黄亚生： 特朗普主义制度化——奥巴马医改的“蝴蝶效应”

编者按

6月27日，美国最高法院大法官安东尼·肯尼迪（Anthony Kennedy）向白宫递交了自己的退休信。作为最高法院重要的中间派法官，肯尼迪大法官的退休给予了特朗普和共和党一个彻底将最高法院保守化的机会。

麻省理工学院斯隆管理学院教授黄亚生指出，一旦特朗普提名通过一个极端保守派的大法官，那么特朗普主义就会被制度化。有一个可能的解释是奥巴马医改所带来的“蝴蝶效应”。

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6月27日，美国最高法院大法官安东尼·肯尼迪（Anthony Kennedy）宣布将于7月31日退休。肯尼迪大法官一直是美国最高法院关键的中间力量。在2016年保守派大法官斯卡利亚去世后，参议院多数党领袖米奇·麦康奈尔(Mitch McConnell)拒绝对奥巴马提名的温和派大法官进行投票，使得特朗普得以在上任后任命了保守派大法官尼尔·戈萨奇(Neil Gorsuch)。麦康奈尔的阻挠和戈萨奇的上任使得美国最高法院自由派和保守派还是各占四席。在最高法院长期维持保守派和自由派势均力敌的情况下，肯尼迪大法官这个中间力量至关重要。2015年同性恋婚姻在美国合法，正是肯尼迪大法官投出了决定性的一票。

美国总统的任期仅四年，最长不过八年，并且受到国会的牵制。而美国最高法院的大法官则是终身制，平均可以在最高法院工作二十年以上，他们的裁决常常会影响美国社会几十年。根据目前的消息，特朗普很有可能将会提名一名年轻的极端保守的大法官。当下，美国在女性堕胎权利、工人权益和平权运动等重要司法领域都面临着倒退的危险：以堕胎权利为例，美国目前有20个州在推进 “堕胎违法”的立法法案。在如此关键的时刻，一名中间派大法官的退休和一名极端保守的大法官的递补，将对美国社会未来格局产生极为深远的影响。

安东尼·肯尼迪大法官在6月27日宣布将要退休

图片来源：VOX

特朗普对国际秩序和对美国民主的破坏主要是在他的任期内。但如果特朗普能够成功任命一个极端保守的大法官，这将是把特朗普主义制度化了。

未来历史学家肯定会认为2016年的总统选举是一个转折点。在这一年，特朗普赢得了美国大选，并开始大肆摧毁二战后由美国亲自主导建立的国际秩序和世界和平。但是，我相信历史学家也会发现2010年的美国中期选举也是一个历史转折点，而且可能是一个更重要的转折点。 那一年美国政治实力格局发生了扭转，民主党失去了对国会众议院的控制。直到今天，民主党都还没有从2010年的惨败中彻底恢复过来。

民主党那年的惨败，很大程度要归咎于奥巴马推行的医疗改革。

可以说奥巴马的医改产生了一个“蝴蝶效应”。这样说可能不是十分准确，因为蝴蝶效应一般是指一件小规模的事件引发大规模的影响。而奥巴马的医改本身是一个重大的事件。但是从另一个意义来讲这个比喻是恰当的。 “蝴蝶效应”的另一个意思是两件事情表面上看似没有直接的关系但是事后被证明是有因果关系的。

奥巴马的选择

奥巴马早在2008年竞选时，就把医疗改革当作其施政纲领的三大主要议题之一。在顺利入主白宫后，奥巴马立即就把其设想的医疗改革列为了工作的首要重点。然而，在当时，很多奥巴马身边的资深顾问都建议奥巴马暂缓医疗改革，先把工作重点放在经济等领域上。时任白宫幕僚长拉姆·伊曼纽尔(Rahm Emanuel)在接受访问时表示，他曾建议奥巴马“先进行金融改革，因为那更容易实现。金融改革议案可以凝聚两党共识。这样以后的议案更有可能获得两党的支持，而不是我们单打独斗。这样就为实施医改奠定了基础。”时任奥巴马政府资深顾问的大卫·阿克塞尔罗德(David M. Axelrod)也透露他曾经建议奥巴马暂缓医疗改革，因为“历史上曾经有七任总统做过此番尝试，而这七位总统全部都失败了。”

