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这是骨科领域的重大难题!但每位骨科医生都得掌握解决方法

谢肇 唯医 2021-02-22

  


骨感染是一类由多种因素所致的感染性疾病,是骨科领域的重大难题。

由于骨骼系统自身的血液循环特点,全身性抗生素应用的临床疗效有限,手术清创与局部抗生素应用仍然是该病目前主要的治疗方式。其中,彻底清创是治愈骨感染疾病的前提与基础。


如何准确预判清创范围?
如何进行彻底清创?
如何做到彻底清创的同时又最大程度地保留正常组织?


以上这些是我们需要进一步思考的问题,亦是提高骨感染手术疗效,降低术后复发率的关键所在。


  


01.       
骨髓炎彻底清创所面临的问题

①什么是彻底清创?
清创后的软组织与骨组织均为正常组织。

②怎样才能做到彻底清创?
既达到彻底清创的标准,又没有过多切除正常组织。

③如何在术中即刻判断彻底清创?
术中送软组织冰冻切片病理检查。


02.       
术前如何判断清创范围?


1、具体步骤:

①术前首先需根据Cierny-Mader分型系统确定患者的生理状态分层与临床分型,从而明确“感染骨”切除范围;


②进行详细的术前检查以评估软组织情况,明确软组织切除范围,覆盖方式;


③术前行影像学检查来明确感染病灶,包括X线片、CT、MRI以及核素显像等;


④术中C臂透视进行骨组织定位以及软组织美蓝标记。


术前皮肤及软组织评估

2、X线/CT检查:
X线检查有利于明确骨感染的大体范围,不可或缺,是需要优先进行的检查。CT检查有利于骨组织情况与局部细节,尤其利于病灶内死骨的判断。X线与CT检查两者结合,相得益彰。

X线/CT检查

3、MR检查:

Simpson认为正常骨的MRI表现为髓内脂肪信号正常,且骨皮质健康。MRI检查能够更清晰地显示感染范围,有助于确定清创界限,敏感性82%-100%,特异性75%-99%。


因此,MRI能充分检测骨感染的异常信号,被认为是判断感染范围的标准检查。


MRI检查


4、PET/CT与白细胞扫描:

PET/CT可用于体内有金属内植物患者骨感染的评估,诊断内固定相关感染的准确性更高,诊断敏感性大于95%,特异性75%-99%。白细胞扫描联合骨扫描(ECT)能够提高诊断精确性,诊断敏感性为97.9%,特异性为91.8%,但是目前国内并未开展白细胞标记的检查。


PET/CT与白细胞扫描

5、SPECT/CT检查:
SPECT/CT检查是三维CT与传统核素扫描的有效结合,可避免金属伪影。虽然灵敏度高,但是特异性低,一般不作为诊断骨髓炎的依据。



SPECT/CT检查


03.       
骨髓炎范围预判中SPECT/CT检查的应用原理

虽然SPECT/CT检查一般不作为诊断骨髓炎的依据,但是其在术前定位病灶和规划切除范围方面仍具有一定的应用价值。

主要原理在于:核素一般在代谢活跃、血供丰富时浓聚(高显像),核素浓聚对骨感染没有特异性的预示作用,在应用核素定位感染病变时,要以临床检查、X线/CT检查、MRI检查为基础。此外,与感染相毗邻的活性骨组织往往代谢活跃、血供丰富,容易出现高显像,加之感染往往位于死骨和异物附近,因此,可首先通过SPECT/CT检查的高显像区域来判断感染病灶周围活性骨组织的范围,再推理出感染骨、死骨以及异物的区域,对清创区域进行初步判断。

SPECT/CT检查的应用原理

怎样清创才能做到既彻底又不过分?

SPECT/CT检查,专家临床应用有何经验?

术中如何彻底清创?


皮肤软组织清创:关键词 2mm原则

术中判断清创范围:关键词 红辣椒征




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作者 | 谢肇-陆军军医大学附属西南医院骨科

编辑 | 许应星(青岛大学附属医院)

策划 | 唯医骨科-平台运营部

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