远视储备、眼轴增长、散瞳、OK镜……上海市儿童医院医生一文说清近视防控那点事！
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开学第一天，手手君就听说，班上又多了3个“小眼镜”；想起上学期疫情网课过后，班上一下子有5个小朋友近视，这样算来，40人的二年级班上已经有8人戴眼镜了。
不仅如此，一位民办小学三年级班主任则告诉手手君，全班去年10个近视，这次开学上升到15个；还有一位五年级家长告诉手手君，孩子抱怨班里几个大个子坐到了第一排，挡住了后面同学的视线，一问老师才知道，原来他们都已经出现了近视征兆，只是暂时还不想配镜矫治，所以位置往前调换，方便看清黑板上的字。
不仅如此，更让人忧心的是，许多幼儿园小朋友也出现了眯眼睛的现象。尤其冬天光照少，许多孩子眼轴增长速度特别快，照这个趋势下去，离近视就越来越近了。
孩子的视力问题，一直是家长们的心头大事。幸好，大家都知道，大名鼎鼎的上海市儿童医院一直是 大手牵小手 的好伙伴，许多热心的儿科医生都在忙碌的工作之余，挤出休息时间，为 大手牵小手 的家长们写过许多干货文章。
所以今天，上海市儿童医院眼科的许凯主治医师、乔彤主任医师特意在百忙之中写来了干货文章，热心的专家们委托手手君把这篇非常干货实用的文章第一时间传递到大家手中，希望宝贝们都能健健康康的！
作者：上海市儿童医院眼科许凯主治医师，乔彤主任医师
近视是全世界范围内的主要健康问题，儿童青少年近视问题一直备受社会广泛关注，但近十年来，也呈现出发病早、进展快、 高度近视比例增加的趋势。
有调查发现[1]，东亚15岁人群近视患病率高达69%。在2020年新冠疫情期间，儿童青少年居家学习生活，户外活动减少、电子产品使用增多、近距离用眼时间和强度相对增加，在下半年门诊随访发现，近视度数都有较大幅度的增长。新学期开始，家长们更要合理安排学习和生活，科学健康护眼。
1. 出生后，眼睛是如何生长发育的？
许多家长可能经常听说这几个词：角膜曲率、眼轴、屈光度。它们是什么关系呢？
出生时，人的眼睛大多处于远视状态，随着生长发育，角膜曲率逐渐平坦，眼轴（眼球的前后长度）逐渐延长，眼屈光度数从远视逐渐趋向于正视（远视度数逐渐降低，从坐标轴的正向移到了坐标轴的原点，既不远视也不近视的状态），通常至学龄期逐步完成正视化的过程。
但由于遗传因素、户外活动较少、近距离用眼过度，期间部分儿童开始出现近视并逐渐加深（从坐标轴的原点移到了负向）。
刚出生时，人的眼轴平均为16mm，在3岁时增长至21mm。
0~3岁是眼轴增长最快的阶段，因此也是视觉发育最关键的时期。
从3岁至成年，眼球缓慢增长，到15～16岁时，眼球大小基本和成人一样，眼轴平均为23.33mm（女）或24mm（男）。
在小学时期，眼轴长度的增长相对较快，而初中时期增长就相对缓慢。有研究发现儿童近视发病年龄前移，6～8岁是儿童视觉发育敏感关键期[2]。眼轴过多过快增长，最直接的结果就是轴性近视，通常眼轴长度每增加1mm，近视会增加200-300度。
2. 幼儿视力达到什么标准属于正常？
幼儿园内进行视力筛查时，若发现孩子视力不达标，会建议到医院进行复查。许多家长会问，那是不是达到1.0才是正常的呢？
其实，人的视力发育是一个渐进的过程，不同年龄段，孩子的标准视力不一样，可以参考以下标准：
也可以简单记忆为：正常视力标准大约为年龄乘以0.2（小于6岁）。如果视力低于这个标准，建议到医院进行详细的检查。
3. 远视储备越高越好么？
这些年，许多家长都越来越关注孩子的远视储备。那到底什么叫远视储备呢？
学龄前的儿童，双眼处于远视状态，这是生理远视，也称为“远视储备”，随着近距离用眼增加，远视度数过早地消耗，导致远视储备降低和近视发生。
以下为不同年龄段，相对应的生理远视度：
但远视储备并不是越高越好，中高度远视容易伴随内斜视、弱视以及其它视觉问题，一般认为，屈光度数> +3.00 D者，需要进行屈光矫正。
4. 孩子得了近视会有什么表现？
近视最主要的表现是看远模糊，看近是清楚的，比如，孩子会反映是看不清黑板上的字迹，或者看电视时喜欢眯着眼睛，有时候需要慢慢凑近了才能看清楚。这方面的表现，家长应该都比较熟悉了，我这里不多展开。
5. 如何区分“假性近视”和真性近视？
“假性近视”通常是因为孩子用眼过度，导致睫状肌痉挛，这种过度的调节导致视力下降。
之所以有些家长说假性近视可以治疗，是因为假性近视其实并不是真正的近视。在睫状肌麻痹后进行验光，即散瞳验光，可以去除调节痉挛，充分暴露出孩子真实的屈光状态。但如果散瞳后仍出现50度以上的近视，则为真性近视。
6. 目前有哪些散瞳药物？
不同种类的睫状肌麻痹剂，它们的起效时间和持续时间不同。
