较多。对这些流行病的年度报告和其他情况的分析也证实了随着干旱时期以及之后出现的暴雨，出现了类似旁遮普邦的模式。非流行性年份通常不存在这种情况（见下表）。在合适的时候，我会更加严格地为发热与流行病前几个月内是否下雨之间的关系取证。然而，1908年以后没有发生严重的干旱，这是大流行病消失的可能原因。
（二）营养
营养与疟疾之间的关系是复杂且富有争议的。有一些证据表明，微量营养素缺乏增加了对疟疾的易感性，但关系既不明朗也不紧密。然而，历史学家有时认为这是一个决定性的因素。据古哈（Guha）和祖布里格说, 营养是降低死亡率的最重要因素。但是古哈所讲的这种联系是一种简单的假设，而祖布里格在旁遮普邦寻求价格证据，她认为这是营养状况的最佳指标。我对主食价格的初步分析显示，在联合省邻近的省份之中，价格与发热死亡率之间没有紧密的关系。1869—1899年（这是我能在各省市场上计算小麦价格;有的一个时期），价格和发热死亡率之间只有+0. 22的相关性。全印度有较长时间可以使用这一价格数据，相关系数在1873— 1917年为+0.46,在1920—1940年为+0.45。这些数字显示出比当地价格有更强的关系，但仅代表弱中度相关性。在联合省其他主食的价格中稻 米与死亡率关系度更小。全印度的稻米价格与死亡率之间的相关性在 1873—1917年为+0. 39、在1920—1940年为+0. 32。事实上，当死亡人数急剧下降的时候，小麦和水稻的价格与死亡率有微弱的关系，这表明营养与发热死亡率之间的关系相对较弱。
通过考察小麦价格，我们会发现其死亡率（即与疟疾更为密切相关的数据）相关性略弱。全印度在1873—1917年小麦价格系数为+0. 29， 后在1920—1940年增长至+0.41联合省的小麦价格在1873年至1899年 仅为+0. 19。全印度大米的相关性为1893 —1917年的+0.39和1920—1940年;有的+0.13。逆行分析也表明，价格与发热死亡率下降之间的关系相对较弱，甚至比降雨更弱。有趣的是，最明显的异常值（不包括 1918年的流感年）包括疟疾发病的两大流行年份。
我们可以从这些数据中合理地得出结论：价格波动较弱或较强都与疟疾死亡率相关。总的来说，发热死亡率下降（无论如何测量）和发热指数之间的相关性比这些假设的营养指标强得多。这表明，减少疟疾的传播 （并因此发生）有一个更重要的因素，其比营养的相关性强。然而，这也可能是因为价格数据并不能很好地来反映营养状况。还有，也许太多的中介因素和局部变化发生于其间。然而，事实上，一些英国官员更加认真地看待营养与疟疾的关系，意味着它可能包含了一些比我的分析更重要的建议。在适当的时候，我会尝试用更严谨多元的逆行分析和我今天已经考虑过的本应确定的相对重要因素。至少，我现在有一个待测试的假设。
在解释死亡率下降方面，还有其他两种可能性。其中一个是获得性免疫，但是在联合省这一可能性会被打折扣，因为免疫力在疟疾传播的不稳定地区往往不会持续很长时间。我说“可能”是因为相对以前来说，这有足够的证据证明免疫力的产生是由蚊子叮咬所致。然而，显然没有持续较高的脾脏率（持续的高传播和成人免疫）表明联合省不是这种情况。我需要更仔细地研究这个问题，还要研究与年龄相关的发热死亡率，但我强烈质疑免疫因素在联合省方面不重要的诊断。另一种可能性是治疗干预；在考虑到孟加拉的情况后我将返回这一议题。
三 、孟加拉
(一)1871年至1940年的死亡率趋势
下图显示了发热的趋势，1921年起孟加拉( Bengal)首次流行性感冒发作导致异常死亡的地区之一——布德万( Burdwan)的疟疾确诊死亡率。蓝色，是显示孟加拉邦整体死亡率。与联合省一样，一些发热的死因并不是疟疾，“发热”和“疟疾”的数字如上所述提供给我们的是上限和下限。事实上两个数据都显示出该省发热死亡率主要是疟疾造成。同样的季节性发热死亡主要发生在雨季三个月之后。该图显示，从1870年到 1890年，死亡率急剧上升，其特征是流行峰值和波谷与联合省不同。但是在后来与联合省的死亡率相比，1920年左右开始出现明显的下降趋势之前，死亡率开始趋于平稳。我所呈现的数据是五年的平均数值，以尽量 减少对1918—1919年大流感危害的曲解，但是如果我们以年份为基础去看的话，1890年之前死亡率的峰值会显得频繁和带有戏剧性。布德万的数据也显示了相同的模式。简言之，该图描述了从流行性疟疾向稳定性或高流行性疟疾的过渡：一种紧张的状态，季节性的传播每年变化相对较小。