奥巴马政府资深顾问，芝加哥大学政治研究所主任大卫·阿克塞尔罗德曾劝阻奥巴马不要轻易进行医改

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拉姆·伊曼纽尔和大卫·阿克塞尔罗德对于医疗改革的担忧是有其一定的道理的。早在20世纪初西奥多·罗斯福总统执政时期，美国就试图进行医疗改革。之后的几十年里多位总统都尝试进行医疗改革，但大都无疾而终。美国共和党总统尼克松曾在执政时期提出过一个和奥巴马医改方案很相近的方案。 尼克松的方案是要求所有雇主，不仅仅是大公司，为其员工提供医保。尼克松的方案还涵盖了了严格的保险监管体系，呼吁各州“核准具体计划，监督费率，并确保足够的透明公开，而且要求进行年度审计，配合其他适当措施”。在尼克松看来，政府袖手旁观，完全把医疗保障系统交给市场和私有企业是不行的。

历史上，美国想要进行医疗改革、推行全民医保的主要阻力往往来自于共和党。因为扩大医疗保障系统这一主张直接与小政府、州权以及减少政府开支这些传统共和党价值观相冲突，共和党的态度往往是推行医疗改革的关键。因此，当尼克松这样一个共和党总统主动提出一份医疗改革方案，按理说，方案通过的几率应该是很大的。然而，尼克松的医改方案最终还是搁浅了，可见在美国进行医疗改革的难度之大。

美国前总统尼克松也曾想大力推动医疗改革

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事实上，奥巴马推行医疗改革的难度远比尼克松推行医疗改革要大得多。首先，奥巴马要面对一个完全站在自己对立面的共和党。其次，奥巴马就任时正值金融危机，美国国内经济形势处在最低点。第三，美国21世纪初的社会环境和上个世纪70年代不可同日而语。经济学家保罗·克鲁格曼在谈到尼克松医改和奥巴马医改时曾表示，“奥巴马的医疗改革比尼克松时期要困难得多的另一个原因是：企业的影响力大幅增强了。美国以企业金钱为主导的体制在尼克松时代还不明显，其影响力增长时期始于上个世纪70年代末。如今，随着这一体制的强化，任何形式的医保改革都会极其困难，因为这会触及大型企业的核心利益。”

美国确实需要医改

奥巴马并非没有意识到医疗改革的难度以及其潜的在政治风险。奥巴马曾在演讲时表示，“在政界有个传说，有些议题可以帮助你升官发财，同时有些议题则杀你于无形。传统观点是，总统尝试这些可以杀你于无形的议题无异于自毁前程。”然而，奥巴马在意识到潜在政治风险的前提下，还是坚持要在美国进行医疗改革，这实际也反应了美国医疗系统客观存在的根深蒂固的问题。

根据衡量社会发展的重要指标——“人类发展指数”的排名，美国的人类发展指数居全球第十位。然而，美国是人类发展指数最高的33个国家里，唯一一个没有全民医保体系的国家。根据美国人口普查的统计数据显示，2010年美国有4900万公民没有医疗保险，另外有2990万公民没有足够的医疗保险（没有“足够的医疗保险”的定义是，公民在购买医疗保险后，每年仍花费工资比重中10%以上用于看病买药）。也就是说，在2010年，美国有7900万公民没有或没有足够的医疗保险。这相当于每4个美国人中就有1个没有足够的医疗保险。在奥巴马当选前，只有上世纪60年代的林登·约翰逊总统推动了重大的医疗改革，即老年医疗保险计划(Medicare)和贫困人口医疗救助计划(Medicaid)。 这也是在奥巴马当选前，美国一直运行的医疗保障系统。然而这个系统已经运行了40多年，已经无法满足当下美国社会对于医疗系统的需求。

在2010年，美国有7900万公民没有或没有足够的医疗保险

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因此，奥巴马希望彻底改革美国的医疗体系，有效控制不断上升的医保费用，并且推行全民医保的初衷是好的，也是美国应该进行的改革。然而，奥巴马推行的医改还是让其付出了极大的政治代价。它的最大的代价就是特朗普主义制度化的蝴蝶效应。