其实，环喷托酯在国外是儿童首选的散瞳药物，但国内还没有环喷托酯这个药物，目前常用的药物是阿托品（慢散）和托吡卡胺（快散）。内斜视儿童和6岁以下儿童初次验光，建议使用阿托品散瞳验光。
散瞳之后，由于瞳孔扩大，进入眼内的光线增多，孩子会出现畏光的情况，应避免强光刺激，户外活动时可佩戴太阳镜或遮阳帽；睫状肌麻痹后，会出现看近模糊，但看远是清楚的，要叮嘱孩子不要追逐打闹，以免摔伤。等药效逐渐消失，瞳孔恢复后，这些症状就会逐渐消失。
散瞳药物对眼睛没有伤害，家长不必担心。少部分儿童，特别是低龄的儿童，在使用阿托品散瞳后可能出现皮肤潮红、口干、发热、甚至恶心呕吐等全身症状，在滴药后家长可以按压泪囊（内眼角与鼻梁交界处）2~5min，减少药物流到鼻腔，减少黏膜的吸收，可有效减少这些症状的出现。而快散药物的全身不良反应极其少见。
7. 真性近视可以恢复吗？
大多数孩子的近视为轴性近视，眼轴增长之后，无法再缩短，所以真性近视是不可逆的，一旦形成之后，随着孩子近距离用眼增加，近视度数只会越来越深。
在这里，我们要提醒一句，家长不要听信虚假广告，所有宣称可以治愈近视的产品，都是交的“智商税”！
8 度数浅的话，全天佩戴眼镜会不会没必要？
通常100度以上的近视需要戴镜矫正，每6个月随访，度数改变≥0.50 D，则需要更换镜片。除了睡觉和剧烈运动的时候，建议全天佩戴眼镜。
很多家长认为，戴了眼镜就摘不下来了，就不愿意给孩子佩戴眼镜。但坚持不戴眼镜，好比寒冬腊月不让宝宝穿棉袄。临床上看到很多近视孩子一开始近视100多度的时候，家长不愿意配戴眼镜，过半年来复查，已变成200度近视。
实际情况下，戴镜之后可以提供清晰的视力，可以一定程度上减缓近视度数的增加，而不戴镜的情况下，视网膜一直都成模糊像，会造成近视度数的快速增长，同时还容易导致视疲劳的发生。
对于存在间歇性外斜视或者有较大外隐斜的儿童，即使近视度数低于100度，也建议足矫配镜，当视网膜形成清晰图像时，有利于大脑的融合，同时也辅助调节和集合平衡，有利于治疗外斜视[3]。
9. 有哪些预防近视进展的方法？
近视度数一年增加75度，表明孩子近视进展得较快，需要引起重视。目前循证医学证实可以防控近视的方法包括：户外活动、低浓度阿托品和角膜塑形镜。
1）户外活动
何明光团队的一项RCT研究表明，小学生每天进行一节40min的户外体育课可使近视的发病率降低9.1%[4]。我们建议孩子每天户外运动两小时，以预防近视的发生。
当然，从目前实际看，小学生很难保证每天户外运动两小时，那么我们算总量，每周14小时，比如周末有大半天时间在户外，对眼睛就很有帮助。
2）低浓度阿托品滴眼液
0.01%阿托品滴眼液可以使6~12岁儿童青少年近视增长平均减缓60%~80%，近视降低约0.53 D/年，眼轴减缓量为0.15 mm/年[5]。
每晚睡前使用1次，部分孩子会出现畏光、视近模糊和过敏性结膜炎，而浓度越高，不良反应越大、持续时间越长[6]。
如果畏光明显，可以考虑提前点眼时间或隔天使用。若无法缓解，可以先仅一眼点阿托品眼药水每日一次。连续1周后，换另一眼连续点阿托品眼药水1周。循环往复，直至逐渐适应。
3） 角膜塑形镜（OK 镜）
角膜塑形镜是一种硬性透气性接触镜，镜片中央平坦、旁中央区陡峭，通过重塑角膜形态来暂时性降低近视屈光度数，从而可以提高裸眼视力。
夜间配戴，白天不需配戴框架眼镜或角膜接触镜。多项研究显示角膜塑形镜可延缓35%~60%近视进展，有效减缓近视眼眼轴增长[7]。
但是，OK镜并不是人人都适宜佩戴的。
配戴OK镜较为适宜的条件：年龄在8周岁以上，近视度数低于600度（-1.25 ~- 4.00D效果较好），散光度数低于150度，角膜曲率在40.00~46.00 D之间; 依从性好，卫生条件良好。
近期环曲面设计（Toric设计）塑形镜的出现，对于中度散光的孩子，也能达到良好的塑形作用。镜片的最佳使用寿命为1～1.5年，需要根据复查的情况，在医生指导下及时更换镜片。
OK镜和0.01％阿托品滴眼液联合使用，近视防控的效果可以叠加。
多焦点软性接触镜也具有一定的延缓近视进展的作用[8]，近视控制效率仅次于角膜塑形镜，但还需要更多的临床数据来验证其安全性和有效性。
10. 比较有效的护眼方法
好消息是，随着转暖，光照时间多了，对孩子的视力保护是有用的。
现在，许多孩子都有网课，此外，打游戏、看剧的频率和时间都比前些年要多，前期预防比后期的治疗更为重要。
1）在疫情低风险地区，尽量保证每天2小时以上的户外活动；若万一需要居家隔离，也要通过阳台、窗边、庭院等尽量多接触阳光。
2）读写姿势要正确，书本离眼睛一尺、胸口离桌一拳、握笔手指离笔尖一寸，并保证充足的光照亮度。
3）减少电子产品的使用，看电子屏幕20分钟后，要抬头远眺20英尺（6米）外20秒钟以上，让眼睛得到休息，一定不能持续性地看电子产品。
