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又有好消息！

职工医保年度累计最高支付限额提高至80万元，一级及以下定点医疗机构门诊特定病种基金支付比例调整为70%，取消住院市内转诊与医保报销比例挂钩，取消超过48小时办理医保住院登记手续降低报销比例的规定，肺结核类病种的就诊范围扩大至我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构……

记者近日从市医保局获悉，为进一步完善医疗保障制度体系，我市按照省的统一部署并结合江门实际，研究制定了《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》（以下简称《实施方案》），从2021年7月1日起正式实施。

△资料图片 邱昱摄

职工医保年度累计最高

支付限额提高至80万元

《实施方案》明确了江门市基本医疗保险制度由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成。职工医保制度包括住院、门诊特定病种、普通门诊、大病保险等待遇，并设置个人账户；居民医保制度包括住院、门诊特定病种、普通门诊、大病保险等待遇。

根据规定，职工医保从2021年7月1日起，我市最低缴费基数仍按3505元执行，缴费基数上限按规定调整为17565元；缴费费率保持不变，用人单位缴费费率为6.0%（其中生育保险为0.5%），职工个人缴费费率为2.0%。居民医保财政补助标准则按照国家和省有关规定执行，2021年个人缴费标准为每人每年336元。

医保待遇标准方面，职工医保住院待遇保持住院支付比例基本不变，7月1日起，职工医保年度累计最高支付限额提高至80万元（含大病保险24万元）。

普通门诊最高支付限额和基金支付比例继续按原规定执行，保持不变；门诊特定病种待遇从2021年7月1日起，基金支付比例由原来一档和二档的报销比例折算为一级及以下定点医疗机构84%，其他定点医疗机构80%，其他支付情形医疗机构72%，基金累计支付限额由月度限额调整为季度限额；个人账户待遇继续按我市现有规定执行。

居民医保住院待遇保持不变，7月1日起，居民医保年度内累计最高支付限额继续为54万元（含大病保险24万元）；

普通门诊最高支付限额暂不调整，继续按每人每年240元执行，基金支付比例保持不变；门诊特定病种待遇从2021年1月1日起，一级及以下定点医疗机构门诊特定病种基金支付比例由原来60%调整为70%，其他定点医疗机构基金支付比例不变；从2021年7月1日起，基金累计支付限额由月度限额调整为季度限额。

取消住院市内转诊

与医保报销比例挂钩

为了不断提高广大参保人

公平享受医保待遇的可及性和便利性，

《实施方案》采取“三个取消两个完善”

进一步优化医保就医管理办法。

“三个取消”

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01

一是取消住院市内转诊与医保报销比例挂钩的做法，也就是说，新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）参保人直接到市直三级定点医疗机构住院就诊，按规定的标准享受医保待遇，是否办理市内转诊不影响医保待遇的正常享受。

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02

二是取消医保住院时间需超24小时才可纳入住院医保报销的规定，符合医疗机构住院规范（含住院时间不满24小时、日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形）的医疗费用均纳入医保住院费用结算范围。

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03

三是取消超过48小时办理医保住院登记手续降低报销比例的规定，参保人应在入院后48小时内办理定点医疗机构住院登记手续，以便驻院代表做好相关核查工作，因个人原因超过48小时未办理的，不降低相应报销比例。

“两个完善”

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01

一是完善异地就医直接结算备案工作。在备案有效期内前往备案地联网直接结算的医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按我市同等级别定点医疗机构执行，在其他医疗机构的住院医疗费用按其他支付情形医疗机构执行；参保人在备案地选定医疗机构和本地定点医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付比例按我市同等医疗机构级别执行，在其他医疗机构发生的特定病种门诊医疗费用，基金支付比例按其他支付情形医疗机构执行。

>

02

二是完善部分门诊特定病种的就医规定。为提高长期患病异地参保人就诊开药的便利性，将肺结核类病种的就诊范围扩大至我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构，将精神病类病种的就诊范围扩大至精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的其他支付情形医疗机构。

来源：江门日报（文/傅雅蓉 余恒亮）

责任编辑：伍诗璐

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