七点一课丨叶晔：深度解读股骨颈骨折手术入路的选择

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大家好，我是来自河南省洛阳正骨医院的叶晔医生。今天我要跟大家介绍：

股骨颈骨折手术入路如何选择？Smith-Peterson？Watson-Jones？还是Bikini ？

在髋关节的横截面解剖中，髋关节手术入路都是从外侧进入，从前方到后方依次为：
① 前外侧入路：又称 Watson-jones 入路，是从阔筋膜张肌和臀中肌之间的间隙进入到髋关节前方；
② S-P 入路：又称 DAA 入路，是从阔筋膜张肌和缝匠肌以及股直肌之间的肌间隙进入到髋关节前方；
③ Hardinge 入路：又称直接外侧入路，是从臀中肌和股外侧肌剥离之后，也是从髋关节囊前方进入到髋关节；
④ 髋关节后方入路：又称 Kocher-Langenbeck 入路，是从后侧关节囊进入关节。

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Watson-jones 入路被称为髋关节前外侧入路，是采用阔筋膜张肌和臀中肌之间的肌间隙。
这个入路方式的优势是采用同一切口可以完成切开复位和传统的外侧内置物的放置，因此适合股骨颈基底部骨折。
但是，如果股骨颈骨折靠近近端，手术采用该入路时，暴露术野比较困难。
该手术入路在术中显露清晰，是从前方弧形到大粗隆的前缘，往远端延伸的一个弧形切口，切开之后可以清晰看到臀中肌和阔筋膜张肌中间有一个凹陷间隙。
沿着该间隙进入后，往前侧牵开阔筋膜张肌，能显露出股外侧肌和臀中肌，往外侧牵开臀中肌后，即可充分显露前方关节囊。

02

S-P 入路被称为髋关节前方入路，是在缝匠肌和阔筋膜张肌的间隙进行操作，缺点是需要第二个切口置入内固定。
这个入路方式最早由德国Carl Hueter 1881年提出，该入路方式的切口起自于髂前上棘与大转子连线的中点，往下方稍偏内走形，是阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙，在股骨颈基底下缘时要避免损伤旋股动脉。在1930年，Smith Peterson 医生认为该切口不能充分显露髋臼和髋关节前方，所以对该切口进行了改良：切口往近端延伸，沿着髂棘的方向把阔筋膜张肌整个从髂棘上剥离，同时切口往远端延伸，可充分显露髋臼上方和髋关节前方的关节囊。

03

直到 2007年，Milton Lee Routt教授再次把S-P入路缩短，又称为 Modified Smith Petersen。
该入路是直接的髋关节前侧入路，是微创的肌间隙入路，对股骨头血运影响较小。近几年来，该入路被逐渐应用于临床的骨折复位和固定当中。
DAA入路是通过髂前上棘作为体表标志，在其外侧 2cm，远端 2cm 即为切口起点，远端向腓骨头的方向延伸，基本上沿着外侧阔筋膜张肌和内侧缝匠肌的肌间隙做为体表切口；
切开皮肤后，可显露阔筋膜张肌表面的筋膜，此时要注意将整个切口稍微偏外一些，因为股外侧皮神经位于阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙，切开筋膜之后，将内侧筋膜翻向内侧，即可保护股外侧皮神经；钝性分离Hueter间隙，根据病人情况，筋膜上下可能需要延长。
在该间隙进行操作时，要注意旋股外侧动脉升支：
旋股外侧动脉升支常位于髂前上棘下方约 4~6 公分左右，在该位置一定能看到 2~3 束旋股外侧动脉的升支。
如果手术间隙错误，就存在损伤血管的风险。
对该动脉进行结扎或者电凝烧灼后切断，可以充分暴露髋关节前方的关节囊，旋股外侧动脉能够提供股骨颈一部分血运，对股骨头血运影响很小。

04

Bikini 入路是 DAA 入路的一种改良切口，整个入路是没有太大改变。
该切口最早由瑞士的迈克鲁尼克教授提出，用该切口和DAA入路来做人工髋关节置换。
之后我们在鲁尼克教授的启发下，采用该手术切口给病人做骨折复位。
对于年轻的女性患者来说，这种切口能够减少她的体表瘢痕，对患者来说有较大意义。

使用Bikini入路进行切开复位，跟关节置换的Bikini入路唯一区别在于：术中切口要略靠下。
关节置换基本上在腹股沟皮纹的地方，下方的位置即为股骨头和髋臼，做髋关节置换时需要暴露的位置相对较高。
做股骨颈骨折复位时，这个切口要略往远端延伸1厘米左右，因为需要暴露股骨颈的中段和下方来进行复位和固定。
但是术中仍然是一个顺着皮纹的切口，切开皮肤和筋膜后，深层跟DAA入路完全一样，同样需要结扎旋股外侧动脉升支，之后关节囊做一个T型和L型切开。

这个切口需要注意的有：
首先需要辨认 Hueter 间隙。
阔筋膜张肌是对股动脉、股静脉和股神经的保护，术中不用担心血管神经损伤的风险；
第二步，保护股外侧皮神经。
这一步的关键在于，切开筋膜时要尽量避免直接从阔筋膜张肌和缝匠肌的间隙直接切开。
如果从此间隙直接切开，将有很大几率损伤皮神经，虽然皮神经损伤对病人术后功能恢复没有太大影响，但是病人的大腿前外侧皮肤，会出现感觉麻木和不适感。
特别是一些年轻女性和男性患者，局部皮肤麻木对患者也是较大困扰。
为了避免股外侧皮神经损伤的情况发生，在切开筋膜层时应该略往外侧偏移，从阔筋膜张肌的表面来切开，再掀开筋膜就能保护股外侧皮神经。

05

总结

1. 股骨颈骨折切开复位技术不是常规使用，不是每一个股骨颈骨折都要切开复位，绝大部分可以尝试闭合复位。
但是，切开复位的入路和复位方法一定要掌握，特别是当闭合复位无法达到满意的复位质量时，我们不能退而求其次。
尤其是对于年轻患者来说，一旦处理不好，后期就有可能会出现骨折不愈合和股骨头坏死，二次手术关节置换增加患者负担。
2. DAA 入路是一个非常简单直接的入路，在关节置换中应用较广泛，是一个微创的神经血管间隙的入路，它能够满足直视下复位，特别是对于最复杂的 Pauwels III 型骨折，内侧有缺损时，通过 S-P 入路可很好的完成骨折断端的显露和复位；
3. 股骨颈基底骨折如果选择 DHS 固定，常选择Watson-Jones 入路，因为可以用一个切口来进行复位和 DHS 内固定的植入；
4. Bikini 入路是一个安全的选择，S-P 入路在髋关节的前侧，术后会出现明显瘢痕，我们要从病人的出发点来考虑，才能做出最好的选择。

面对不同情况的病人，在不同手术入路之间，究竟如何取舍？叶晔教授在唯医学院课程《颈收眼底—深度解读股骨颈骨折的是与非》中还结合病例进行了剖析，特别适合临床医生学习和借鉴。

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