下图可以让我们更详细地了解1920年之前孟加拉的关键时期，包括我选择进行详细分析的三个地区 ：布德万、拉杰沙希（Rajshahi）和吉大港（Chittagong）。
我稍后会再演示一遍。然而，在最准确的疟疾死亡率测量的基础上值得进行初步比较——10月至12月的死亡高峰月。该图证实了布德万和整个孟加拉死亡率的稳定情形。但是，我们可以看出，与其他两个地区的模式有点不同，该地区仍有下降趋势且波动较大。这应该是由于这些地区的经济发展速度不同。
孟加拉流行性疟疾出现的主要原因是由于修建了堤坝，以及在恒河三角洲地势低洼与经常湿润处修筑铁路与陆路，从而造成了自然排水系统的破坏。这使该地区在季风之后的几个月内积累了大量积水。道路和铁路的建设,伴随着农业的变化和恒河的变迁（在孟加拉的中西部），严重加剧了疟疾的状况，许多恒河的分支及其支流正断流、枯竭，为蚊子提供了更为有利的栖息地。但经济发展和运输基础设施建设在孟加拉不同时期不同地区有不同的影响。到1900年，中西部的孟加拉已经变成有利于疟原虫蚊子的栖息地。这些变化也开始影响到拉杰沙希的北部，但是只是在吉大港和达卡（Dacca）的东部比较明显。
这种不同的变化也使全省的疟疾生态差异显著。在中西部地区，前几年的特点是不那么频繁和严重。疟疾发病率仍然保持很高（正如我们从发热指数中可以看到的），但每年的变化相对较小。最显著的变化是在该省的部分地区，比如拉杰沙希和吉大港受到发展的影响。孟加拉的热带气候，特别是三角洲，意味着一旦发展步伐放缓，疟疾传播不会有太大变化。这 样，中西部地区的人口如布德万就可以获得一些疟疾免疫力，能够平衡过去几十年的高死亡率。疟疾成为一个稳定的地方性疾病，具有高流行性。
疟疾获得性免疫有三种类型：（1）抗病免疫，会保护人们不会出现临床疾病；（2）抗寄生虫免疫，这就降低了感染寄生虫的密度；（3）传染免疫，通过维持低级别、无症状的寄生虫血症，免于新的感染。在孟加拉西部和中部的许多地方，大多数成年人可能在童年就长期暴露于被感染的境况之中。其免疫的强度将取决于每个地区的传播程度。疟疾的发病和死亡主要发生在儿童和孕妇中，在妊娠期间其免疫系统被抑制。获得性免疫似乎是孟加拉独特的死亡率过渡期的第一阶段，即从大致1890年到1918年的稳定期。然而，我们不能认为它解释了1920年以后的死亡率下降情形，因为免疫水平可能已经稳定下来。关注省内不同地区的不同疟疾状况，是解释第二阶段下降的最好方法。
（二）布德万地区
孟加拉的西部地区主要是肥沃的冲积平原，有一些牧场和稻田，尽管北部和西部有干旱的高原地区。气候上仍是部分温带和部分热带混合。从19世纪50年代起，如果不是之前布德万及其邻近地区开始经历严重的流行病，它们的原因仍然是未知的，但到了19世纪60年代和70年代，这些流行病显示出疟疾的季节性死亡特征，大多数受害者遭受的症状也是如此。官员是不怀疑这些流行病是由同一种疾病引起的，而且是具有疟疾性质的。孟加拉邦这部分地区，是最先遭受排水系统危害的地方，其原因我们已有描述。而对于疾病与排水问题两者之间的巧合现象，同时代人常有评说。后来，在20世纪20年代被疟疾学家查尔斯・宾利（Charles Bently）所证实。
上图显示与联合省中存在的疟疾状况非常不同，因为死亡率和发病率之间的关系（如发热指数所示）较弱。当我们以百分比偏差来表示数据时，它就清楚地显现出来了。所有发热（红色）和疟疾（黄色）的死亡率均呈现强劲的下降趋势，每年都有一些波动。大多数情况下，这些线低于平均水平。然而，代表发热指数（灰色）的线条没有下降的趋势，这大大超过了 1920年以后的平均水平。
