孙宇：颈椎人工椎间盘置换术后再手术原因分析及预防（北医三院随访病例解析）
颈椎前路减压融合术（anterior cervical decompression and fusion,ACDF）是目前治疗颈椎退行性病变的标准术式，但是融合手术后会出现颈椎活动范围减小、相邻节段的间盘退变加速等不利影响。
人工颈椎间盘置换术（cervical dis replacement,CDR）是一种颈椎非融合手术方法，保留病变节段活动度，使病变的颈椎恢复正常的生理功能，减缓了相邻节段退变，具有一定的优势。
但是随着颈椎人工椎间盘置换术后长期随访结果显示，其存在一定并发症，并且部分并发症需要再次手术处理。相关文献报道显示，颈椎CDR术后再手术率为2.2%-12%，原因多为手术节段异位骨化、相邻节段和非相邻节段退变等问题。
本期内容，孙宇教授根据北京大学第三医院颈椎CDR术后再次手术的病例进行了详细分析，并总结了三大原因：
1.颈椎CDR合并发育性颈椎管狭窄
2.颈椎CDR相邻节段邻椎病（ASDis）
3.颈椎CDR术后异位骨化（heterotopic ossification），最多见的原因为发育性颈椎管狭窄。
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# 颈椎CDR合并发育性颈椎管狭窄
发育性颈椎管狭窄的最佳治疗方案应选择后路手术行颈椎管扩大减压，不应选择前路，更不应选择人工椎间盘置换，所以颈椎病合并发育性颈椎管狭窄是颈椎人工椎间盘置换术的禁忌证。典型病例如下：
图1.1 病例资料
图1.2 CDR术前MRI显示存在颈椎管狭窄
图1.3 CDR术后X光片显示人工椎间盘放置非常标准
图1.4 CDR术后CT
图1.5 CDR术后MRI显示脊髓后方压迫未解除，脊髓扁平未解除
图1.6 再次手术行后路单开门椎管扩大成形术
图1.7 再次手术后MRI显示脊髓受压解除，病人症状改善明显
# 颈椎CDR术后HO形成导致相邻节段邻椎病
HO是指在非骨化性结构内出现的异常成骨，是人工椎间盘置换术后常见的并发症之一。
研究发现，椎间高度的丢失与异位骨化存在直接相关关系，一般认为置换节段椎间关节退变程度与术后HO的发生存在相关性，术前椎间关节退变越严重，术后异位骨化发生率越高。因此，颈椎病伴有手术节段椎间关节明显退变是CDR手术禁忌证，应选择融合手术。典型病例如下：
图2.1 典型病例资料
图2.2 术前MRI显示C5/6压迫来源于前方
图2.3 颈椎CT显示钩椎关节退变明显
图2.4 CDR术后X光片
图2.5 CDR术后3个月显示假体后方存在骨化
图2.6 术后1年假体后方骨化加重
图2.7 术后5年假体后方骨化非常明显
图2.8 术后10年病人出现根性症状
图2.9 术后10年MRI显示双侧神经根管狭窄
图2.10 CT对比10年后钩椎关节退变更加明显
图2.11 图中显示异位骨化持续加重
图2.12 CDR术后10年再次手术方案
图2.13 术后CT显示钩椎关节被切除，根管减压充分
图2.14 二次术后3个月再次出现髓性症状
图2.15 MRI显示病变节段脊髓压迫加重
图2.16 CT显示手术节段后方骨化加重明显
图2.17 人工椎间盘取出术后行椎间融合术
# 特殊体质-颈椎病伴项背肌薄弱（细长脖子）
邻椎病的发生不一定在原来发生退变的节段，没有退变节段同样可能发生邻椎病。病人体质与邻椎病的发生也存在一定关系。脖子细长，项背部肌肉薄弱，颈胸交界处应力集中，容易出现椎间盘退变。
图3.1 术前颈5/6病变，颈4/5退变，颈6/7无退变
图3.2 颈5/6CDR术后
图3.3 术后3年显示颈6/7椎间盘脱出
图3.4 C6/7左侧脱出
图3.5 再次行CDR术后X光片
图3.6 X光片显示颈椎细长，MR显示项背肌肉薄(2cm)
总结
总体而言，颈椎人工椎间盘置换术后再手术的原因为颈椎CDR合并发育性颈椎管狭窄、颈椎CDR相邻节段邻椎病（ASDis）、颈椎CDR术后异位骨化（heterotopic ossification），同时病人体质也是选择CDR手术需要注意的问题。因此应注意手术适应症，严格筛选病人，选择合适的假体，术中精细手术操作，以避免颈椎人工椎间置换术后再次手术的发生。
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作者 | 孙宇-北京大学第三医院
编辑 | 黄先育-湖南中医药大学第三附属医院