骨科1000问 | 这15个问题，帮你搞定年轻患者Pauwels 3型股骨颈骨折手术

Original 陈华唯医

这是唯医骨科与全国优秀骨科医生共同推出的一档栏目。在这里，每位用户都将收获一系列硬核实战的骨科知识。无论是疑难病例，还是充满疑问的处理方法，抑或是难以掌握的手术术式……

希望大家都能找到属于自己的那份「骨科问答辞典」。

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本期专家

陈华解放军总医院第一临床中心

副主任医师、副教授、硕士研究生导师

Pauwels 3型股骨颈骨折因骨折断端存在的垂直剪切力，骨折术后发生骨不连的风险较高，因此有效稳妥的复位固定骨折，促进骨折愈合，避免骨不连的发生是年轻患者Pauwels 3型股骨颈骨折治疗的关键。

在上一期，我们整理推送了解放军总医院第一临床中心陈华教授关于「年轻患者Pauwels 3型股骨颈骨折手术治疗」的课程笔记。

没看到的小伙伴可以点击链接回顾👉课程笔记 | 年轻患者Pauwels 3型股骨颈骨折的4大手术方案

陈华教授在课程中介绍了4种有效的手术固定方案，为Pauwels 3型股骨颈骨折稳妥愈合“保驾护航”。此外，区别于老年患者发生骨不连后可选择关节置换，年轻患者发生骨不连后应首选保头治疗，因此陈华教授也详细介绍了骨不连的翻修的应对策略。

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本期「骨科1000问」中，陈华教授又详细解答了15个关于「年轻患者Pauwels 3型股骨颈骨折手术治疗」的疑难点，理论结合实际，对临床工作具有很好的借鉴指导价值。

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Q1 年轻患者发生骨不连后，如何判断是否有保头指征？

股骨颈骨折术后患者复诊时，需要行CT与增强MRI扫描。通过CT可以观察骨折断端是否硬化、股骨头是否存在塌陷，如果已经发生股骨头塌陷则保头意义不大。

强化MRI则可以提示股骨头内是否存在血运。此外，术中可以通过电钻钻孔的方式来明确股骨头是否存在血运。另外，曾有报道说一例16岁年轻患者股骨颈骨折并股骨头脱位，股骨头已无血运，但经On Table经复位固定后，股骨头愈合良好且功能满意。因此，对于年轻患者能保头治疗建议首选保头治疗。

Q2 年轻患者股骨颈骨折发生后，什么情况下选择一期股骨头置换？

关节假体有一定的使用寿命，目前最长约30年左右。所以年轻患者如果选择关节置换，那么患者很大可能需要再次翻修，翻修后患者功能恢复的难度非常大。

因此年轻患者尽量选择保头手术，能保头尽量去保头。创伤骨科医生共识认为年轻股骨颈骨折患者能不置换，尽量不置换，65岁以后可以选择关节置换手术治疗。

Q3 年轻患者股骨颈骨折切开复位内固定与闭合复位内固定的指征如何把握？

股骨颈骨折选择切开复位还是选择闭合复位，目前仍有争论，尚无共识。国内专家建议首先闭合复位，因为大部分患者可以通过闭合方式实现解剖复位。对于少部分患者，如果闭合复位困难，则须依据股骨颈骨折解剖复位为第一要务的原则，可切开复位。此外，切开复位的患者，可以考虑同时一期植骨，以改善骨折愈合环境，促进骨折愈合。

Q4 术中患肢闭合复位牵引时，出现远折端下沉，无法解剖复位时可能存在的情况有哪些？出于股骨颈血供考虑是否应该反复复位？有哪些复位的技巧？

因为股骨颈骨折是囊内骨折，通过牵引、屈曲内旋、外展、牵引至中立位后，大部分骨折可良好复位。

股骨颈骨折实际上是通过关节囊的“夹板”作用来实现骨折复位。但当发生股骨颈基底部骨折时，由于骨折线位于关节囊外，可发生远折端下沉。对于基底部骨折闭合复位困难时，需要通过外侧入路切开复位，并使用DHS或唐佩福团队发明的外侧支持钢板固定，但不建议使用锁钉钢板固定。

Q5 倒三角3枚螺钉固定与2枚或者4枚螺钉固定对骨折愈合有无显著差异？

目前为止，倒三角3枚螺钉固定是大多数临床医生选择的固定方式。对于儿童可以选择2枚螺钉固定，也有部分专家认为，3枚螺钉固定强度不够，应符合粗隆螺钉固定，或使用4枚螺钉呈菱形分布固定。上述固定技术临床均有应用，但这些固定技术之间到底是否有差异，目前尚无定论。所以对于选择几枚螺钉固定，应该根据患者具体情况选择个体化的固定方案。

