七点一课丨膝关节置换术后为什么会出现疼痛？

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大家好，我是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的何川。今天我要跟大家介绍：人工关节置换术后为什么会出现疼痛？

全膝置换术后疼痛并不少见。

有数据显示， 5% ~ 30% 的病人在术后对手术疗效感到不满意，其中相当一部分患者会感到术后的疼痛。

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全膝关节术后疼痛的可能原因，第一是感染。

这类病人通常表现为疼痛、活动受限：有可能是术后一直痛，也有可能本来是好好的，突然就恶化疼痛，出现红肿，假体周围红肿窦道流脓等情况。

这类情况的穿刺培养结果多为阳性，细菌（培养）是阳性，或者白细胞的分类增高、总数增高。

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第二个疼痛的可能原因是关节术后不稳定。

这类病人表现为关节持续肿痛，活动受限，测试时医生会感觉到不稳定，甚至病人自己也会说他有不稳定的感觉。

膝关节置换术后不稳定也有不同分类：

第一个是伸直性的不稳定，这种比较容易诊断。

站立的时候拍片子可以看到，另外还能看到间隙不等。

这种情况的可能原因是术中侧副韧带损伤了，但没有进行很好的修复；或者软组织平衡失误，内外侧软组织不平衡；或者垫片的磨损不均匀，有一侧磨损过多。

下图这张 X 光片就展示这样一个病例：

这位患者进行了双侧的膝关节置换，术后过了几年，他感觉左膝疼痛肿胀。

站立位的正位片显示，左侧的内外侧间隙不对等，内侧间隙明显增宽，提示关节内外侧不稳定。

从片子上可以看到，左侧膝关节已经进行了门型钉的固定，说明手术当中可能有内侧副韧带损伤，医生已经进了修复。但是修复可能逐渐失效，所以造成了伸直位的不稳定。

还有一种是术后脱位，这种情况比较少见，但是相对比较容易诊断。

这种病人可能会平时活动还好，但突然就会关节卡住不能动，拍一个片子也许就能发现，他可能股骨髁跑到了胫骨的前面去了。

这种病人可能伸曲间隙是不平衡的，这种情况也可能是由于术中侧副韧带的损伤，或者是软组织平衡的失误，造成的伸曲间隙出现严重的不平衡，或者是一个垫片的磨损非常严重造成的。

X 光片也展示了这样一个病例：

这个病人是左侧膝关节的全膝置换，采用了后稳定性的假体，在术后一年感到突然疼痛、活动受限。

侧位片显示胫骨是一个后脱位，股骨跑到胫骨的前面去了，说明屈曲位的极度的不稳定，股骨髁上的 cam 一直跑到胫骨上的 pose 的前面去，造成了脱位。

还有一种情况是：膝关节置换术的屈曲位不稳定，这种情况相对比较多见，但是诊断比较困难。

产生这种情况的原因可能是手术时股骨后髁的 offset 没有恢复，股骨假体过小，造成屈曲间隙过大；

或者是在手术当中胫骨平台的后倾过大，又或者是伸曲平衡的失误，后方关节囊松解的不够，造成伸直位比较紧，而屈曲位比较松。

除此之外，如果病人术前是一个严重的屈曲挛缩，但医生在做手术的时候如果不是松解内侧软组织，而是过度地加截股骨，也可能造成屈曲位的不稳定。

屈曲不稳的诊断是比较困难的，因为 X 光片比较难以反映出来。

这种情况站立位拍片子常常是阴性的——片子还可以，但是病人可能会反馈说关节痛，上下楼梯很困难，走路没法支撑，使不出力等等。

这个时候，除了病人的主诉以外，测试和医生的检查就非常重要。

可以在病人屈曲位的时候，让病人脚悬空的时候来检查，这个是屈曲位的时候明显的一个假体撞击感觉和不稳定感觉。

此外，还有一个特殊的征象，就是穿刺常常会有血性的关节液出现。

上图是一个不稳定的病例：

这位病人 66 岁，正侧位片子没有什么明显的异常，轴位片髌骨可能有一些倾斜。但是病人术后八个月一直疼痛，行走很困难，不能上下楼梯。

我们在查体的时候，可以感觉到半屈位和屈曲位的时候，有不稳定感，有明显撞击的感觉。

因为这个病人比较胖，外观看起来好像还可以，但是在半屈位和屈曲位检查的时候，都有假体撞击的声音，手上也能感觉到不稳定。

后来我们对这个病人用一个 CCK 假体来进行了翻修：术中我们也发现这位病人是屈曲位明显大于伸直位，有间隙不平衡。

进行 CCK 翻修之后一个月，病人疼痛明显减轻，走路也更自然了，同时病人感觉也很好。 

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第三个术后的可能疼痛原因是假体松动。

这个情况可能是应力遮挡，也就是术后应力遮挡之后骨质疏松造成的应力增长，关节假体周围的骨吸收；

也可能是感染或者磨损颗粒造成的骨溶解引起来的松动；

也有可能是胫骨假体下沉，而且下沉常常发生在内侧，因为负重应力比较大，导致胫骨假体内翻移动，这种在非骨水泥的假体中比较多见，就是生物性的胫骨假体中比较多见。

下图病例就是一个假体松动病人：

X 光片已经显示，在全膝术后 X 光片显示假体位置不正。这个胫骨假体内翻下沉，假体周围有明显的透亮线：

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第四个可能的疼痛原因是聚乙烯垫片的磨损。

随着时间增加，聚乙烯垫片总归会有磨损。因为以前老的一些衬垫的工艺的原因，以及消毒灭菌过程造成的假体氧化，都可能造成磨损增加。

磨损的颗粒会引起炎症反应，导致一些巨噬细胞和一些炎症介质的释放，导致的骨溶解，严重的时候可以造成明显的骨量丢失和假体松动。

下图病人是一个聚乙烯垫片磨损造成假体松动的病例：

我们也看到股骨侧严重的骨溶解，假体移位，胫骨侧周围也有透亮线产生，关节线不对等。

下面是另外一个比较特殊的情况：

这个病人因为撞击和磨损，造成聚乙烯衬垫当中的柱子，立柱 post 断裂。病人在活动的时候，会有突然卡住、不稳定的感觉。

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第五个疼痛原因可能是假体的位置不正或对线不良。

手术的时候如果力线不正，膝关节的应力分布不均匀，不仅可能会造成病人的局部疼痛，也可能造成聚乙烯过度磨损，造成假体的下沉内翻等等这些情况。

还有一种旋转的对位不良，这种比较难以诊断，这种可能需要轴位片、 X 光片或者 CT 来测量股骨的旋转。

比如下图片子显示的股骨过度内旋造成的髌骨轨迹不良，导致病人出现术后疼痛：

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第六个可能的疼痛原因是假体周围骨折，这个并不常见。

可能是发生在一些骨质疏松的病人，或者是有一些外伤，这种突然疼痛，通过 X 光片或者一些 CT 检查能够明确诊断。

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第七个可能的疼痛原因是伸膝装置的并发症。

这类情况常常表现为病人膝前疼痛、弹响，比如伸曲位变化的时候明显疼痛增加，或者关节活动受限等等。

看下图左边两张术中片子，可以发现这个髌骨与股骨假体发生撞击，造成髌骨局部的缺损，所以病人术后会疼痛。

再比如，术后迟发性的髌骨骨折，也会产生膝关节术后疼痛。

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以上音频讲解、病例分享内容节选自唯医学院课程《人工膝关节术后疼痛的原因分析》。

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