This is Africa 西非公益纪实
今天的作者是被我在N个项目上折磨过小鳖 (BA- 不过现在已经升职啦 :-) 他是上海交大工科男生的典型代表， 但又出其不意地画得一手好油画 (不过后来我发现是用工科思维画的，呵呵)。 更难得的是经过各种苦难也没有动摇梦想和改变世界的追求，折腾着去了麦府非洲办公室去save life。 今年他也拿到了斯坦福商学院的Offer. 在此大大地恭喜一下，看来斯坦福就是喜欢有梦想的小强！(回复 4 或者「斯坦福」看天空路美文《斯坦福MBA：我学到了什么？》)
这天是星期二，每周两天的「免疫日」之一。跟往常一样，西非的烈日肆无忌惮地暴晒着大地上的一切。为了防晒，当地的一家社区卫生中心在院子中间的等候区顶上用石棉瓦搭出了屋顶，一排排铁铣焊成的简易长椅上坐满了抱着小孩的妈妈。一边的接种台前，护士们正在熟练地叫号、称重、打疫苗，秤旁边的墙上贴着世卫组织的宣传海报「婴幼儿称重可以有效检测疾病」。这是上午11点，整个卫生中心里人声嘈杂，不时还爆发出小孩的哭闹声。地面上为孩子们称重当做简易一次性垫布的旧报纸堆成了一座小山。
经过三个月前期调研和设计，我所在的非洲疫苗供应链项目组终于等到了这看似平常的试点第一天。与往常不同的是，护士们不再担心疫苗断货后得说服妈妈们下次抱着小孩再来，并还要自己抽出时间去上级仓库领取；相反，足量疫苗从此都会由专人送达，晚来的小孩仍然能够打得上疫苗。
中国的读者也许很难想象为什么疫苗的供应会成为问题。先给大家看两个数字：撒哈拉以南的非洲地区每年有3300万新生儿；同时每年，来自世界其他地区的赠款中有超过10亿美元是专门用来解决新生儿疫苗问题的。这笔钱既不包括疫苗本身的成本及发往非洲的运费，也不包括非洲各国政府的常规免疫投入，所以说白了就是用来把疫苗从机场运到新生儿面前，可偏偏就是实现不了：目前，该地区的常规免疫接种率约为70%，这也是导致该地区五岁以下儿童死亡率高达千分之170的原因之一（发达国家约为千分之6）。如此大的资金规模，如此低的效率，让人不明觉厉。
作为麦府全球公共卫生领域项目的成员，我这次的任务就是为我所在的这个非洲国家建立疫苗供应链，解决「从机场到终点」的问题。一个国家的一个项目虽然只是这10亿美金的一个碎片，反应出的问题却十分真实。我先分享三个和我的项目直接相关的效率低下的例子让大家一窥究竟。
做国际援助项目首先需要处理的问题一定是协调利益相关方。与国内的情况不同，在非洲除了当地各级卫生系统的官员，各类国际组织也在当地公共卫生领域扮演着重要角色。一般来说，单边机构和基金会都是大金主，那10亿美元都是他们出的，所以实施与执行需要他们的满意。多边机构和社会组织就不一样了，他们靠赠款吃饭，所以从商业的角度讲，他们就像是10亿美元大盘子中的竞争对手，有时会互相拆台，目的就是证明自己有用，可以拿更多的赠款。让我大跌眼镜的就是两个机构，平时做的最多的事情就是组织当地卫生工作者做培训，号称能力建设；两家培训类似的内容，却互相指责对方是浪费时间。除了利益相关方的重复劳动和竞争带来的大量内耗外，用来沟通与协调上的成本也特别高。每每我们要推出一个新的举措，都要和所有人一起一遍遍开会讨论，开完会后一定要给全世界，literally，发邮件说：「大家有共识了！」确保不会实施到一半，某个组织跳出来发邮件给全世界说我们做的方法不对。
我们遇到的另一个直接的问题就是当地疫苗供应系统的效率奇低。顶层设计、公共卫生系统无力或者人员懒散等长期问题暂且按下不表，我们发现，由于当地缺乏运用数据的理念，加上电脑、互联网的普及率低，完全不具备产生、传递和处理数据的能力。一个典型的场景就是，大量的疫苗囤积在州级仓库，社区卫生中心却断货以至于无法为新生儿及时接种。库存数据的不流通导致一条供应链中能同时存在囤积和断货现象，造成的浪费只好继续由国际社会买单。
基础设施落后更是在各种发展援助理论中不断被提到的瓶颈，而我也有幸在项目中深切地感受了一番。举个例子，由于电力设施不完善，在这里每天有效供电只有四个小时，可是疫苗需要冷藏。在中国，每个社区卫生中心只要配备国产的电冰箱就可以；然而在非洲，如果不打算买欧洲产的昂贵的太阳能冰箱，就只能配个发电机天天烧柴油了。由于基础设施的不健全带来的直接消耗如此巨大，使得同样是1美元，在非洲产生的效益远低于发达国家，而各种发展援助项目的整体运营成本自然居高不下。