图表所显示的数据得到了统计分析的确认，发热指数和死亡率之间的相关性为+0. 56为发热，+0. 60为疟疾与联合省所呈现的+ 0. 7形成了对比。但是，如果我们从10月到12月的发热指数与死亡率峰值之间的关系来看，那会高于联合省,在+0.85。由于10月至12月的峰值月份为疟疾死亡率趋势提供了最准确的指标，因此我们可以推断，与其他形式的发热死亡相比，这一原因的死亡率与发热发病率直接相关。事实上这可能是因为发热指数只用来衡量疟疾的发热的缘故。
有几个可能性因素可用来解释疟疾发病率（按发热指数衡量）的下降。一种可能性是由于气象条件的改变，降水量明显减少，传播水平下降。然而，根据前面显示的数据，人们无法辨别任何密切的关系。从降水和发热死亡率峰值的相关系数中也可以看出这个相关性较弱，只有 -0.07。鉴于这些假设，高于平均水平的热带降雨通过冲洗水道对疟疾产生了影响，并使滋生蚊子的温床被清除，这些变量之间缺乏密切关系的情形可能让人惊讶，这可能是因为在排水被堤坝阻碍的地区，热带雨林通常的“清洁”效应被阻止。正如我们在联合省中看到的，死亡率的任何降低都不易归因于年降雨总量。每年的降水分配可能更具有意义,但由于缺乏联合省的极端气候，孟加拉出现这种情况的可能性并不大。如果用气象的变化来解释疟疾死亡率和发病率的降低看起来似是而非，那么由于疟疾传播的减少，这种下降似乎也不太可能。事实上，这一时期的高脾脏率和血液寄生虫血症水平表明，疟疾与以往一样广泛而持久。因此，有可能在孟加拉西部地区的人口中继续建立免疫系统，尽管可能比以前要慢。这将导致疟疾症状较轻或不严重的病例，从而使人们无须长途跋涉去医院或药房。
（三）拉杰沙希地区
拉杰沙希位于孟加拉三角洲的北部，在今天的孟加拉共和国境内，与今天的印度相邻。气候不同于三角洲地区，当地是热带草原气候，有较长的干季，这使该地区的疟疾传播虽不至于达到联合省地区的程度，但也不稳定。这一不稳定的状况可从表中红线所表示的发热指数的剧烈波动中窥见一斑。然而，当我们研究疟疾的年死亡率时会发现，它与疟疾发病率关联微弱。
发热（红色）和疟疾（黄色）的死亡率通常与发热指数（灰色）不同步。这可能是由于年发热死亡率中还包括除疟疾以外的许多发热的案例。再次，研究中我们最可靠的方法可能是10月至12月的死亡率的峰值，这与发热指数来衡量的发病率密切相关。相关系数与布德万完全相同，为+0.85。这表明疟疾死亡率与疟疾传播密切相关。由于死亡率峰值与降雨之间的相关系数仅为-0.03，故疟疾死亡率与气象因素关联薄弱。为了解释发热临床病例的普遍下降趋势，我们需要一些额外的解释，而获得某种程度的免疫力可能是最合理的答案。
（四）吉大港部
吉大港地区的疟疾史不同于其他分区。这一地区受道路和铁路建筑的影响较为滞后，直到20世纪初才开始出现严重的疟疾并得以流行。宾利曾预言：孟加拉三角洲地区的东区如吉大港，疟疾将迅速恶化到布德万区的严重程度，但他的预言过于消极，吉大港的疟疾发病率远低于布德万和拉杰沙希。从图表（显示与平均值的百分比偏差）可以看出，吉大港疟疾（黄色）的死亡率有明显的波动，这是典型的流行性疟疾，但整个发热死亡率（红色）波动较小。
与发热指数（灰色）相比，吉大港的疟疾死亡率与所有发热死亡人数密切相关。但鉴于死亡率峰值和发热指数之间的关联系数是 + 0.26,相比于其他两个分区的+0.85，二者关联性不如预期紧密， 这可能是因为吉大港疟疾发病程度远低于其他两个地区，所以更大比例的发热不是疟疾，也可能被误诊。然而，死亡率和降雨量之间的关系似乎比其他两个分区强一点，与死亡率峰值的相关性为-0.21。这可能是因为该地区比孟加拉的西部和北部更容易发生洪水。大量的水流可能会定期清除蚊子的繁殖栖息地，而干燥的年份则会降低清除效果。然而，降雨和发热之间的关联强度并不能完整诠释疟疾临床病例的减少，获得性免疫再次成为最合理的解释。然而，还有一部分死亡率下降不能通过减少发热指数来解释。因此，我们来看一下其他相关因素，如营养等，对所有这些分区的死亡率的影响到了何种程度。我们将会用价格数据来说明。
