侧前方入路腰椎椎间融合术(LaLIF)手术操作流程与技术细节
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侧前方入路腰椎椎间融合术（LaLIF）是通过牵开腰大肌暴露椎间盘，尽量不损伤腰大肌的一种侧前方入路，比OLIF入路更靠后。
本期内容，中山大学第一医院的王建儒教授针对LaLIF手术操作流程与技术细节进行了讲解。
1997年Mayer教授的侧前方入路腰椎融合术、2006年第一例XLIF和2012年第一例OLIF，均不约而同的采用了右侧卧位。
借鉴前辈的经验，LaLIF也采用右侧卧位。因为对于初学者而言，关键不是选择从凹侧还是凸侧进，而是哪一侧安全就从哪一侧进入。因为右侧卧位面对的是动脉，动脉管壁较厚，弹性较大。在操作一些对血管壁有损伤的步骤时，比如牵拉，动脉较静脉更不容易损伤，容错率较高。
摆放体位时需注意一些细节，在常规侧卧位的基础上进行一些改进，采用屈髋屈膝，松弛腰大肌。双上肢平举，以及常规的在骨隆突部位加软垫保护神经，弹力绷带固定骨盆、胸廓及下肢，腋下垫软枕保护腋部血管神经。
腰桥是最重要的一条注意事项，在正常情况下正侧位X线可见肋骨和髂嵴距离较近，不像想象中的那样大，如果摆普通的侧卧位则操作空间较小。腰桥可以扩大髂肋间隙，张开椎间隙，与没有腰桥相比，操作空间明显增大。腰桥需根据不同的情况进行相应的调整，但综合来讲，在摆体位时腰桥是非常重要的环节。
手术间隙的定位相对比较简单一点。手术间隙定位常规画出椎间隙水平及椎体前缘线。画椎体前缘线目的是为了判断术中偏前偏后的位置，在体表有一定的参照。太偏前容易损伤内脏血管，太偏后牵拉困难则难以显露，所以有了参考就容易开展。
切口介于XLIF和OLIF切口之间，图中所示虚线的位置为XLIF的位置，OLIF切口为实线，一个偏前一个偏侧方。
LaLIF切口位于前述两种切口之间，2/3位于椎体前缘线之前，1/3位于椎体前缘线之后，进入腹膜后时，该位置为腰大肌前缘。既不会太靠前，也不会太靠后，是容易进入的位置。
我们采用的都是比较常规的器械，如甲状腺拉钩、S拉钩等，没有学习曲线很长的器械。采用钝性分离，减少出血，打开腹外斜肌，沿肌纤维钝性分离，同样方法沿肌纤维方向分离腹内斜肌。
可以看到图示术野比较清晰，无明显出血。最后一层为腹横肌，劈开腹横肌即可显露腹膜。
初学者容易认为该入路很容易实现，实际并非如此。
大部分中老年女性病人肥胖，体重超标，脂肪肥厚，术中难以辨别结构。术中操作的要点为从腹膜后脂肪向后分离相对安全，远离前方的腹膜内血管和脏器，后方为腰大肌相对安全，因此尽量向后。前方的结构为腹腔内结构，劈开三层腹肌后，向后操作，向后牵拉腰大肌，顺腰大肌前缘操作。
进入后，到达椎间盘位置，定位针定位。进入的点偏中央偏后，不像OLIF那样偏前。这也是LaLIF术式的特点，可以像OLIF一样不损伤腰大肌，而且入路靠后。
接下来使用的一种拉钩为郑召民教授和威高合作设计的拉钩，这种拉钩比较有特点，是一种半自动的拉钩，既可以用一个环形装置固定在手术台上，也可以手动拉钩。即使没有助手的辅助，术者也可单独操作。
该拉钩还有另外的特点：腹侧的拉钩为弧形，可以有效牵开腹膜和脏器，并且视野宽广，术者的视线不会被拉钩遮挡，也不需要倾斜身体向对侧看。背侧的拉钩比较垂直，牵拉腰大肌稳固。暴露清楚之后操作相对方便。
纤维环处理时，需要处理对侧纤维环，纤维环的弹性较好，需防止cage打入后随着病人活动被弹出。
目前我们采取两种方式突破对侧纤维环，一种是用小号的试模突破，但不容易把握深度，容易打入对侧腰大肌。另一种是使用威高公司带限深的纤维环切割器械，相对比较安全有效。
另外，对于初学者要注意的是：节段血管的解剖。因为椎间隙水平操作非常安全，除了纤维环外表面无其他结构。但在椎体中央部分有节段血管走行，要小心血管损伤。损伤后并不可怕，但没有及时处理容易撕破邻近大血管，使手术陷入困境。因此，一开始就不损伤是最佳的办法。
椎间隙处理好之后准备试模，根据试模大小选用cage。注意试模大小、高低及偏前偏后的位置。注意cage要达到椎体骺环的部位，因为该部位是最坚固的部位，如果没有达到骺环容易下沉。
植骨材料可以采用自体髂骨，也可以选用各种骨诱导材料。目前来看，各种方法无明显差异。
cage装好后准备打入，在透视下确保打入深度和位置都比较满意。不要太靠后或靠前。该术式对于腰大肌的保护较好，术后屈髋肌力及行走恢复较好。
切口一般为5-6cm，过大的切口对显露无更大帮助，因此通常切口为5cm足够。
在掌握了基本知识后，还有很多进阶的知识需要学习。该手术为新兴术式，很多问题还需要探讨，如：
如何突破对侧纤维环？
如何避免损伤终板？
突出的椎间盘如何减压？
如何摆动手术床配合手术？
何时需要附加后路固定？
腰椎滑脱症可以做LaLIF吗？
退变性侧凸症效果如何？
……
期待大家加入讨论
欢迎在留言区留下宝贵的见解呦~
作者 | 王建儒-中山大学附属第一医院
编辑 | 邓介超-北京市房山区良乡医院
策划 | 唯医骨科-平台运营部进阶宝典！如何有效利用OLIF间接减压治疗腰椎管狭窄症
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