面对退变性脊柱后凸患者，如何更好的恢复矢状面平衡？
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退变性脊柱后凸（DK）是指既往没有脊柱后凸病史、成年后继发于椎间盘和关节突退变而出现的脊柱后凸。
其主要呈现出两种临床表现形式，其一是患者就诊时就已表现出躯干前屈状态，患者站立时必须通过下肢代偿；其二是患者早期可直立行走，但随着时间推移，也会发展成躯干前屈，甚至下肢屈曲代偿。
目前，在脊柱畸形的手术治疗中，脊柱平衡的重建越来越受到重视，而对于DK患者来说，手术重建矢状面平衡比冠状面意义更大。
本期内容，来自南京鼓楼医院的钱邦平教授与我们分享了如何通过术中截骨有效的恢复DK患者的矢状面平衡。
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# DK临床矢状面影像分型
韩国学者在2007年提出DK的影像学矢状面分型，首先将DK患者分为两大类，分别是胸腰段后凸角度<10°患者和胸腰段后凸角度>10°患者（IV型）；再将胸腰段后凸角度<10°患者分为I型（顶椎位于L4水平）、II型（顶椎位于L2或L3水平）、III型（顶椎在胸腰段水平）。
我国学者也将脊柱后凸患者分为三种类型：整体矢状面平衡、躯干前屈伴胸椎前凸的消失、整体矢状面负平衡伴胸椎后凸。
# DK术后并发症
若DK患者腰椎前凸手术过度矫正或腰骶骨盆固定不当，会造成术后融合节段近端交界性内固定失败（PJF）或远端交界性内固定失败（DJF），甚至会造成近端顶椎的骨折。
因此，术中如何选择恰当的截骨方式以正确的恢复脊柱矢状面形态显得尤为重要。
# DK截骨术式适应症及病例展示
对于成人退变性脊柱侧弯患者，SPO或PSO截骨应用较多，而VCR截骨应用相对较少。
SPO截骨仅切除棘突及部分关节突关节，Ponte截骨可以做到椎弓根-椎弓根间椎板和关节突完全切除。
两种截骨方式最主要的适应证为：非角状后凸畸形，后凸角度<60°，且既往无腰椎融合手术史。
病例1：
患者女性，67岁，DK，术前脊柱X片示腰椎后凸角17°，采用多节段SPO截骨+L5/S1 TLIF手术，术后腰椎前凸恢复。
病例2：
患者女性，62岁，DK，术前脊柱X片示胸腰段后凸角56°，采用多节段Ponte截骨，术后胸腰椎后凸得到明显矫正。
对于一些退变性脊柱侧后凸患者，多节段的PSO截骨同样有效。
病例1：
患者女性，74岁，退变性脊柱侧后凸畸形，采用L1-4多节段SPO截骨，同时重建冠状面和矢状面平衡。
病例2：
患者女性，63岁，退变性脊柱侧后凸畸形（胸腰椎侧凸25°，后凸45°），采用多节段SPO截骨+S2AI固定+L4/5和L5/S1
TLIF，术后冠状面和矢状面平衡恢复，术后随访未见矫形角度丢失。
与SPO截骨、Ponte截骨不同的是，PSO截骨已经不单纯是在后柱了，而是从后柱通过椎弓根延伸到椎体前方，矫形效果更强。
PSO的临床适应证包括：角状后凸畸形，冠状面失平衡或医源性后凸畸形患者。
病例1：
患者女性，56岁，因“腰背痛进行性加重10余年”入院，DK（胸腰椎后凸角度70°），采用PSO手术，术后患者矢状面平衡恢复效果好。
# PSO手术技巧
1. PSO出血量基本在可控范围内，虽然手术切口较大，但术中操作相对微创；
2. 建议使用超声骨刀切除椎板，掀开整块椎板，可为后期覆盖截骨面提供植骨来源，且超声骨刀的使用可明显提高手术效率；
3. 术中建议先处理肋骨及横突部分，暴露椎体侧壁，且能预防潜在出血；
4. 椎弓根的游离可分为四“刀”，分别是：先切椎弓根下缘，再切椎弓根内侧壁，再切椎弓根上壁，最后切椎弓根外侧壁。
# DK患者选择手术策略的影响因素
1. 脊柱柔韧性；
2. 与年龄相匹配的脊柱-骨盆矢状面参数；
3. 拍摄患者坐位X侧位片，可以根据胸椎后凸角度的变化判断胸椎是否具有代偿能力，以此来选择胸椎截骨或固定的方式；
4. 拍摄动态脊柱X侧位片，即拍摄脊柱全长片后，嘱患者外出行走10min，再拍摄脊柱全长片，观察矢状面形态前后是否发生变化，以评估患者是否有动态矢状面不稳。
总结
脊柱-骨盆矢状面平衡与DK的术后愈后密切相关，为获得良好的手术效果，重建矢状面平衡尤为重要。如何选择截骨术式，是矫正矢状面失平衡的关键；如何多因素的考虑手术策略，以达到更好的矢状面平衡恢复，仍有待日后进一步研究和探讨。
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作者 | 钱邦平-南京鼓楼医院
编辑 | 徐政-扬州大学附属医院
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