但对于垂直剪切力较大的股骨颈骨折（Pauwels 3型股骨颈骨折），推荐复合粗隆螺钉固定，即从大粗隆中点，垂直骨折线，向股骨头内下方打入，实现拉力螺钉的作用。

Q6 发生骨不连后再次手术干预的时机应如何选择，尽早还是观察？

骨不连是指骨折术后9个月骨折未愈合，或者连续观察3个月，骨折没有愈合的迹象也认为是骨不连。

发生骨不连后就存在骨折断端不稳，从而导致内固定切除或者内固定断裂，因此发生骨不连后应尽早手术处理。

从创伤骨科医师的角度看，我们仍建议“保头治疗”，可以选择唐佩福团队的三角稳定系统固定、自体腓骨移植、外翻截骨或带蒂髂骨瓣移植等手术方案。

Q7 尖顶距对螺钉切出是否有确切的影响，术中置钉出现尖顶距问题后是否要调整螺钉？

尖顶距的概念主要适用于粗隆间骨折DHS以及髓内钉手术治疗时，判断钉尖与股骨头顶的位置关系。在股骨颈骨折3枚螺钉固定时，不存在尖顶距的问题，但是3枚空心钉固定股骨颈骨折是应尽量分散固定，而且螺钉应离骨皮质3-5mm，否则螺钉会进入关节囊并可能破坏股骨颈周围血管。

Q8 粗隆进钉和粗隆下进钉有顺序要求吗？进钉点怎么选择才能尽量避免固定钉钉道碰撞？

该问题是指股骨颈骨折螺钉固定时，单枚螺钉固定的顺序。股骨颈骨折复位后，颈干角可能不能复位至理想的状态，此时可以通过螺钉固定的顺序来调整颈干角的位置。

当复位后处于外翻位时，颈干角变大，可以先固定倒三角中最下方的螺钉，通过螺钉的拉力作用，恢复颈干角。当复位后处于内翻位时，则可以通过先植入上方螺钉，纠正内翻位至正常颈干角。此外，牵引过程中，还可以通过牵引床会阴柱的遮挡作用调整颈干角位置。

Q9 陈教授可否详细讲解一下除倒三角空心螺钉外，额外增加的垂直于骨折线的拉力螺钉的作用机理？

发生Pauwels 3型股骨颈骨折后，由于骨折断端垂直剪切应力较大，3枚空心螺钉固定时，实际上未能提供有效的力量来对抗垂直剪切应力，所以垂直骨折线打入的拉力螺钉增加了骨折断端之间的摩擦力，从而抵抗垂直剪切应力。粗隆螺钉结合倒三角空心钉固定可增加骨折固定的稳定性。但需要指出的是，粗隆螺钉不是万能的，也存在失败的病例。

Q10 内侧支撑钢板桩放置过程会不会破坏内侧血运，导致头坏死？如何避免？

内侧钢板的放置位置正好在股骨颈正下方，贴股骨前缘，距离内下支持动脉仍有一定距离，因此对股骨头血运的影响非常小。

Q11 螺钉在侧位上怎么分布，植入有什么好的技巧？

机器人辅助螺钉规划是实现侧位螺钉理想分布的很好的选择，在没有机器人辅助时，很难做到侧位分布理想。倒三角螺钉植入后，在正位片上看为3枚螺钉，在侧位上看为三角形结构。但实际上后上螺钉应偏低，前上螺钉应偏高，以避免后上螺钉过高而穿透皮质，损伤股骨颈外骺动脉，影响股骨头血供。另外，3枚螺钉应尽量平行，以允许螺钉退出。

Q12 关于闭合摇杆技术复位骨折，可以更具体的讲解一下吗？

大部分股骨颈骨折可通过牵引复位，少部分复位困难的患者可切开复位。摇杆复位技术是可一定程度上避免切开，在维持下肢中立位牵引，通过2枚克氏针打入股骨头（类似于汽车方向盘），通过内旋、外旋、内翻、外翻来调整股骨头位置，以近折端对远折端来复位骨折的技术。

但是，如果骨折仍然复位困难，建议大胆切开，股骨颈骨折解剖复位为第一要务，是骨折愈合的关键。

Q13 对于垂直剪切力大的股骨颈骨折是否有必要使用内侧支撑钢板？如果使用内侧支撑钢板头钉需要打吗？如果打头钉会不会影响后期加压固定？

对于股骨颈骨折后垂直剪切应力较大（Pauwels角大）的患者，如果选择切开解剖复位后，可在内侧上一个支撑钢板。使用支撑钢板后，可发挥直接的支撑作用。如果打入头钉，则会阻挡股骨头的后退，反而起不到断端加压的作用。因此，使用支撑钢板后建议可不打入头钉。

Q14 采用四枚空心钉或钉、板系统的患者，术后多久能下地负重活动？

患者是否能下地活动，取决于固定稳定性的问题。目前我们的患者不论是采用3枚空心螺钉固定，还是采用三角稳定系统固定，术后均鼓励患者下地活动。但需要注意的是，患者进行的是疼痛耐受下的活动，这种负重方式区别于完全负重与部分负重，大约负重5-10Kg。这种负重方式对股骨颈局部不产生压力。

Q15 请问intertan治疗年轻人股骨颈骨折是不是比较理想？

虽然德国有病例使用intertan治疗股骨颈骨折，但个人觉得intertan治疗股骨颈骨折，手术过大。

空心螺钉可满足Pauwels1型与2型股骨颈骨折的治疗，手术创伤小，手术时间短，没有必要选择intertan。对于股骨颈基底部骨折可选择intertan治疗，但经颈的股骨颈骨折，不建议选择。

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