奥巴马的滑铁卢： 2010中期选举

2010年3月30日，奥巴马签署了医疗保险改革修订法案，这标志着其医改立法程序的最终完成。然而，自从“奥巴马医保”通过后就一直在美国社会争议不断。根据“奥巴马医保”实施后的调查显示，在美国普通民众中，医改的支持者和反对者各占45％和48％。反对者认为，医改只会使目前无医保者和低收入群体受益，而中产阶级和高收入人群将受到冲击。中产阶级一直是民主党政策的主要目标对象。一旦失去中产阶级的支持，民主党就势必会在政治上付出代价。

在2010年下半年进行的中期选举当中，共和党取得了重大胜利，在国会众议院中取代民主党成为多数党，从民主党手中净取63席，以242席对193席遥遥领先于民主党;而在参议院中，共和党从民主党手中净取6个席位，从而在参议院中仅以47席对53席落后于民主党。对此，美国媒体的评论说，中期选举表明，中产阶级已经厌倦了医疗改革。可以说，2010年的中期选举重创了民主党，直接颠覆了两党的实力格局。而这样的以共和党主导的实力格局一直延续到了现在。

更重要的是“奥巴马医保”促成了茶党的诞生。茶党运动是由美国各地草根组织组成的一个松散联盟，他们的观点极端保守和右翼。他们的目标就是缩减政府规模和限制其权力。奥巴马医保不仅催化了茶党的发展，更使得茶党和共和党走到了一起，形成了美国的一个强大政治势力。在2010年中期选举时，茶党和共和党团结一致要推翻奥巴马的医疗改革法案。在2010年的中期选举中，茶党运动在帮助共和党人取得较大优势方面发挥了至关重要的作用。中期选举后，国会共和党人已经在参众两院组成了茶党党团会议，以推动茶党运动在华盛顿的诉求。在2016年，特朗普的获胜也在很大程度上归功于茶党的强大支持。

美国茶党运动的兴起帮助共和党在2010年中期选举后控制了众议院

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医改受益者与奥巴马反目为仇

最大的问题是奥巴马医改的政治投资回报率是负的，是亏损的。 从政治角度来讲，这是奥巴马一个非常失败的决定。 “奥巴马医保”最主要的受益者——低收入蓝领白人大都选择加入了反对“奥巴马医保”的队伍中去。根据美国人口统计数据，2011-2012年，美国15个州有15%-17%的公民可以通过“奥巴马医保”减少他们的现有医疗保险支出。而这其中大部分是美国低收入的蓝领群体。然而，这15个州大部分都是红州。 这些蓝领白人群体虽然从“奥巴马医保”直接获益但他们在意识形态上极其保守，因此，在任何政策上，都选择站在民主党——也是和他们自己经济利益——的对立面。

2011-2012年，美国15个州有15%-17%的公民可以通过“奥巴马医保”减少他们的现有医疗保险支出

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在2013年“奥巴马医保”扩大改革之后，这些红州的蓝领工人受益非常明显。以肯塔基州和田纳西州为例，在2013年“奥巴马医保”扩大改革之前，两个州每五个65岁前成年人就有一个没有医疗保险。在2013年“奥巴马医保”扩大改革后，田纳西州选择立法阻止了“奥巴马医保”扩大改革进入田纳西州。而肯塔基州则是接受了扩大改革。仅仅两年后，肯塔基州的“无保率”从21%下降到了8%。而田纳西州仅仅从20%下降到了15%。而“无保率”的下降在低收入蓝领人群中体现的尤为明显。在肯塔基州，低收入人群的“无保率”从2013年的38%下降到了2015年的13%。

然而，作为“奥巴马医保”成效最为明显的一个州，在2016年美国大选时，肯塔基州却成了特朗普的大票仓。共和党在肯塔基州反而增加了他们的政治优势。特朗普在肯塔基州获得了自里根总统以来共和党的最大胜利。“奥巴马医保”的受益者反而成为希拉里的政敌。

2016年大选中，特朗普横扫了肯塔基州

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这是有深层的原因的。 这些从“奥巴马医保”中受益最大的低收入蓝领白人群体也是美国选民中最无知的一个群体。他们中很多人直到2016年总统大选后特朗普决定取消“奥巴马医保”后才意识到自己的医保是“奥巴马医保”政策的一部分。美国媒体VOX曾在2017年采访了肯塔基州的“奥巴马医保”政策受益者，并撰文《他们曾投票给特朗普，但他们现在后悔了》。文章中记者采访了多名肯塔基州在2016年大选时把选票投给特朗普的“奥巴马医保”政策受益者，他们大部分人都表示了后悔，并对特朗普取消了“奥巴马医保”表示了失望。

