共同富裕 浙里在行动，衢州柯城区医保局携手美创为“精准防贫减贫”注入新温度

衢州市柯城区医疗保障局携手美创打造医保精准防贫减贫智能监管平台，聚焦困难群众医保使用全过程管控，深入贯彻落实省数字化改革会议精神，基于全链路数据梳理，从源头上做严做实，严格控制困难人员自费费用占比，合理规范诊疗，实现民政、卫健等信息共享互通并形成闭环运作模式，健全防范医疗保障因病致贫返贫长效机制。

浙江卫视采访链接（相关介绍2分10秒起开始播放）：http://www.cztv.com/videos/xwdzb/4115612.html

习近平总书记在2021年新年贺词中庄严宣告：“2020年，全面建成小康社会取得伟大历史性成就，决战脱贫攻坚取得决定性胜利。”同年2月25日，在全国脱贫攻坚总结表彰大会上总书记强调坚持对扶贫对象实行精细化管理、对扶贫资源实行精准化配置、对扶贫对象实行精准化扶持。

构建“安全医保”
切实保障困难群众利益

2021年9月29日，国务院办公厅发布《“十四五”全民医疗保障规划》提出建设“五个医保”发展目标，其中重点指出防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立的“安全医保”。为充分发挥医疗救助托底保障效能，做好防范化解因病致贫返贫工作，浙江医保局立足于提高困难群众医疗保障水平，持续规范医疗救助工作管理，健全制度，优化业务流程，不断提升医疗救助托底效能。

图源：浙江卫视新闻频道

此背景下，柯城区医疗保障局基于国家和省医保局的指导意见，围绕医疗救助“两个百分百”工作目标，医疗救助的精准性得到了有效提升，但防止因病致贫返贫长效机制尚未建立，医保脱贫攻坚成果尚需巩固。困难群众就医目录外费用占比过高、合理诊疗路径和转诊还待规范。

为此，现需从源头管控，变事后监管为事前防控、事中预警、事后化解，切实保障困难群众利益。

以医保数字化
撬动医保精准防贫减贫深化改革

随着全民医保的实现和数字化改革的进一步推进，医保改革的重点已经从过去的“从无到有”转变为现在的“从有到好”，要想全面深化医保数字化改革，提升医保治理水平，就必须抓紧建立防止因病致贫返贫长效机制。

随着医保工作内容日益复杂化和增量化，如何不断提升人民群众对医疗保障的满意度成为新时期医保业务工作面临的挑战。以医保数字化改革撬动医保精准防贫减贫领域的深化改革，提升医保服务数字化水平，搭建医保精准防贫减贫智能监管平台成为战胜挑战的重要抓手。

01群众服务端“三需要”

一需要看病就医材料无需个人申请，符合条件马上纳入低保、低边或特困；二需要看病就医合理诊疗，尽量用医保目录内的药品，自费费用少；三需要看病就医报销方便快捷，对个人自负负担大额部分可以有政府帮扶。

02政府治理端“三需要”

一需要建立全过程管控档案，实现帮扶对象精准识别，形成完整详实数据链；二需要通过全流程精细化管理，实现早发现、早干预、早帮扶，提高医保综合保障率；三需要建立因病返贫致贫长效机制，实现部门（医保、民政、残联、扶贫办、卫健等）联动、信息互通。

医保精准防贫减贫智能监管平台
一屏通览，全域监测

医保精准防贫减贫智能监管平台通过一张地图连接全区域乡镇街道，以居民侧的服务端和政府侧的治理端的可视化数据全景分析为主体，全方位、多层次、精细化的展现柯城区困难群众帮扶实时动态，实现柯城区帮扶服务全貌的”一屏通览，全域监测”，既支持宏观决策，又能可视化实时预警，还能追踪溯源，最终建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。

平台业务数据包含特困、低保、低边和退出特困、低保、低边6个月内的人员两大类对象的主动感知和预警闭环，业务功能以“事前预警”、“事中扶控”和“事后化解”三大主线为设计思路，运用V字开发模型，经过12个步骤进行拆解分析、多跨协同、改革构建。

