先天性颈椎侧后凸畸形的诊治，这里有超详细的讲解！

作者：刘宝戈  首都医科大学附属北京天坛医院

编辑：朱巍  复旦大学附属华山医院

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先天颈椎畸形不同于胸腰椎畸形，其评估复杂，影响因素较多。单纯用传统的分型和影像学力线的测量无法满足先天颈椎畸形评估的要求，必须要重视外观和功能的评估。
先天性颈椎畸形的治疗需根据不同的病因，采取不同的手术方式。截骨并不是越大越好，尽量采用小的截骨方式，以保证安全性和疗效。对于手术要强调平衡比力线重要，病人的功能比影像重要。
那么，先天性颈椎畸形应该如何正确的评估，如何制定正确的手术策略，你将从本视频得到答案。

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01.颈椎畸形的概念

先天性颈椎畸形主要包括后凸、侧凸和侧后凸。从广义的概念来说，满足以下四个条件中一项或多项即可诊断为颈椎畸形。

颈椎畸形的病因有多种，本文主要讨论先天性颈椎畸形，其病因主要包括先天型和综合征型。

02.先天性颈椎畸形的评估

先天性颈椎畸形的评估包括以下四方面：影像学、外观、临床功能和颈部肌肉。

 A、影像学评估 目前缺乏完善的颈椎畸形分型及影像学评估方法。现有的颈椎后凸畸形的分类并不完善，而传统的测量颈椎生理曲度的方法如Cobb角、Jackson线、Harrison法均不适用于颈椎畸形的评估。

颈椎畸形要重视脊柱整体的评估。颈椎畸形不能只评估颈椎局部的畸形，脊柱整体力线的评估可能更加重要，因为颈椎畸形会导致胸腰椎及骨盆的代偿，反之亦然，因此要重视颈椎与脊柱整体的关系。
这里注意两个指标的测量，SVA和T1倾斜角。如下图中C，当颈椎前凸增大时，导致胸腰椎前凸减小及骨盆后倾代偿，SVA线明显前移，但颈椎前凸增大是始动因素，而非胸腰椎。同样T1倾斜角的变化也反应了颈椎与胸腰椎之间的相互关系。

 B、外观的评估 

对于先天性颈椎畸形，外观的评估是非常重要的。很多医生注重术后影像学的改变，而病人更加注重自己外观的改善。比如先天性斜颈，伴或不伴骨性结构异常，能用尽量小的手术解决患者的外观畸形，就是成功的手术，不要为了追求术后影像的完美，而采用更高级别的手术。同样道理，即使患者影像学上存在畸形，而外观畸形并不明显，也不需要马上手术，在年龄小的时候可以观察。

 C、临床功能评估 对于先天颈椎畸形的患者，临床功能的评估很重要。如果颈椎畸形并没有给患者造成明显的功能障碍，并不需要针对畸形进行处理。特别是先天性颈椎畸形到了老年才发作的患者，虽然颈椎多处发育不良，但造成患者功能障碍的是脊髓压迫症，并不是颈椎畸形本身，因此这样的患者只要针对脊髓压迫症进行处理即可，原有畸形并不需要处理。

 D、重视颈椎畸形肌肉的评估 肌肉是颈椎畸形的独立因素。作者通过肌电图研究表明，正常情况，颈部每块肌肉功效相当，而异常情况下，如垂头综合征，排除骨骼和神经内科异常即暴露出肌肉本身的问题，因此治疗上应该予以肌源性矫正，而不是骨结构矫正。

03.截骨技术要点
 A、颈椎截骨分级 在颈椎截骨中，要注意两个至关重要的解剖结构：关节突关节和钩椎关节。后方关节突关节部分切除还是完全切除，是1级和2级截骨的区别。而钩椎关节部分切除还是完全切除，是1级和4级截骨的区别。

截骨等级	截骨范围
1级截骨	后路关节囊松解，部分关节突切除或前路包括部分钩椎关节切除的ACDF
2级截骨	后路完全关节突切除/Ponte截骨
3级截骨	前路部分或者是完全的椎体次全切除
4级截骨	前路双侧钩椎关节完全切除至横突孔的ACDF
5级截骨	前路开放楔形截骨
6级截骨	后路闭合楔形截骨—PSO截骨
7级截骨	全椎切除

另提出两种截骨手术方式：1 经椎间隙椎体后缘截骨术：属2级截骨方式2 颈后路侧方截骨：属2级截骨方式

 B、颈椎前路截骨 

颈椎前路截骨包括1级、3级、4级、5级。其矫正度数为11°-32°。这里要注意与普通的ACDF或ACCF不同，颈椎前路截骨需要把钩椎关节部分或全部截掉。根据颈椎畸形的柔韧性可以联合后路矫形。

 C、颈椎后路截骨 颈椎后路截骨包括1级、2级、6级、7级。对于严重颈椎畸形，常会用到高级截骨，比如PSO术式。因为没有椎动脉通过，颈7和胸1是PSO理想的选择。

 D、截骨术式的选择 对于颈椎畸形的矫正，从手术安全性来考虑，截骨并不是做的越大越好，畸形在一定程度内，多个低级截骨同样也可以达到理想的效果。
比如颈椎后路侧方截骨，类似于胸腰椎Ponte截骨，将两侧充分松解后进行闭合，可以很好的纠正一定程度上的后凸畸形或侧后凸畸形。比如颈椎半椎体畸形引起的侧后凸畸形，可以通过前路切除半椎体，后路进行多个低等级截骨矫形，是一个非常好的治疗方法。

 E、重视整个躯干的平衡和外观的改善 对于术后的评估，患者更重视的是外观和功能，而非医生注重的影像学是否达到完美的矫正。因此，如何通过局部的手术达到整体的平衡和外观的改善是我们要特别重视的问题。

总结
颈椎畸形包括后凸、侧凸及侧后凸畸形，临床处理比较复杂。目前影像学上的评估并不完善，要注意颈椎对整体平衡的影响，加强外观和功能的评估。手术并不是越高的截骨级别越好，而是要更加关注整体平衡和外观的改善。

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