我还记得电影《血钻》中的经典台词「TIA」 (This Is Africa)。我去年刚到非洲时，看到的是就是如上种种缺憾，而其背后折射出的问题都有复杂的社会根源。从国际援助产业的固有特质，到援助方各自的政治利益和外交战略，以及受援国内政、文化和经济的现状等，无一不对非洲的发展及援助项目产生着直接或间接的影响。我们小小一个项目，又该如何去应对呢？我这里再分享三个小故事。
项目中，我们和卫生部打算在全国推广一个优化库存管理的流程，需要30多个人手前往各州负责实施，然而本国卫生系统是没有这个人力的。于是卫生部就把一群多边机构和社会组织的当地代表召集在一起，摆了一张国家地图，让每个代表各自认领几个州来帮助实施。开会前，我们忐忑不安，不知道这群每天互相掐架的机构会不会顺利合作。然而三个小时后，我们得到了一张染着5种不同颜色的地图，代表着5个机构/组织的分工。人手问题就这样得到了解决。在国际援助项目中，多个利益相关方往往意味着丰富的资源；而有时候协调利益冲突方的最好办法往往并不在协调本身，而在于利用更宏观的目标促进彼此的合作。
在试图建立以数据为基础的疫苗管理体系中，我们的团队着实花了不少心思。没有互联网和信息系统成为了桎梏，然而当我们意识到其实数据传输量并不大的时候，我们茅塞顿开，决定利用电信网络开展设计。我们花了2个月时间在某州的各级仓库间建立了一个基于手机短信的库存数据流。每周五，下一级节点通过短信把7种常规疫苗的库存汇报给上级节点，上级节点根据该数据决定下周是否要给下级节点补给，以及补给多少。这个流程建立起来之后，该州的疫苗接种率就以每个月2个百分点的速度连续攀升了5个月，并维持在了高点。
这样的经验使我们倍受鼓舞，更加清楚微小的思路转变和创新在大问题上也可以有很好的效果。过去数十年，疫苗都是保存在电冰箱里的。可是就在去年，有人发明了一种保温箱，里面只要放着足够多的冰块，就可以保存疫苗长达3周之久。也许你会说，这不是很好的解决疫苗冷藏供电问题的方案吗？但是问题还是没解决——大量沉重的冰块从哪里来？难道我们还是要在每个社区卫生中心烧柴油运行制冰机吗？答案是，不需要。我们只需要在州级仓库集中制冰，然后用现有的疫苗供应链一级级向下供应冰块就行了！想法的确很激进（画外音：在非洲建立冰块供应链？！Are you out of your mind?!），可是经过计算我们发现，这个方案比配备太阳能冰箱，或者在各个社区烧柴油划算得多；而去年在另一非洲国家的成功试点也支持了这个想法。目前，卫生部正在积极探讨实施该想法的可能，不远的将来，我们会知道这个异想天开的想法是否可以变成现实。
写这篇文章的时候我还在非洲，依然因为没有打足够的疫苗不敢吃当地的午饭而饿肚子，新闻里依然充斥着政治冲突带来的流血事件，而我们的项目继去年试点成功后，现在正处于向全国推广的关键阶段。面对大量复杂而现实的问题，我也经常问自己，究竟我为什么来到非洲，究竟我们为什么来到非洲。我记得有一次我去某州疫苗储备仓库参观，刚好看到那里有位在当地社会组织工作的mm用一口标准的美语在认真地教仓库管理员学习计算机，是最基本的收发Email和Excel操作。后来我了解到，这位姑娘来自当地「1%」的家庭，美国名校教育背景，却愿意在这样微小的事情上花费时间和精力。那一刻我就想，也许消除世界上的贫困和疾病，真的就在我们的这一点点绵薄之力上呢。
题图： Jessica和她妈妈在我们试点疫苗供应链的一家社区医院（Mamello Selamolela摄）
后记：
非常感谢诺主对本文的邀约。写文章不是我强项，但借着这个机会让我重新梳理了这半年的非洲之行带给我的收获，也迫使自己对国际援助进行了更深入的思考。此外要特别感谢我的客户Lanna帮我修改润色，用优美的文笔和对社会与发展领域的理解给文章增加了极大的可读性。
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