临床误区丨降钙素原升高一定说明有细菌感染吗？

医脉通导读

现在许多医院的微生物室甚至生化免疫门诊都有测降钙素原的项目，认为PCT比CRP敏感，它一升高就是细菌感染。那么，PCT升高一定代表存在细菌感染吗？

降钙素原的来龙去脉

降钙素原（PCT）是一种由116个氨基酸组成的蛋白质，是降钙素的肽前体，是由甲状旁腺C细胞合成并参与钙稳态的激素。

PCT也可以由肺和肠的神经内分泌细胞产生，并作为急性期反应物释放，以响应炎性刺激，特别是来自于细菌的炎症刺激。炎症期间PCT水平升高与细菌内毒素和炎性细胞因子相关。对病毒感染和非感染性炎症刺激如自身免疫性疾病和慢性炎性过程的反应，血清PCT水平的升高不太明显，很少会超过0.5 ng / mL。

健康人的血浆PCT质量浓度低于0．05 ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10％的健康人血浆PCT质量浓度高于0．05 ng/ml，最高可达0．1 ng/ml，但一般不超过0．3 ng/ml在健康成年人中，降钙素原的参考范围低于检测水平。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0．5 ng/ml，严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5～500 ng/ml之间。降钙素原的半衰期为25~30 小时（肾功能不全患者未明显改变）。

与大多数炎症标记相比，PCT 在血浆中出现最早，呈现快速、高特异性增长，2 h 内即可升高，6 h 急剧升高，8 ～ 24 h 达高峰。

降钙素原与免疫系统的关系

免疫系统是一个复杂的网络，针对病原产生的免疫反应有天然成分和适应成分，它们有动态的促炎和抗炎作用。天然免疫系统（包括补体系统、哨兵吞噬细胞、自然杀伤细胞）负责清除入侵者，而适应免疫系统的作用是控制损伤过程、使损伤局限化。正常情况下这些作用保持平衡状态。天然免疫系统通过抗原广泛识别起作用，主要是由入侵病原物表面脂多糖中的病原相关分子模式(PAMPs)触发。当促炎和抗炎调节异常时，出现控制失衡，局部反应升级为全身性反应，出现“细胞因子风暴”。 

同样，惊奇的是，在创伤、烧伤、缺血再灌注、胰腺炎、重大手术后，释放与PAMP结构相同或相似的分子结构，这些主要来自损伤细胞或应激细胞的线粒体，也会引发细胞因子风暴。这个伴随组织损伤的过程叫损伤相关分子模式(DAMPs)。细菌和线粒体（与包裹的细菌差不多）具有非常相似的遗传物质，这能解释为什么组织损伤诱导的DAMPs和细菌感染诱导的PAMPs会出现相似的宿主反应和临床表现 。

由于复杂的PAMP 和 DAMP 机制重叠在一起，炎性标志物虽然有助于我们诊断，但无法把感染引发的炎症反应和非感染性损害引发宿主的反应区别开来。

不管是否存在感染，要解释入院时或急性损伤时的PCT浓度，不是简单的事。有许多研究报道PCT浓度与疾病的严重程度相关，并且在系统性炎症反应、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克中PCT浓度明显不同。

Clec’h 等发现患有脓毒性休克的PCT浓度中位值比入院时非脓毒性休克PCT浓度中位值高出10多倍。然而，详细分析数据显示尽管统计学上有显著的差异，但二组数据又有巨大的分散和重叠（脓毒性组PCT 14（0.3~767）ng/ml，非脓毒性组PCT 1（0.15~36）ng/ml），这个结果很难解释。同一组病人后续的研究发现内科病人和外科病人PCT浓度中位值不同，SIRS (0.3 (0.1~1.0) vs 5.7 (2.7~8.3))， 脓毒性休克 (8.4 (3.6~76.0) vs 34.0 (7.1~76.0) ng/ml) ，这些差值和大量的重叠可由PAMP 和DAMP宿主反应来解释。

有些病例，只有PAMP或DAMP触发, 而有些病例PAMP 和 DAMP两种联合触发。后一种情况必然使得炎性反应更明显的，PCT浓度会更高。比如，外科病人相对于内科病人，多了手术的创伤（DAMP）.因此，在SIRS状态时，内科病人PCT不升高而外科病人因为DAMP因素PCT轻度升高；在感染性休克时，两类病人因为PAMPs因素PCT都明显升高，但是外科病人还混杂了手术（DAMPs）因素，PCT整体更高一些。

因此，PCT的“绝对值”不是感染诊断的绝对指标，而一个给定的“正常”浓度，也显然不能用于每一种情况。 一般来说，内科感染病人PCT浓度较低（单纯PAMP），而外科感染由于DAMP和PAMP同时存在，PCT浓度相对较高。此外，重要的是要知道，细胞的任何非感染性损伤，直接组织损伤还是缺血再灌注损伤，都会出现由DAPM诱导的PCT升高。

降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识对对于PCT结果判读的建议：

因此，PCT的“绝对值”不是感染诊断的绝对指标，它在细菌感染性疾病的诊断和治疗中不是万能的，不能代替传统的病史询问和全身体格检查；在局部感染病灶甚至严重细菌感染性疾病早期（2 h 内）也会出现假阴性，特别是在一些非感染性疾病中出现假阴性，如严重创伤、烧伤、手术后、持续性心源性休克、严重灌注不足、持续心肺复苏后、全身多器官功能衰竭综合征（multipleorgan dysfunction syndrome ，MODS ） 、重症胰腺炎、严重肾功能不全、肾移植、严重肝硬化、中暑、某些自身免疫性疾病、肿瘤晚期、副瘤综合征、其他药物因素（使用抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3 或鸟氨酸‐酮酸转氨酶抗体、大剂量促炎因子）等。

参考来源

1. 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识[J].2012

2. Clec’h . Differential diagnostic value of procalcitonin in surgical and medical patients with septic shock. Crit Care Med. 2006; 34(1):102-7.

3. 朱寅南. 降钙素原的临床解读. 中华医学会重症医学分会