如何避免催眠药物成瘾？
催眠药物是目前最常用、最有效的失眠治疗手段，但随之而来的催眠药滥用与成瘾问题也日益突出。如何规范合理地使用催眠药物，避免成瘾等不良影响呢？
催眠药物的分类及管制等级
苯二氮䓬类药（ BZDs）: 如地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等；
非苯二氮䓬类受体激动剂（nBZRAs）: 如唑吡坦；
具催眠作用的抗抑郁药: 如阿米替林、米氮平等；
抗组胺药: 如苯海拉明等；
褪黑素受体激动剂: 如阿戈美拉汀等；
食欲素受体拮抗剂: 如新药 suvorexant。
国际上，除氟硝西泮被国际麻醉药管制局列为 Ⅲ 类管制药品外，其他均被列为Ⅳ 类管制药品。
在我国，BZDs 中的三唑仑被 CFDA 列为第一类精神药品目录，其他 BZDs 和nBZRAs 列入第二类精神药品目录。
其他催眠药无明显耐药性和依赖性，因此未被纳入管制药品名单。
催眠药物临床应用趋势
19 世纪末，第一代催眠药物巴比妥类诞生。
20 世纪 60 年代 BZDs 应用于临床之后，巴比妥类药物的处方量锐减。
在 1992 年第 1 个 nBZRAs 药物唑吡坦上市之后，BZDs 处方药物的使用量也急剧下降。
近几年，新型催眠药不断上市，如 2014 年 FDA 批准上市的食欲素受体拮抗剂suvorexant，催眠处方药物的使用状况可能会再次发生变化。
目前新型催眠药的疗效和安全性有待进一步确认，而 BZDs、nBZRAs 尽管有潜在的滥用风险，但由于无可替代的疗效，仍然是目前临床最常用的失眠处方药。因此，临床医师应该对它们的用法、成瘾性有全面的认识。
BZDs 的特点及成瘾性
BZDs 主要通过非选择性与 GABA 受体复合物结合而发挥改善睡眠的作用，可以缩短患者的入睡潜伏期和提高睡眠效率，但会改变基本的睡眠结构，主要表现为慢波睡眠和快速眼动睡眠减少。
长期或高剂量使用易产生戒断反应、耐受和依赖等不良反应。BZDs 成瘾相关的临床表现主要有以下几种。
耐受现象：失眠患者通常连续使用数天 BZDs 即可产生；
戒断症状：用药后任何时期停药均可出现，主要包括焦虑、失眠、抑郁、知觉和运动症状、耳鸣、感觉异常以及胃肠道症状，其严重程度与 BZDs 的使用剂量、用药方式以及多种 BZDs 的联合使用有关。此外，还与使用者的生理状况、精神状况以及药物滥用史有关。
假性撤药症状：部分患者可出现，需与上述症状鉴别，表现为对症状的过度解释，往往是由于患者对戒断症状具有过高的预期或心理负担。
nBZRAs 的特点及成瘾性
不同于传统的 BZDs， nBZRAs 对 GABAA 型 α1 受体有较高的选择性，且不作用于其他的受体亚单位，因此较 BZDs 表现出更少的不良反应。
但是，高剂量的 nBZRAs 对其他的受体亚单位也有一定的作用，从而失去了对于 GABAA 型 α1 受体的特异性，以致于带来与 BZDs 相同的成瘾性及戒断症状。
从目前总体的研究来看，nBZRAs 的成瘾性和不良反应相对较小，安全性相对较好。
合理使用，避免成瘾
合理用药原则
首先，严格掌握各催眠药的临床适应证和禁忌证。
其次，使用前对患者进行全面临床评估，包括临床诊断、一般状况、心理状态、人格特征、既往酒精及其他药物滥用史，对于有其他药物滥用史或精神疾病史等成瘾易感因素者应谨慎使用。
此外，根据患者具体情况采用个性化治疗：
入睡困难，应选用起效快的药物，如唑吡坦、扎来普隆；
睡眠维持困难，应选用半衰期长的药物，如替马西泮、艾司唑仑、氯硝西泮；
合并抑郁，应考虑抗抑郁药，如多虑平、米氮平、阿米替林。
使用剂量及疗程
一般来说，催眠药的使用应从低剂量开始，并维持最低有效剂量，尽量避免持续每晚使用和使用超过 2~4 周，鼓励患者在真正有必要时再使用。
特殊人群用药
对于有睡眠呼吸暂停综合征的患者不要使用BZDs；
老年人应使用低剂量药物；
孕妇尽量不要使用。
联合用药
一些催眠药常被联合应用于其他疾病的治疗，此时应注意一些潜在的风险。
如 BZDs 的抗焦虑作用起效较快，因此，在焦虑障碍的急性治疗阶段常与起效较慢的抗抑郁药联合使用。但由于 BZDs 的中枢抑制作用，在联合使用具有中枢抑制作用的药物或物质时应注意酌情减量。
此外，在联用抗精神病药氯氮平时，可出现吞咽、呛咳反射减弱、口腔及上呼吸道分泌物误吸入肺的风险，严重者可危及生命。
在抑郁症、双相障碍及精神分裂症患者中联合使用 BZDs 可能会增加自杀风险，应格外注意。
停药方法
在停用具有成瘾性的催眠药物时，应遵循个体化原则，应考虑患者的治疗时长、药物半衰期、停药症状发生的可能性及每日总用量。
总体而言，应采用缓慢、渐进式停用药物：每 2 周减少原剂量的 25%，直至完全减停；第 1 周和第 2 周分别减少原剂量的 25%，此后每周减少原剂量的 10%，直至最终完全减停。
当药物使用为高剂量时应以中等速度减量，低剂量时应以小幅减量，以预防严重的戒断症状。
采用多种手段有助于进一步减少 BZDs 的使用，并且提高长期用药患者停药的成功率。丙咪嗪、曲唑酮、卡马西平、丙戊酸盐等药物均可用于辅助 BZDs 停药。近期有研究显示，普瑞巴林在 BZDs 戒断中疗效确切，且耐受性良好。
编辑 | littlepsych
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题图：视觉中国
参考文献：
中华精神科杂志, 2017,50(01): 14-17.