听书《伤寒论》17 辨发汗后病脉证并治

作者：张仲景 演播：白云出岫【原文】二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之。若发汗不彻，彻（通行本缺）不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈，何以知汗出不彻，以脉涩故知也。松原市中医院治未病科赵东奇此示发汗后，仍有汗出不彻之证。以短气烦躁，不知痛处，脉涩辨之，亦临病所难知也。素秉阳盛多湿者，乃有此变。未持脉时，病人叉手自冒心，师因教示令咳而不即咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗因致耳聋，素秉上焦气虚，肺肾之交不固，乃有此变。发汗后，饮水多者必喘，以水灌之亦喘。素秉肺虚，腠理不密，汗后饮冷，则水寒上射，以水外灌，则冷气内侵，为治不同，致喘之变则一。发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。此虚人误汗之变，轻则客气上逆，剧者中气暴亡。发汗之宜慎，有如此者。阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。素秉胃阳盛者，发汗则亡津便硬，然胃气内盛，又有津液自还之例。发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。谵语多胃实之证，次则亡阴而心气热者有之，亡阳谵语，乃气虚神乱之证，此其变也。伤寒，发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。素秉寒湿之体，则汗后转阴黄之证，以上无头汗，故身目俱黄。病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。此胃冷令蚘不安，复发汗，引气上逆，故为吐蚘，与厥阴吐蚘不同，亦病由体变也。太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，属桂枝加附子汤证。素秉肺肾两虚者，误汗则致漏汗之变。太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。荣郁化热于经，则当刺以泄实，与清凉必令邪陷。刺后仍继以桂枝汤者，知解外以汤液为良也。服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与白虎汤（通行本缺白虎汤三字，有桂枝汤如前法六字）。若形似疟，一日再发者，汗出必解，属桂枝二麻黄一汤证。此二变，一为胃阳素盛，汗后则转阳明；一为三焦气虚，汗后则转如疟。服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，属白虎加人参汤证。此因胃阳素盛，故汗后转属阳明。若寒中者，即大汗出，亦不转阳明也。伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，与四逆汤。此风入厥阴之变，乃其人络血素虚，故变生诸证。太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当复发汗，服汤已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，宜麻黄汤。因其人血气素盛，故有发烦自衄之变。阳气重者，体秉之异，非外来之邪也。伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，属桂枝汤证。汗后而余邪复聚为烦，亦其人阳气重故也。以浮数知热在表，故更宜汗解。发汗后，身疼痛，脉沉迟者，属桂枝去芍药加生姜一两人参二两新加汤（通行本作加芍药）。素秉血虚气陷者，汗后乃有此变，病属经气之虚，不得以沉迟属之少阴，以证悉在表，脉随证断故也。发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。此素秉肺燥腠疏，发汗后令寒热内陷于肺，虽汗而肺气实闭，故仍主麻杏，汗出而用麻黄者变也。发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，属桂枝甘草汤。素秉肝气浮动者，汗后乃有此变。桂枝以降冲，甘草以缓急，治里兼可和外。此肝气上越乘心为悸，与水停心下为悸者不同，且非心气之虚悸也。发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，属茯苓桂枝甘草大枣汤。脐下悸，为肝气搏水上犯。素秉肝络下郁，冲阳不固者，乃有此变。发汗后，复胀满者，属厚朴生姜半夏甘草人参汤。素秉脾气不运者，汗后则变胀满。发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，属芍药甘草附子汤。发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，属调胃承气证。同一汗后之变，而寒热虚实不同，相体以诊之义，盖可知矣。太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，属五苓散。发汗已，脉浮弦（通行本误作数），烦渴者，属五苓散证。五苓散证，为太阳毛脉不能合精，致胃络难以行水，遂使三焦气阻，水道失其通调，证在阳而不在阴，病因由邪客肤表，令阳明主阖之机杻不利，与太阴不开，少阴不能制水之证，有内外浅深之异。伤寒，汗出而渴，小便不利（通行木缺）者，宜五苓散。不渴者，属茯苓甘草汤。五苓散证，虽汗出而玄府之气仍未透彻，盖微微似汗而己。汗出而渴，所治重在生津，运脾即以生津也（五苓散用白术以化气生津）。汗而不渴，所治重在化气，宣胃即所以化气也（茯苓甘草汤，用生姜以宣散水气）。两证皆以小便不利为机针，而治分府藏之辨。太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，属真武汤。素秉肺肾不交，而肝阳浮越者，误汗即成此变。真武法敛肝温肾，转中府以交上下，肾虚而肝阳内动者宜之。伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，属生姜泻心汤。素秉血热气寒之体，则变生泻心诸证。伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而不（通行本误作下）利者，属大柴胡汤。素秉胆热胃实之体，则变生本证。阳明病，自汗出，或发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。素秉肠燥而胃不过实，则变生本证。太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，属调胃承气汤证。此胃热素盛，发汗即热越过经，化热速而糟粕未实，故但主调和胃气，不用枳、朴峻攻气结也。大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，属四逆汤证。此素秉肝肾虚寒，故误汗变生厥利，腹内拘急之证。盖热浮三阳，寒入三阴之为变也。发汗后不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。此素秉胃热气盛，故发汗即表虚里实，证成急下。发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液后自愈。

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