教你鉴别双相和边缘型人格障碍

精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-V）定义双相性情感障碍和边缘型人格障碍均以情感不稳定性、冲动性、自我不稳定感和关系问题为显著特点。

鉴别单纯双相性情感障碍或单纯边缘型人格障碍与两者共病状态是一项困难的临床问题，单一应用 DSM 诊断标准可能因两种疾病存在相似诊断标准而产生「伪共病」。

对此，来自澳大利亚新南威尔士大学精神医学系和黑犬研究所博士 Gordon?Parker 等人，在 2016 年 9 月的《英国精神病学杂志》发表论著，其研究团队设计试验，以探究共病病人与单一病种鉴别的最佳方式，并检测鉴别诊断策略对疾病差异的影响。

此次研究，纳入Ⅰ型或Ⅱ型双相情感障碍或边缘型人格障碍的患者，对其社会人口学、情绪史、家族史、治疗史、145 项注重边缘型人格描述的发展人格类型自评量表，童年经历及自我伤害行为等信息进行记录，并根据其 16 岁及过去的生活完成父母教养方式量表（Measure of Parental Style, MOPS）。

由精神科医生开展半结构式访谈评估，包括评估童年性侵、成长创伤、父母一方或双方是否疏远或抛弃、童年是否自我感缺失。访谈诊断目的即建立Ⅰ型或Ⅱ型双相情感障碍和（或）边缘型人格障碍的诊断。

最终对双相情感障碍形成两个临床亚组——符合 DSM 轻躁狂或躁狂病程标准的「临床严格诊断」组，以及包含比 DSM（轻）躁狂发作更简短的「临床广义诊断」组。

研究共纳入完成自评量表和诊断访谈，并诊断认定 DSM 双相情感障碍和（或）边缘型人格障碍 190 例，在 137 名双相性情感障碍（单纯或共病）中，11 人（8%）符合Ⅰ型诊断标准，126 人（92%）为Ⅱ型。

53 人符合两种诊断系统（DSM 和临床医生）的边缘型人格障碍，其中 42 人为临床诊断边缘型人格障碍。DSM 诊断双相性情感障碍、边缘型人格障碍和共病分别为 83、53 和 54 人。

在 7 项（轻）躁狂症状中，DSM 边缘型人格障碍的平均轻躁狂 / 躁狂症状数量为 3.3 项，而双相情感障碍和共病分别为 5.6 和 5.9 项，组间差异有统计学显著性，边缘型人格障碍的（轻）躁狂症状平均数量显著少于其他两组，而另两组组间无显著差异。

不仅如此，双相性情感障碍较其他两组的女性比例、在发病因素（童年性侵、成长创伤、童年自我感缺失、亲人一方或双方疏远或抛弃）下的患病率较低。

MOPS 量表评分中，双相性情感障碍在教养漠不关心、过度控制和虐待、违背发育趋势方面暴露率最低。相比于其他两组，双相情感障碍的边缘型人格评分总分显著较低，终生自杀率和自残企图亦是最低。

另外研究发现，临床医生严格诊断和广义诊断单纯双相情感障碍和共病人数均较多，边缘型人格障碍的 DSM 轻躁狂或躁狂症状平均数量显著较低。

作者认为此次研究虽然纳入Ⅰ型和Ⅱ型双相障碍病人，但样本倾向于Ⅱ型病人，导致与边缘型人格障碍的临床鉴别可能较Ⅰ型更为困难。Ⅰ型病人相对较少使得无法对两类病人单独与边缘型人格障碍病人比较，故研究对双相状态的外推程度无法应用至单纯Ⅰ型或Ⅱ型病人。未来研究可能需要确保两种双相亚型有充分的代表性，从而实现边缘型人格障碍与单纯Ⅰ型和Ⅱ型双相性情感障碍样本比较。

双相障碍与边缘性人格障碍症状重叠较多

研究发现 DSM 诊断标准使双相情感障碍和边缘型人格障碍共病率较高，可能反映其较高的有效性，换言之即部分标准重叠的两种疾病所形成的伪共病。研究结果也支持这一假象，DSM 轻躁狂和躁狂症状数量在边缘型人格障碍中显著较少，而且与诊断策略无关。

另一方面，单一病种和共病状态的抑郁史或自我伤害行为相关数据等许多变量没有显著差异，提示抑郁变量的相关信息无法有助于临床鉴别双相情感障碍、边缘型人格障碍或共病状态。

对数线性分析表明单纯边缘型人格障碍或与双相情感障碍共病更可能是女性病人，经历过童年性侵和其他成长创伤，有童年自我感缺失，教养缺陷，边缘型人格量表评分高，并且更可能有自我伤害或自杀企图。

鉴别两者的建议

因此，作者认为双相情感障碍和边缘型人格障碍是两种独立疾病，共病是两种疾病重叠的表现。可以认为双相情感障碍在症状范畴，边缘型人格障碍属人格范畴，也就使得两种疾病单独或共同出现。若该模型有效，则可能通过双边诊断进行临床鉴别。

主要评估病人是否具有双相性情感障碍（注重双相症状）、边缘型人格障碍（注重边缘型人格特征）和发育困难或创伤的既往史与否或同时存在。

临床治疗两病共存时，可针对性分别治疗两种疾病，如情绪稳定剂治疗双相性情感障碍、心理治疗边缘型人格障碍。故临床医生应当避免诊断二分类，需要考虑两种疾病存在其一或共病，然后对所识别的疾病提供对应的治疗策略。

编辑 | littlepsych

欢迎投稿 | [e-mail]