骨科1000问 | 这15个问题，帮你搞定年轻患者Pauwels 3型股骨颈骨折手术
本期专家
陈华 解放军总医院第一临床中心
副主任医师、副教授、硕士研究生导师
Q1 年轻患者发生骨不连后，如何判断是否有保头指征？
股骨颈骨折术后患者复诊时，需要行CT与增强MRI扫描。通过CT可以观察骨折断端是否硬化、股骨头是否存在塌陷，如果已经发生股骨头塌陷则保头意义不大。
强化MRI则可以提示股骨头内是否存在血运。此外，术中可以通过电钻钻孔的方式来明确股骨头是否存在血运。另外，曾有报道说一例16岁年轻患者股骨颈骨折并股骨头脱位，股骨头已无血运，但经On Table经复位固定后，股骨头愈合良好且功能满意。因此，对于年轻患者能保头治疗建议首选保头治疗。
Q3 年轻患者股骨颈骨折切开复位内固定与闭合复位内固定的指征如何把握？
股骨颈骨折选择切开复位还是选择闭合复位，目前仍有争论，尚无共识。国内专家建议首先闭合复位，因为大部分患者可以通过闭合方式实现解剖复位。对于少部分患者，如果闭合复位困难，则须依据股骨颈骨折解剖复位为第一要务的原则，可切开复位。此外，切开复位的患者，可以考虑同时一期植骨，以改善骨折愈合环境，促进骨折愈合。
Q6 发生骨不连后再次手术干预的时机应如何选择，尽早还是观察？
骨不连是指骨折术后9个月骨折未愈合，或者连续观察3个月，骨折没有愈合的迹象也认为是骨不连。
发生骨不连后就存在骨折断端不稳，从而导致内固定切除或者内固定断裂，因此发生骨不连后应尽早手术处理。
从创伤骨科医师的角度看，我们仍建议“保头治疗”，可以选择唐佩福团队的三角稳定系统固定、自体腓骨移植、外翻截骨或带蒂髂骨瓣移植等手术方案。
Q7 尖顶距对螺钉切出是否有确切的影响，术中置钉出现尖顶距问题后是否要调整螺钉？
尖顶距的概念主要适用于粗隆间骨折DHS以及髓内钉手术治疗时，判断钉尖与股骨头顶的位置关系。在股骨颈骨折3枚螺钉固定时，不存在尖顶距的问题，但是3枚空心钉固定股骨颈骨折是应尽量分散固定，而且螺钉应离骨皮质3-5mm，否则螺钉会进入关节囊并可能破坏股骨颈周围血管。
Q8 粗隆进钉和粗隆下进钉有顺序要求吗？进钉点怎么选择才能尽量避免固定钉钉道碰撞？
该问题是指股骨颈骨折螺钉固定时，单枚螺钉固定的顺序。股骨颈骨折复位后，颈干角可能不能复位至理想的状态，此时可以通过螺钉固定的顺序来调整颈干角的位置。
当复位后处于外翻位时，颈干角变大，可以先固定倒三角中最下方的螺钉，通过螺钉的拉力作用，恢复颈干角。当复位后处于内翻位时，则可以通过先植入上方螺钉，纠正内翻位至正常颈干角。此外，牵引过程中，还可以通过牵引床会阴柱的遮挡作用调整颈干角位置。
Q9 陈教授可否详细讲解一下除倒三角空心螺钉外，额外增加的垂直于骨折线的拉力螺钉的作用机理？
发生Pauwels 3型股骨颈骨折后，由于骨折断端垂直剪切应力较大，3枚空心螺钉固定时，实际上未能提供有效的力量来对抗垂直剪切应力，所以垂直骨折线打入的拉力螺钉增加了骨折断端之间的摩擦力，从而抵抗垂直剪切应力。粗隆螺钉结合倒三角空心钉固定可增加骨折固定的稳定性。但需要指出的是，粗隆螺钉不是万能的，也存在失败的病例。
Q10 内侧支撑钢板桩放置过程会不会破坏内侧血运，导致头坏死？如何避免？
内侧钢板的放置位置正好在股骨颈正下方，贴股骨前缘，距离内下支持动脉仍有一定距离，因此对股骨头血运的影响非常小。
Q11 螺钉在侧位上怎么分布，植入有什么好的技巧？
机器人辅助螺钉规划是实现侧位螺钉理想分布的很好的选择，在没有机器人辅助时，很难做到侧位分布理想。倒三角螺钉植入后，在正位片上看为3枚螺钉，在侧位上看为三角形结构。但实际上后上螺钉应偏低，前上螺钉应偏高，以避免后上螺钉过高而穿透皮质，损伤股骨颈外骺动脉，影响股骨头血供。另外，3枚螺钉应尽量平行，以允许螺钉退出。
Q12 关于闭合摇杆技术复位骨折，可以更具体的讲解一下吗？
大部分股骨颈骨折可通过牵引复位，少部分复位困难的患者可切开复位。摇杆复位技术是可一定程度上避免切开，在维持下肢中立位牵引，通过2枚克氏针打入股骨头（类似于汽车方向盘），通过内旋、外旋、内翻、外翻来调整股骨头位置，以近折端对远折端来复位骨折的技术。
但是，如果骨折仍然复位困难，建议大胆切开，股骨颈骨折解剖复位为第一要务，是骨折愈合的关键。
Q13 对于垂直剪切力大的股骨颈骨折是否有必要使用内侧支撑钢板？如果使用内侧支撑钢板头钉需要打吗？如果打头钉会不会影响后期加压固定？
对于股骨颈骨折后垂直剪切应力较大（Pauwels角大）的患者，如果选择切开解剖复位后，可在内侧上一个支撑钢板。使用支撑钢板后，可发挥直接的支撑作用。如果打入头钉，则会阻挡股骨头的后退，反而起不到断端加压的作用。因此，使用支撑钢板后建议可不打入头钉。
Q14 采用四枚空心钉或钉、板系统的患者，术后多久能下地负重活动？
患者是否能下地活动，取决于固定稳定性的问题。目前我们的患者不论是采用3枚空心螺钉固定，还是采用三角稳定系统固定，术后均鼓励患者下地活动。但需要注意的是，患者进行的是疼痛耐受下的活动，这种负重方式区别于完全负重与部分负重，大约负重5-10Kg。这种负重方式对股骨颈局部不产生压力。
Q15 请问intertan治疗年轻人股骨颈骨折是不是比较理想？
虽然德国有病例使用intertan治疗股骨颈骨折，但个人觉得intertan治疗股骨颈骨折，手术过大。
空心螺钉可满足Pauwels1型与2型股骨颈骨折的治疗，手术创伤小，手术时间短，没有必要选择intertan。对于股骨颈基底部骨折可选择intertan治疗，但经颈的股骨颈骨折，不建议选择。
讲者 | 陈华 解放军总医院第一临床中心
编辑 | 谭权昌 解放军第454医院
策划 | 唯医骨科-平台运营部