4）保持健康规律的生活方式，每天保证充足睡眠时间。
5）有近视的症状时，建议到正规的医疗机构就诊，进行科学矫正。
参考文献：
1. Rudnicka A R, Kapetanakis V V , Wathern A K , et al. Global variations and time trends in the prevalence of childhood myopia, a systematic review and quantitative meta-analysis: implications for aetiology and early prevention[J]. British Journal of Ophthalmology, 2016, 100(7): bjophthalmol-2015-307724.
2. Wang J, Li Y, Musch DC, Wei N, et al. Progression of Myopia in School-Aged Children After COVID-19 Home Confinement[J]. JAMA Ophthalmol. 2021 Jan 14.
3. 赵晨, 姚静. 规范斜视的诊断和治疗：解读美国眼科学会内斜视和外斜视2017年版临床指南[J]. 中华眼科杂志, 2020, 56(03):176-182.
4. He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of Time Spent Outdoors at School on the Development of Myopia Among Children in China: A Randomized Clinical Trial[J]. Jama Journal of the American Medical Association, 2015, 314(11):1142-1148.
5. Huang J, Wen D， Wang Q , et al. Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children: A Network Meta-analysis[J]. Ophthalmology, 2016.
6. Gong Q, Janowski M, Luo M, et al. Efficacy and Adverse Effects of Atropine in Childhood Myopia: A Meta-analysis[J]. Jama Ophthalmology, 2017, 135(6):624.
7. Takahiro H, Tetsuhiko K, Fumiki O, et al. Long-term effect of overnight orthokeratology on axial length elongation in childhood myopia: a 5-year follow-up study[J]. Investigative ophthalmology & visual science, 2012, 53(7): 3913-3919.
8. 姜珺. 近视管理白皮书(2019)[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019, 021(003):P.161-165.
许凯
上海市儿童医院眼科主治医师
医学博士，毕业于复旦大学（附属眼耳鼻喉科医院），致力于小儿眼科与斜弱视疾病的临床与基础研究。擅长各种类型斜视的诊治、弱视训练、近视防控、先天性白内障与发育性青光眼的诊治。近三年在PNAS、experimental eye research等期刊发表SCI论文3篇。
乔彤
上海市儿童医院眼科主任医师
AAO，WOPOS会员
上海医学会眼科分会斜视组副组长
上海市眼科临床质量控制中心专家顾问团委员
长期致力于各型儿童和成人各种复杂斜视（包括眼球震颤，颅缝早闭并发复杂斜视）诊治，开展显微镜下斜视手术，擅长复杂性上睑下垂、弱视、屈光不正及各种儿童先天性和后天性眼病的诊治，ROP的筛查。以第一作者或通讯作者发表包括SCI，中华系列等国家级以上刊物论文30多篇。参与编写多种论著。多次应邀参与国际奥比斯（ORBIS）眼科飞行医院项目、健康快车的国际项目。美国休斯顿贝勒医学院（BCM）和德克萨斯州儿童医院（TCH）眼科交流访问。
年斜视手术超过1000人次。
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