01 股骨颈骨折内固定失败原因
02 内固定治疗的选择（手术方案）
03 内侧支撑技术详解
04 解放军总医院“保头”治疗的策略
股骨颈骨折是下肢常见骨折，老年患者的主要病因为骨质疏松，而年轻患者主要是因高能量损伤所致，如车祸伤、高处坠落伤等。因此面对老年患者，可选择一期髋关节置换，但由于必须考虑年轻患者对功能恢复的需求，且关节置换具有一定的使用寿命，所以关节置换不是年轻患者首选的治疗方式，而“保头”治疗则更贴近年轻患者的需求。Pauwels 3型股骨颈骨折因断端垂直剪切应力较大，复位后固定困难，骨不连风险较高，所以骨折解剖复位、稳妥固定是决定Pauwels 3型股骨颈骨折预后的关键。本节课程中，解放军总医院第一临床中心陈华教授从分析股骨颈骨折术后骨不连的病因开始，介绍了Pauwels 3型股骨颈骨折的内固定方案与骨不连应对策略。扫码立即查看直播回放
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Pauwels 3型股骨颈骨折术后骨不连的原因
Pauwels 3型股骨颈骨折是指Pauwels角＞70°，年轻患者发生Pauwels 3型股骨颈骨折后，骨折不愈合率较高，这也是本视频课程重点讲解年轻患者Pauwels 3型股骨颈骨折治疗的原因所在。文献报道年轻患者Pauwels 3型骨折术后骨不连发生率为10%-30%，甚至有文献报道骨不连发生率达30%以上。
上图可见，治疗Pauwels 3型股骨颈骨折时，不管选择空心螺钉固定，还是锁定钢板固定，术后都存在骨折不愈合骨不连的风险。骨折固定方式选择
Pauwels 3型股骨颈骨折应首选手术治疗，但存在术后骨不连风险较高。但年轻患者对骨折能够良好愈合的期望较高，希望可以恢复患肢功能，获得满意的生活质量，所以面对年轻患者时，应该如何选择Pauwels 3型股骨颈骨折固定方式？如上文所述，Pauwels 3型股骨颈骨折成角较大，骨折线近乎垂直，骨折断端的剪切力较大，是发生骨不连的主要危险因素。在骨折断端提供强有力支撑，是对抗剪切应力的首要方式，如何实现支撑又取决于下列不同手术方案。如图所示，在股骨颈骨折复位并空性螺钉固定稳妥后，从大粗隆外侧皮质中点处进钉，垂直于骨折线向股骨头内下方增加1枚空心螺钉固定。该螺钉可以分担股骨头的应力，发挥拉力螺钉的作用。
手术方案2：复合管型钢板固定
如图所示，股骨颈骨折采用前方改良SP入路，在股骨近端内侧使用1/3管型钢板进行内侧支撑固定。生物力学显示内侧支撑钢板固定可以很好的对抗股骨颈骨折断端的垂直剪切应力，一定程度上促进骨折断端加压，但这种固定方式也会增加股骨颈短缩的风险。1/3管型钢板放置位置在股骨颈正下方，与小粗隆存在一定的距离，避开了位于小粗隆附近的支持动脉。因此，钢板放置的位置处于小粗隆前方无血管的裸区，对股骨头的血运影响不大。
手术方案3：DHS复合抗旋螺钉固定
髋动力螺钉结合抗旋螺钉治疗股骨颈骨折，尤其在股骨颈后内侧粉碎骨折时，能够加强骨折断端固定的稳定性；其优点在于DHS头钉与抗旋螺钉均允许股骨头向后退，从而对垂直剪切应力有直接支撑作用。
该设计的理论基础融合了锁定钢板技术、空心螺钉固定技术与DHS技术，将三者设计在一个固定系统内，解决了锁定钢板不允许股骨头后退，同时又利用DHS技术实现骨折断端加压。
解放军总医院“保头”治疗的策略
年轻患者股骨颈骨折骨不连后，由于人工关节具有一定的使用寿命，所以我们往往不选择关节置换，而采取“保头”治疗的策略。目前国内应用的保头技术有自体腓骨瓣移植、外翻截骨技术等，针对上述技术可能存在的不足，解放军总医院提出了一种三角稳定结构系统治疗年轻患者股骨颈骨折骨不连。
解决方案的理论基础是利用DCS系统（黄色）结合髁钢板（绿色）固定，其中DCS头钉位置位于张力骨小梁区、DCS髁钢板位于张力骨小梁区、内侧支撑钢板位于压力骨小梁区，固定后形成稳定的三角系统。但是，DCS系统结合髁钢板固定时需要外侧入路联合SP入路，为了在同一手术完成上述固定操作，减少手术创伤，解放军总院唐佩福团队改良设计了一种内侧支撑钢板（黄色），如下图，其优势在于内侧支撑钢板能够很好的对抗垂直的剪切应力。
Pauwels 3型股骨颈骨折因骨折断端存在的垂直剪切力，骨折术后发生骨不连的风险较高，因此有效稳妥的复位固定骨折，促进骨折愈合，避免骨不连的发生是年轻患者Pauwels 3型股骨颈骨折治疗的关键。
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