虽然很多中产阶级抱怨“奥巴马医保”是在剥削中产阶级来补助美国穷人。然而，根据美国研究机构的数据，“奥巴马医保”的补贴主要会流向美国年收入47000美元到94000美元的家庭当中去。在美国，家庭年收入中位数是79698美元。也就是说，“奥巴马医保”同样会让中产阶级家庭受益。根据研究报告显示，60%符合申请“奥巴马医保”补贴的美国公民不清楚自己可以享受“奥巴马医保”补贴，因此没有选择申请“奥巴马医保”补贴。很多中产阶级没有仔细研究“奥巴马医保”政策，单纯认为自己被穷人占了便宜，而站到了民主党的对立面，使得民主党失去了群众基础。

奥巴马医改政治代价巨大

“奥巴马医保”让奥巴马付出了巨大的政治代价。在2010年中期选举失去众议员多数后，民主党在2014年中期选举又失去了参议院多数席位。奥巴马在执政八年里，有六年面对着共和党把持的众议院，更是有两年面对着共和党把持的整个国会两院。

民主党失去对国会的控制的代价是致命的。某种意义上，奥巴马为了解决这些无知、无畏的蓝领白人的医疗保险问题，没有获得蓝领工人的支持并且惹恼了民主党的民众基础——中产阶级，并失去了在其他领域有所作为的主动权。

首先，失去国会控制后，民主党很多政策无法推行，比如基础设施建设、研究与发展(R&D)投资、 环境保护、气候变暖，控枪等等。 这些都是奥巴马极力推行且美国社会急需讨论的政治议题。

民主党在国会处处受限，无力推行任何主要政策改革，也影响了民主党内政治家的前途。“奥巴马医保”所带来的争议给2016年大选的民主党候选人希拉里造成了极大的负面影响。美国不少媒体都指出，“奥巴马医保”使得民主党和希拉里失去了传统民主党中产阶级支持者的支持。而希拉里在竞选中曾表示，若当选，将为非法移民提供医疗保险，更是对此火上浇油。

第三，民主党失去国会后，共和党参议员米奇·麦康奈尔成为参议院多数党领袖。麦康奈尔可以说是美国最无耻、最没有原则的政治家。 2016年2月，保守派大法官斯卡利亚（Antonin Scalia）过世后，时任总统的奥巴马曾在3月提名温和派法官加兰德（Merrick Garland）填补空缺。但是麦康奈尔拒绝举行参议院对总统提名的候选人进行听证和投票。 当时麦康奈尔给出的理由是距离总统大选只有8个月，应该等大选后再提名大法官，这样大法官的提名和任命才能反应民意。这在后来被美国媒体戏称“麦康奈尔标准”(McConell Standard)。正是因为麦康奈尔拒绝对奥巴马的提名进行投票，特朗普才有机会在刚刚当选后就得以任命一名保守派的大法官。

麦康奈尔在2014年成为参议院多数党领袖，力阻奥巴马提名新大法官

图片来源:CNN

但是在肯尼迪大法官选择退休后，麦康奈尔却在离中期选举只有3个月的情况下，表示将要尽快配合特朗普在中期选举前完成新任大法官的提名和投票表决。从时间上看，这一次美国比奥巴马当时提名受阻时更接近一场可以体现民意的全国大选。麦康奈尔赤裸裸地推翻了他自己定下的“麦康奈尔标准”。 麦康奈尔显然是担心中期选举结果对共和党不利，想要尽快解决大法官的提名问题。麦康奈尔在两次面对大法官提名问题出尔反尔，破坏一个民主制度最基本的原则——程序性。

结语

如果2016年温和派法官加兰德能够被任命美国大法官，即使今天特朗普能够成功的任命一个保守的大法官，美国最高法院也不会改变它的政治平衡。

民主党在2010年和2014年失去对国会控制对美国政治造成不可估量的影响。特朗普提名和任命的极端保守的大法官将会对未来几十年美国政治格局产生深远的影响。历史是残酷的，无奈的是，“我们只知道发生了的历史，但不知道可能发生的历史”。奥巴马的医改一个可能的蝴蝶效应就是把特朗普主义制度化了。

文：MIT斯隆管理学院教授 黄亚生  

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本文检索关键词：最高法院，共和党，特朗普

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