四 、营养
从下表可以看出，在布德万分区，主食价格（孟加拉三角洲以水稻为主）和发热/疟疾之间的关联系数强于联合省分区，但并不十分显著。如果价格数据的确接近于营养状况，似乎饮食改善可能是推动死亡率下降的另外一个因素，但不太可能是唯一的因素或者是主要的因素。在拉杰沙希分区，我们可以看到发热/疟疾死亡率和发病率与价格及其趋势之间的关联性更强，这与它与峰值时段（10月至12 月）疟疾死亡率的关联程度不同。在这种情况下，拉杰沙希分区主食价格与发热的关联程度弱于布尔丹分区。令人感兴趣的是，印度整体主食价格与发病率呈最强关系，而改善营养（如果可以从价格推断） 可能对拉杰沙希分区的疟疾死亡率产生一定的影响。然而，总体而言，从20世纪20年代初开始，拉杰沙希区主食价格变动同疟疾死亡率的下降的关联程度并不显著。
吉大港作为一个较晚才经历流行疟疾的分区，疟疾死亡率下降趋势微弱，但探知该分区疟疾死亡率与营养的关联性仍具有启示意义） 初步分析本地区重要商品作物如水稻和黄麻的价格可知，此地区呈现出的发热与营养的关联程度强于布德万和拉杰沙希。其中，黄麻不同于粮食作物，黄麻价格的上升可引起居民收入的增加，即使黄麻价格上升很高也不会产生不良影响；粮食作物则不然,其价格过高会导致粮食供应短缺，从而危害民众健康。然而，这种模式存在矛盾之处：主食整体价格同疟疾死亡率峰值（最准确的疟疾死亡指标）的关联程度要弱于发热。该分区的另一个有趣的特征是，相比发热同疟疾死亡率的关联程度，主食价格与疟疾死亡率更为密切。这种异常情形可能表明价格数据不适宜用于衡量营养状况。但是，我认为，相比其他分区，在吉大港治疗的人们的“发热”死亡率和“发热”病例可能更少用疟疾方面来分析。虽然吉大港的疟疾状况波动剧烈，但孟加拉东部的疟疾负担远远低于其他研究地区，这使有些病例更可能被误诊为疟疾。无论这些疾病程度如何，它们可能更直接受到营养状况的影响。
五 、治疗干预
定量分析使我们能够以不同程度的概率确定死亡率下降的关键因素。我在这方面还有很多事情要做，即使今天考虑的两省也是如此。然而，仅靠定量分析就不可能使我们回答本讲座开始时提出的问题, 特别是治疗干预的潜在作用。在20世纪头十年，治疗学大规模介入, 其在接下来的几十年间受到许多省政府的追捧，有时将其优先于媒介控制等措施使用，以对抗疟疾。将廉价或免费的奎宁分布于受疟疾影响严重的地区，这是测量治疗干预的一个显而易见的方法，可用来测量在医院和诊所治疗的患者人数。省级反馈结果显示整个英属印度患者数量大幅增加，特别是疟疾肆虐的地区。但是，这些数据不能告诉我们有多少人在家中使用金鸡纳，以及其效果如何。为此，我们必须依靠其他证据。
幸运的是，许多英语和地区语言的资料证明金鸡纳和含有金鸡纳成分的药物的使用日益普及。这与政府政策和基层倡议有关，特别是1919年以后，由拉宾德拉纳特•泰戈尔和其他孟加拉地区的活动家发起的倡议。在孟加拉地区以外，也不乏对金鸡纳的普遍需求的证据，或者金鸡纳可从可靠资源中获得一比如对不含杂质的金鸡纳的需求增长，同时伴随着有关正确剂量服用药物的教育。容易出现流行病的地区是免费分发和 教育的目标，这些地区有时使用移动救护车进入偏远的地区进行救治。从 20世纪20年代起，印度医生与英国人一起积极参与这项工作，到30年代，这些医生经常指挥此类工作。尽管各省治疗介入的时间有所不同，但在20年代治疗学意义被抬高。至关重要的是，它们与孟加拉大部分地区以及印度其他地区（如辛德省）的死亡率下降同步。因此，在疟疾死亡率下降的相关因素中，治疗干预与营养因素同等显著。
结 论