01V字下行阶段

明确任务定义

通过系统性地深入分析，美创科技认为医保精准扶贫防贫智能平台项目建设是医保部门提升医保业务水平，提升人民群众满意度的“关键核心”，也是提升医保服务的“突破口”。按照数字政府综合应用架构要求，紧紧围绕扶贫防贫目标，设置主动感知、预警闭环模块，经过任务拆解、综合集成、迭代升级等步骤，对数据实行全过程管理，多部门协同，实现困难群众病有所医，费有所报，贫有所济，弱有所扶。

任务拆解，理清关系

坚持以人民群众为中心的发展思想，围绕医保精准扶贫防贫智能平台项目，拆解出基本情况、预警提醒和闭环响应2大二级任务，17项三级任务，直至拆分至最小颗粒任务事项清单。

其中三级事项包括参保情况、保障率分析（按乡镇）、保障率分析（按医院）、罕见病就诊情况、特殊病就诊情况、慢性病就诊情况、费用结构分析、普通人员自负3万元以上、区域热力地图、GIS热力地图、困难群众自费情况、困难群众医疗就诊临界封顶线预警、困难群众大额自负费用、近6个月退出困难群众跟踪、职工医保欠费情况、转诊情况和“一事一议”高额医疗费用化解。

同时，围绕三级任务逐一明确民政、卫健、医疗机构、红十字会、残联、慈善机构、农业农村局和大数据局等7个协同部门及其相关职能。

建立指标体系

根据任务拆解结果，并参考相关考核评价标准，在充分考量已有基础和自身能力的情况下，进一步梳理和明确了20项一级指标并分别予以细化和量化，具体包括主动感知指标体系的12项和预警闭环指标体系的8项。

确定数据需求和数源系统

围绕任务项目拆解、指标项目体系，通过全面梳理并精简整合，最终需对接民政、卫健、医疗机构、红十字会、残联、慈善机构、农业农村局和大数据局等7个职能部门；需联通民政部门特困、低保、低边等困难人员信息系统，卫健部门医疗机构基本信息等7套其他部门信息系统；需整合上述部门及其系统的16类数据资料，32个数据接口和225个数据项。

02V字上行阶段

业务协同和数据集成

联合民政、卫健、医疗机构、红十字会、残联、慈善机构、农业农村局和大数据局等7个部门，对系统协同数据进行对接和同步，通过数据整合、治理和清洗，形成医保精准扶贫防贫智能平台相关业务数据汇聚库；再经过数据标准化系统建立、筛选和提炼，形成跨层级跨部门数据共享协同机制。

智能分析、集成流程监控和任务整体画像

1）主动感知：从困难群众参保情况、医疗保障情况、就诊情况、费用结构、普通人员自负3万元以上和热力地图等模块，通过可视化图表动态实时展示困难人员帮扶综合概况。热力地图全局展示困难群众等指标的区域分布，各个模块支持下钻到明细，为精准识别参保人参保情况、提高医疗医疗保障率、控制费用、规范转诊、是否及时享受城乡居民医保待遇等提供宏观决策依据和微观数据支撑。

主动感知界面

2）预警闭环
监测预警通过设置重点关注参数，对欠费、大额费用（分档）、自负费用占比超过10%、医疗救助临界封顶线等预警，普通人员自负费用超过3万元以上预警，实现智能筛选，实时预警，精准识别，早发现、早干预、早帮扶；对退出困难对象的人员持续跟踪6个月，防止返贫致贫；了解高额医疗费用化解概况等等。

预警闭环界面

人员“快”发现
问题“快”化解、服务“暖”民心

通过医保精准防贫减贫服务体系数字化改革，建设医保精准扶贫防贫智能平台，能够有效化解当前医保服务无法及时发现困难群众需求的难题，实现医保困难人员“快”发现，医保问题“快”化解，医保服务“暖”民心，构建数字化医保服务新模式。

1依托医保精准扶贫防贫智能平台，实现多部门数据共享，低成本、轻量级开发。2能解决服务端和治理端问题，让居民享受到数字化改革带来的“政策红利”。3源头治理、事前预警、事中扶控，智能监管、智能预警，重塑多部门协同帮扶新机制，实现精准识别，早发现、早干预、早帮扶，建立防范因病返贫致贫长效机制，医保扶贫从精准化走向高质量。柯城区医保数字化应用为我省医保数字化改革先行探路，提供“可复制、可推广、大牵引”模板。

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