入路决定出路 ，详解7种踝关节骨折的手术切口

作者：王旭  复旦大学附属华山医院

编辑：许应星  青岛大学附属医院

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踝关节骨折是临床较为常见的四肢关节内骨折，由于损伤机制的不同，加之踝关节局部特殊的三维结构，使其呈现出不同的骨折类型。
正所谓“入路决定出路”，恰当的手术入路选择不仅可以获得良好的术中显露，使骨折的复位固定事半功倍 ，亦可避免不必要的软组织剥离，减少术后相关并发症的出现。
本期视频中，讲者对踝关节骨折手术的切口类型、应用范围以及注意事项进行了细致的讲解，同时介绍了一种特殊的Die-punch骨块分型方法，极具临床指导意义和参考价值。

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踝关节骨折的手术入路

常用的踝关节骨折手术入路包括：内侧入路、前内侧入路、后内侧入路、改良的后内侧入路、外侧入路、后外侧入路以及前外侧入路等。
对于闭合性损伤，无皮肤水泡或破损者，应根据骨折的类型来进行手术入路的选择。

常用的踝关节手术入路

NO.1  内侧入路内侧入路位于胫骨内侧，所涉及的神经血管相对较少，只有伴随的大隐静脉和隐神经。手术切口的弧形可向前或向后，但是无论手术切口弧形的方向如何，都可以完全显露内踝和三角韧带。
需要注意的是：建议对大隐静脉进行钝性分离并加以保护，这样可有效避免术后足背部的肿胀。

内侧入路

NO.2  外侧入路外侧入路位于远端腓骨棘的位置，前方是腓浅神经，后方是腓肠神经的分支，我们就是把钢板放在这个神经界面之间。
需要注意的是：应将皮肤切口稍偏前或偏后，以避免内植物和手术切口位于同一平面，缝合时有良好的软组织覆盖，降低术后感染的几率。

外侧入路

NO.3  前内侧+外侧联合入路对于踝关节的多部位损伤，通常采用联合入路进行显露。前内侧入路位于胫前肌腱的内侧，仰卧位，前内侧+外侧的联合入路在不改变体位的情况下，可同时显露内、外踝，同时处理下胫腓联合的损伤和三角韧带的损伤。还可通过延长外侧切口增加显露范围。
需要注意的是：虽然该联合入路显露良好，但是由于局部皮肤菲薄，软组织覆盖少，会增加术后感染的概率。

前内侧+外侧联合入路

NO.4  前外侧入路

前外侧入路的传统切口位于腓肠神经偏内侧，为了显露整个外踝可将切口偏外，这样在显露胫骨前外侧的同时，亦可显露整个腓骨的前外侧和外侧，能够完全显露Chaput骨折、腓骨远端撕脱骨折以及下胫腓联合损伤。

需要注意的是：由于腓肠神经存在变异，其可能刚好位于切口下方，这时需要对神经进行保护。

前外侧入路

NO.5  后外侧入路后外侧入路位于足拇长屈肌与腓骨肌腱之间，可将其简单概括为“一个切口，两个间隙”。也就说，可从腓骨肌腱的外侧或者后内侧进入，通过将腓骨肌腱向前拉或者向后拉，便可清晰显露腓骨的后外侧和外侧，同时处理后踝和外踝骨折。

后外侧入路

NO.6  后内侧和改良的后内侧入路：A、后内侧入路：传统的后内侧入路位于趾长屈肌与神经血管束之间，可用于后踝骨折的显露，但无法显露踝关节的后内侧区域，且操作时尤需注意避免损伤跗管内的神经血管组织。

传统后内侧入路

后内侧入路的局限性：后Pilon骨折与三踝骨折的主要区别在于存在第四骨折块，即Die-punch骨块，该骨折块位于踝关节后内侧，常沿冠状面累及内踝后丘，甚至前丘。因此，传统的后内侧入路无法对其进行显露和固定。

后Pilon骨折的影像学特征

B、改良的后内侧入路：Assal学者对传统的后内侧入路进行了改良，从足拇长屈肌与神经血管束之间进入，并通过对比传统的后内侧入路和后外侧入路，发现改良的后内侧入路可显露胫骨远端后方近91%的区域，包括后Pilon骨折中Die-punch骨块。且与后外侧入路联合使用时，两切口中间的皮瓣宽度不少于7mm，降低皮瓣坏死的几率。

改良的后内侧入路

NO.7  Die-punch骨块的处理A、处理原则：处理方法由Die-punch骨块的大小和部位决定，如果骨折块大于2mm，尤其大于5mm时，则有可能使关节面形成较大的台阶，并且会卡在后踝和前侧骨折块之间而影响复位。因此，我们根据骨折块的部位，是位于后内侧还是后外侧，亦或是两侧都有，进行了细致的分型，建议根据分型对Die-punch骨块采用不同的显露和复位方法。

Die-punch骨块的分型

B、处理方法：

• 对于Ⅱ型骨折而言（Die-punch骨块位于后内侧，且移位大于2mm），应采用后内侧入路，将后踝皮质掀起，直视下复位并固定骨折。

• 对于Ⅳ型骨折而言（Die-punch骨块位于后外侧，且移位大于2mm），应采用后外侧入路，确保下胫腓联合后韧带完整的前提下，将后踝骨折块向远端和外侧掀开，进行显露和固定。

• 对于V型骨折而言（Die-punch骨块位于后内侧和后外侧，且移位大于2mm），此时应采用后内侧+后外侧联合入路的方式。

Die-punch骨块的处理方法

总结

踝关节周围的手术入路多变，然而获得良好显露以及减少创伤的核心原则不会变。
我们需根据骨折类型与软组织条件来选择手术入路，同时注意保护神经血管，并确保有效的软组织覆盖，从而避免术后感染以及切口皮肤坏死等并发症的出现。

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