总而言之，从孟加拉和联合省的相关数据中看出，除了孟加拉东部的一些地区，疟疾发病率（按发热指数衡量）与死亡率之间存在很强的相关性。换句话说，疟疾临床病例数量和死亡率是下降的。需要回答的第一个问题是：是什么引起疟疾临床病例的下降，一种可能性是由于疟疾传播的下降。如果“获得性免疫”这一解释都难以解开我们的疑问，且不像在孟加拉邦问题上那样有说服力的话，那么前面这种可能性就联合省而言似乎是可信的，因为这些省份的生态是各不相同的。除了地方一级，整个地区内排除传染媒介控制或排水等干预措施的可能性似乎也是合理的。另外，有几个显然是成功的假设原因，但是其影响范围相对较小，对省级几乎没有影响。这意味着传播的任何变量必然是由于一些自然发生的因素所导致，但是降雨这一最明显的因素在其中的作用看起来颇为复杂，因为发热指数和年度降水量之间没有明确的关系。然而，在联合省分区，单个年份的降雨量的分布作用显著。1908年以后，由于长时间干旱情况比较少见，这似乎导致更加适宜的环境，因此在20世纪20年代和30年代疟疾死亡率呈现下降趋势并趋于稳定。这个假设仍需后续工作来加以证实。
相比于联合省分区其他的定量数据，例如以主食价格作为指标的营养因素，该分区发热指数和疟疾死亡率之间的关联性更强，鉴于此，联合省中生态因素在死亡率下降中的作用突出。这表明，如果价格可以被视为营养状况的指标，影响传播的生态变化比营养更为重要）在可能导致发病率和死亡率的其他因素中，相比于获得性免疫因素，治疗学干预在联合省分区似乎更有可能是死亡率下降的额外驱动因素，虽然获得性免疫可能在其他省份更重要。因此，联合省的死亡率下降似乎主要是因为生态变化，其次是由于介入因素，如改善营养和治疗干预。如果我们将这些调查结果与邻近的并且气候相似的旁遮普邦的研究成果联系起来，那么这些论据似乎更多地支持惠特科姆的解读，而不是祖布里格的解释，或者是古哈和特加•欧思娜得出的更为一般的结论。
孟加拉地区的疟疾死亡率下降的情况不同于联合省，因为它经历了一个两阶段的过渡。第一阶段的下降从19世纪末开始，这是由于在过去几十年里出现了惊人的死亡率高峰。与之相随的是疟疾临床病例的下降，但与联合省不同，没有证据表明这次疟疾死亡率下降是由于疟疾传播的下降。这一时期的气象情况似乎相对稳定，故降水模式与疟疾死亡率也没有明确关联。而其他证据，包括脾脏指数一仍然是指示疟疾流行最可靠的数据之一也表明孟加拉西部和中部地区仍然有严重疟疾，同时其他地区正在经历流行的高峰和低谷。
因此，对孟加拉地区过渡第一阶段最有可能的解释就是获得免疫因素。从20世纪20年代到40年代初的第二阶段似乎也部分是由于更大程度的免疫力，其他相关因素中的其中一个可能因素是营养。然而，关于这一因素，省内不同地区之间存在很大差异，似乎不太可能将疟疾死亡率的持续下降趋势归结为甚至主要归因于营养。只要我拥有一个大的数据库，这个库覆盖的时间从20世纪20年代之前开始，那么，我就能具备足够的证据从而可以作一个多样的、类似于联合省分析那样的回归分析。这种分析将更清楚地显示这些因素的相对重要性。
然而，关于治疗性干预除非有非常严格的界定，否则它是不能定量测量的一个因素。我更希望，在关于疟疾的研究中，治疗学介入是比营养改善更重要的因素。使用奎宁进行大规模治疗可能有助于挽救足够的生命，使孟加拉人口在第二次世界大战前能够增加。
然而，持续依赖药物使人口容易受到供应波动的影响，最明显的是在第二次世界大战期间，当日本征服爪哇后，金鸡纳变得稀缺和昂贵，这使1943年大饥荒中发生很多的发热死亡病例。然而，这又是另一个故事了。
END演讲者：马克•哈里森，牛津大学历史学系教授
翻译、整理者：刘岩岩、王海玉，曲阜师范大学历史 文化学院硕士 研究生
校对人：邹翔，曲阜师范大学历史文化学院副教授
（责任编辑：刘招静）
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原刊于《医疗社会史研究》第五辑（2018年7月），如需转载，请在本号后台留言或发送电子邮件。篇幅有限，注释从略。
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