手术技巧：改良前外侧入路处理后外侧胫骨平台骨折
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原文标题：Rim Plating of Posterolateral Fracture Fragments(PLFs) Through a Modified Anterolateral Approach in Tibial Plateau Fractures
原文作者：Jae-Woo Cho
原文出处：Wolters Kluwer Health;20 May 2016
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一摘 要
韩国医生使用改良的前外侧入路能更好的显露胫骨平台的后外侧骨折块，并用边缘钢板固定对后侧提供稳定的支撑。
二背 景
胫骨平台骨折的后外侧骨折块指的是平台后外侧象限的关节内骨折，骨折线延伸至后外侧骨皮质，占平台骨折的15%-44.2%，可单独发生也可合并其他象限骨折块。因为后外侧骨折块周围是腓骨头、后外侧肌肉、韧带和重要的神经血管，所以使用通常的前外侧入路支撑钢板固定是困难的。因此使用后侧或后外侧入路、应用或不用腓骨截骨来支撑后侧骨块。但以上方法存在医源性胫前血管神经束损伤、手术视野小、局部组织损伤和内固定物取出困难等缺点。
为了解决以上问题，来自韩国高丽大学医学中心Guro医院的Jae-Woo教授等应用改良前外侧入路、边缘钢板固定后外侧骨折块。文章发表在2016年11月出版的Journal of Orthopaedic Trauma杂志上。
三研究方法
手术技术改良前外侧入路：全麻后病人仰卧位，膝关节轻度屈曲。Gerdy结节近侧10cm向远端行弧形切口，牵开全厚皮瓣，延切口劈开髂胫束，骨膜下分离，切开冠状韧带并与外侧半月板缝合以更好显露关节，在平台后外侧缘和股二头肌止点之间分开以显露胫骨平台后外侧角。如果骨折显露不充分可切开上胫腓关节囊以便在平台后外侧角放置拉钩。在股骨远端外髁和胫骨远端外侧经皮拧入Schantz螺钉并连接牵开器，牵开关节以看清关节面，Hohmann拉钩在胫骨平台后侧牵开以看见平台后外侧角(图1)。
图1. A：改良前外侧入路劈开髂胫束；B：牵开半月板，显露骨折；C：应用股骨牵开器后关节内评估；D：用冲击器抬起胫骨嵴和关节内的凹陷。
四复位策略
根据骨折的形态决定复位顺序和固定。
应用边缘钢板支撑后外侧骨块的技术：根据外侧平台边缘形状折弯2.7mm万向三叶草形锁定加压板，并保证接骨板宽的部分位于后外侧骨块的后侧。钢板后侧臂放在后外侧骨块顶点、最靠近关节边缘处，根据后外侧骨块的大小选择钢板大小，至少有2枚螺钉直接支撑后外侧骨块。所有固定的操作均在X线透视指导下完成。如半月板撕裂予以修补，缝回冠状韧带，逐层缝合伤口并放置负压管(图2-3)。
图2. 胫骨平台骨折x线片 A 前外侧骨折块，中间凹陷、粉碎骨折；B 后外侧骨折块向后侧移位。
图3. 术中复位和固定，A和B线性复位夹复位后外侧骨折块并用边缘钢板固定；C 再应用前外侧支撑板辅助固定。
图4. A：3DCT重建显示胫骨平台劈裂骨折合并后外侧骨折块；B：采用边缘钢板进行支撑，排筏螺钉技术对中心塌陷的关节面骨块进行支撑。
五术后处理
伤口松驰包扎并用膝关节铰链支具固定，术后2-3天肌肉等长收缩和膝关节被动活动锻炼。术后4周开始30%部分负重，术后8周根据患者耐受情况50%部分负重或完全负重。
六临床结果
2013年1月至2014年11月共7例患者使用此项技术治疗，女性4例，男性3例，平均年龄48.5岁(26-71岁)。根据AO-OTA分类B型5例、C型2例，Schatzker分型Ⅱ型4例、Ⅲ型1例、Ⅵ型2例。所有病人用改良前外侧入路、边缘钢板固定后外侧骨块，2例Ⅵ型病人增加后内侧入路。3例胫骨平台后外侧骨折病人使用边缘钢板、螺钉固定，4例病人使用胫骨平台前外侧3.5mm锁定板联合边缘钢板固定。所有病人抬起压缩的关节面后进行植骨。
术后行CT检查评估关节面复位情况，5例解剖复位，2例存在小于2mm台阶。所有病人均骨性愈合，平均术后3个月(2-4.5个月)，无复位丢失，Lysholm评分平均88.7(72-95)。5例病人膝关节活动范围正常。7例病人均未发生并发症。
七综上所述
改良前外侧入路较安全，边缘钢板能对平台后侧提供足够支撑，可以用于治疗存在后外侧骨块的胫骨平台骨折。
译者：于铁强 主治医师 唐山市第二医院
校审：易诚青 主任医师 上海市第一人民医院
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